1、肾内科肾内科 PBL PBL病例回顾病例回顾王某某 男性 18岁 住院号650197主诉：眼睑水肿10余天，双下肢水肿伴腹胀6天。现病史：患者于入院10余天前无明显诱因出现晨起双侧眼睑水肿，水肿呈晨重暮轻，无眼睑局部红肿热痛、视物模糊、结膜充血，不伴肉眼血尿、脓尿、泡沫尿，不伴尿频、尿急、尿痛、双侧肾区胀痛，不伴纳差、乏力，患者未予以重视。6天前患者出现双下肢凹陷性水肿，水肿由踝关节逐渐蔓延至膝关节，伴腹胀，并自觉腹围增加（具体未测量），伴纳差、进食量减少至发病前1/2，不伴腹痛、恶心、反酸、嗳气、腹泻、粘液脓血便，不伴活动后心累、气促，不伴性格改变，不伴发热，不伴潮热、盗汗。1天前患者晨起无
2、明显诱因出现呕吐，为非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，不伴其他消化系统症状，遂就诊与重庆芳华医院，肾功提示：尿素氮10.02mmol/l，肌酐正常；血常规正常；尿常规提示蛋白3+。胸腹部彩超提示：腹腔及胸腔积液。现患者为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“蛋白尿待查”收入我科。患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，食欲减退，大便正常，小便如上所述，体重增加7.5kg。既往史：体健。个人史：出生于重庆、生长于重庆，吸烟史2年，5-6支/天，偶饮酒，量少。否认疫区久居史，否认疫水接触史。否认放射性食物药物接触史。入院查体：T36.2，P72次/分，R18次/分，BP138/82mmHg。神志清楚
3、，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑瘀点。全身浅表淋巴结无肿大。双侧眼睑水肿。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大，心率72次/分，节律齐，无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。肝颈静脉回流征阴性，双下肢重度凹陷性水肿。入院24小时内辅助检查：肝功：总蛋白44.4g/l，白蛋白17.3g/l，胆红素正常、转氨酶正常。血脂：甘油三酯2.59mmol/l，总胆固醇11.74mmol/l，高密度脂蛋白1.56mm
4、ol/l，低密度脂蛋白7.41mmol/l。尿常规：蛋白3+尿蛋白定量：4.52g/24小时。问题回顾问题回顾诊断诊断 诊断：肾病综合征诊断依据：大量蛋白尿：尿蛋白3+尿蛋白定量：4.52g/d 3.5g/d低白蛋白血症：血浆白蛋白17.3g/L 30g/L水肿：眼睑水肿10余天，双下肢重度凹陷型水肿伴腹胀6天。不伴活动后心累、气促，心界叩诊无扩大，心率72次/分，节律齐，无杂音。胸廓外形正常，无肋间隙增宽，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音清，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿罗音。颈软，无抵抗感，无颈静脉充盈，气管位置居中腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。肝颈静脉回流征阴
5、性。高脂血症：总胆固醇11.74mmol/L 2.86-5.98mmol/L 升高甘油三酯2.59mmol/L 0.22-1.21mmol/L 升高高密度脂蛋白1.56mmol/L 0.9-2.19mmol/L 正常低密度脂蛋白7.41mmol/L 3.12mmol/L 升高考虑病理类型：局灶节段性肾小球硬化？依据：年龄 18岁性别 男临床表现 肾病综合征高血压 138/82mmHg肾功能衰竭 尿素氮10.02mmol/L R：3.5-7.1mmol/L蛋白尿鉴别诊断及检查鉴别诊断及检查过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病继发性肾病综合症继
6、发性肾病综合症原发性肾病综合征原发性肾病综合征1.过敏性紫癜肾炎：过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，常有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周出现血尿或蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别；而本例患者并未出现皮肤典型皮疹、紫癜、关节痛、腹痛及黑便。需做的检查：普通的体格检查即可。2、系统性红斑狼疮性肾炎：、系统性红斑狼疮性肾炎：好发于青少年及中年女性，SLE表现为全身症状：1、各种热型的发热 2、皮肤黏膜表现（皮疹、蝴蝶斑、无明显瘙痒）3、关节痛 4、血液系统异常：红细胞、白细胞、血小板减少 5、眼部视盘水肿。6、肾脏表现与肾病综合征相似。易误诊狼疮性肾炎，需做的检查：血液免疫学检查
7、（ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体）。3.乙型肝炎病毒相关性肾炎：乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或者肾病综合征，常见病理类型为膜性肾病。需做的检查：1、血液免疫学检查（血清HBV抗原阳性）2、病理学检查（肾活检）：肾活检切片找到HBV抗原。4.糖尿病肾病：糖尿病肾病：好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合症。需做的检查：一般问诊：糖尿病病史及特征性眼底改变。5.肾淀粉样变性：肾淀粉样变性：好发于中老年，有全身症状的表现（心、肾、消化道、皮肤、神经）；需做的检查：病理学检查（肾脏
8、活检确诊）。6.骨髓瘤性肾病：骨髓瘤性肾病：好发于中老年男性，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现（骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变）。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。需做的检查：血液检查（骨髓象、血清单株球蛋白、本周蛋白）。原发性肾病综合征的相互鉴别：原发性肾病综合征的相互鉴别：1、局灶节段性肾小球硬化2、微小病变型肾病3、系膜增生性肾小球肾炎4、系膜毛细血管性肾小球肾炎诊疗方案诊疗方案 GS的治疗原则是:(1)积极对症治疗包括抗凝、抗血栓形成、降血压、降血脂、降蛋白尿、营养的维护与支持疗法;(2)
9、保护肾功能:防止或延缓肾功能损害.减慢病情进展;(3)防治并发症:包括感染、血栓栓塞性并发症、水电解质及酸碱代谢异常、药物治疗的不良反应等;(4)病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑联合糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。诊疗措施诊疗措施（一）一般治疗（二）对症治疗（三）主要治疗（抑制免疫与炎症反应）（四）防止并发症（一）一般治疗（一）一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。，可起床活动。营养支持：营养支持：给予正常量给予正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）的
10、优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白为主）饮食。为主）饮食。热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于3035kcal。（纠正低蛋白。（纠正低蛋白血症）血症）为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食。（纠正高脂血症）的饮食。（纠正高脂血症）低盐饮食低盐饮食（二）对症治疗（二）对症治疗 1.利尿消肿 2.减少尿蛋白 3降血脂利尿消肿利尿消肿原则是不宜过
11、快过猛，以免造成血容量不足、加重血液高凝倾向，诱发血栓、栓塞并发症。袢利尿剂 主要作用于髓攀升支，对钠、氯、钾的冲吸收具有强抑制作用。常用呋塞米（速尿）20120mg/d或布美他尼（丁尿胺）15mg/d渗透性利尿剂（辅助使用）通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）（分子量均为2.54.5万）静脉点滴。（噻嗪类利尿剂不适用于有肾损伤的水肿，保钾利尿剂具有醛固酮依赖性，在无醛固酮升高时作用不明显）减少尿蛋白减少尿蛋白持续性大量蛋白尿
12、本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。降血脂降血脂降脂药物不仅可以降低高脂血症所造成的动脉粥样硬化的危险性，而且还可减轻高脂血症所致的肾小球损害。可选用他汀类（辛伐他汀，洛伐他汀等）和贝特类（苯扎贝特）（三）主要治疗（抑制免疫与炎症反应）（三）主要治疗（抑制免疫与炎症反应）1.糖皮质激素治疗
13、2.细胞毒性药物 3.免疫抑制剂 4中医药治疗 5其他治疗1.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素（下面简称激素）用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对疾病的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，微小病变的疗效最为迅速和肯定。使用原则和方案一般是：起始足量：常用药物为泼尼松，口服8周，必要时可延长至12周；缓慢减药；足量治疗后每23周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；长期维持
14、：最后以最小有效剂量再维持数月至半年。激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙口服或静脉滴注。2.细胞毒性药物细胞毒性药物激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，可以细胞毒药物协助治疗。由于此类药物多有性腺毒性、肝脏损伤及大剂量可诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。目前此类药物中，环磷酰胺（CTX）和苯丁酸氮介（CB1348）临床应用较多。3.免疫抑制剂免疫抑制剂目前临床上常用的免疫抑制剂有环孢霉素A、他克莫司（FK506）、麦考酚吗乙酯和来氟米特等。部分患者因对糖皮质激素相对禁忌或不
15、能耐受（如未控制糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），及部分患者不愿接受糖皮质激素治疗方案或存在禁忌证的患者，可单独应用免疫抑制剂治疗（包括作为初始方案）某些病理类型的肾病综合征，如局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、微小病变型肾病等。4中医药治疗中医药治疗单纯中医药治疗疗效出现缓慢，一般主张与激素及细胞毒药物联合应用。1）辩证治疗 脾肾两虚，可给予健脾补肾利水的方剂。2）拮抗激素及细胞毒药物副作用 3）雷公藤总苷5其他治疗其他治疗除了激素核细胞毒药物外，治疗还包括：寻找并清除潜在的感染病灶，积极有效的控制高血压（首选血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素ATI受体阻滞剂）、抗凝治疗、调血脂治疗、抗氧化应激治疗等。（四）防止并发症（四）防止并发症1.感染 一般激素治疗时无需使用抗生素预防感染，以免发生二重感染。2.血栓及栓塞并发症 可由低蛋白血症引起。可选用肝素或低分子量肝素皮下注射，口服华法林，另可辅以抗血小板药。3.急性上肾损伤 袢利尿剂；血液透析 用于利尿剂无效并有透析指征者；碱化尿液 口服碳酸氢钠4.蛋白质及脂肪代谢紊乱 主要是调整饮食结构如前所述。降尿蛋白药物可用ACEI或ARB，降脂可用他汀类、贝特类等。
