1、第八章 泌尿生殖系统和腹膜后间隙第五节 腹膜后间隙第二节了解、熟悉和掌握的知识点一、掌握腹膜后间隙解剖及正常影像学表现二、熟悉腹膜后异常影像学表现三、掌握腹膜后纤维化和原发腹膜后肿瘤病变四、了解腹膜后淋巴瘤病变五、熟悉腹膜后转移瘤病变第二节 腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜后间隙位于后腹部，又称后腹膜腔是壁层腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总腹膜与腹横筋膜之间的间隙及其内解剖结构的总称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰称，上达隔下，下止盆隔。位于其内的器官有胰腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。腺、部分十二指肠、肾上腺、肾脏、输尿管等。此间隙内还有腹主动脉、下腔
2、静脉及分属支、神此间隙内还有腹主动脉、下腔静脉及分属支、神经干经干(交感神经、脊神经交感神经、脊神经)、淋巴结、淋巴管及大、淋巴结、淋巴管及大量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留量疏松结缔组织、脂肪、肌肉、筋膜、胚胎残留组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可组织、原始泌尿生殖嵴残留部分，以上组织均可成为肿瘤起源。成为肿瘤起源。腹膜后间隙范围腹膜后间隙范围第二节腹膜后间隙腹膜后间隙腹膜后间隙分为腹膜后间隙分为三个三个解剖区：解剖区：肾筋膜前后两层，即肾前筋膜和肾后筋膜肾筋膜前后两层，即肾前筋膜和肾后筋膜以及二者在升、降结肠后融合形成的侧锥筋以及二者在升、降结肠后融合形成的侧锥筋膜，将腹
3、膜后间隙分为三个间隙及膜，将腹膜后间隙分为三个间隙及前肾旁间前肾旁间隙隙、肾周间隙肾周间隙及及后肾旁间隙后肾旁间隙。急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂。急性重症胰腺炎渗液是腹膜后间隙的指示剂。第二节急性胰腺炎，急性胰腺炎，肾周筋膜增厚肾周筋膜增厚第二节(1)肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹肾旁前间隙：位于肾前筋膜与后壁腹膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙膜之间，外侧止于侧锥筋膜、两侧的间隙潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、潜在相通，其内含胰腺、十二指肠的降部、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、水平部及升部，升、降结肠以及供应肝、脾、胰腺和十二指肠的血管。脾、胰腺和十二指肠的血管。肾
4、旁前间隙内的任何结构的病变都可肾旁前间隙内的任何结构的病变都可能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常能引起肾前筋膜和侧锥筋膜的增厚，最常见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或见的病因来源于胰腺、结肠、十二指肠或阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原阑尾。而肾脏很少是肾旁前间隙病变的原因。因。肾旁前间隙肾旁前间隙第二节(2)肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内肾周间隙：位于肾前筋膜与肾后筋膜之间，内含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊。含肾上腺、肾脏、肾脏血管及周围的脂肪囊。肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜肾筋膜上方与膈筋膜相融合，外侧与侧锥筋膜相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周
5、相融，下方肾筋膜前后两层与髂筋膜及输尿管周围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下围的结缔组织疏松融合或相连，因此，此间隙下部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部部与髂窝相通，内侧肾前筋膜融会于肠系膜根部围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰围绕大血管的致密结缔组织中，肾后筋膜则与腰大肌和腰方肌筋膜融合。大肌和腰方肌筋膜融合。肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵肾周间隙内器官的病变导致肾筋膜增厚，并侵犯肾周脂肪囊。犯肾周脂肪囊。肾周间隙肾周间隙第二节(3)肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之肾旁后间隙：位于肾后筋膜与腹横筋膜之间，内仅含脂肪组织，内侧止于肾后筋膜与腰间，内仅含脂肪
6、组织，内侧止于肾后筋膜与腰大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹大肌、腰方肌筋膜融合处，外侧与腹侧壁的腹膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。膜外脂肪层相连，下方在髂嵴水平是开放的。上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂上方、肾旁后脂肪层向上伸延至隔下腹膜外脂肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病肪层。此间隙因为不含重叠的器官，因此，病变很少来源于此处。变很少来源于此处。肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙肾旁后间隙的病变常常与其他腹膜后间隙的病变有关。的病变有关。肾旁后间隙肾旁后间隙第二节(4)腹膜后间隙之间的交通：腹膜后间隙之间的交通：尽管腹膜后三个间隙解剖上是完整的，尽管腹膜后三
7、个间隙解剖上是完整的，但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的但它们之间存在潜在的交通，一个间隙的病变可波及另外的间隙：病变可波及另外的间隙：1）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下）同侧的三个腹膜后间隙在髂嵴平面下潜在相通。潜在相通。2）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。）两侧的肾旁前间隙在中线潜在相通。3）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存）两侧的肾周间隙在中线是否相通，存在争议，多数人认为潜在相通。在争议，多数人认为潜在相通。腹膜后间隙腹膜后间隙第二节 4）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通）两侧的肾旁后间隙中线不相通，但通过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在过腹前壁的腹膜外脂肪层使两侧在前方潜在相
8、通。相通。5）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜）另外，盆腔的病变可直接蔓延至腹膜后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易后三个间隙，直肠、乙状结肠的病变也容易波及腹腹膜后间隙。波及腹腹膜后间隙。6）任何一个间隙的病变，可因为浓液、）任何一个间隙的病变，可因为浓液、胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜胰腺消化酶的作用或肿瘤的侵蚀、破坏筋膜的屏障作用而直接侵犯其他间隙。的屏障作用而直接侵犯其他间隙。腹膜后间隙腹膜后间隙第二节后腹膜解剖线图第二节后腹膜解剖彩图第二节正常影像学表现正常X线表现正常CT表现 CT平扫时，用较宽的窗技术，在腹膜后脂肪的承托下，可显示线样的肾前、后筋膜以及两者向外融合的侧锥
9、筋膜。正常MRI表现 CT是腹膜后间隙首选和主要的检查方法第二节正常影像表现平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，平扫及增强扫描显示双侧肾脏后方线状肾后筋膜影，划分肾旁后间隙与肾周间隙划分肾旁后间隙与肾周间隙第二节正常影像表现腹膜后脂肪在腹膜后脂肪在T1WIT2WI上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，上均为高信号，膈脚和腰大肌为低信号，腹部大血管因流空效应呈低信号腹部大血管因流空效应呈低信号第二节正常影像表现第二节异常影像表现腹膜后间隙肿块的特点腹膜后间隙肿块的特点（与腹腔肿瘤鉴别的要（与腹腔肿瘤鉴别的要点）：点）：（1 1）肿块使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位）肿块使腹膜后脏器移位，
10、尤其是向前移位（2 2）肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消）肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消失，但肿块最大径线仍在脏器之外失，但肿块最大径线仍在脏器之外（3 3）主动脉或下腔静脉受累或包埋）主动脉或下腔静脉受累或包埋第二节异常影像表现（4 4）肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其）肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其间的脂肪间隙仍存在；间的脂肪间隙仍存在；（5 5）巨大肿块，其前缘因壁层腹膜（或同时有肾）巨大肿块，其前缘因壁层腹膜（或同时有肾前筋膜）的被覆作用而多显光整，即使接近或前筋膜）的被覆作用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可见窄条状或新月形低抵达前腹壁，二者间仍可见
11、窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。第二节特发性腹膜后纤维化为病因不清楚的腹膜后瘤样纤维组织增生，可能与自身免疫有关，比较少见。现认为，组织学上讲本病与其他累及腹膜后的病变如动脉瘤周围纤维化，炎性腹主动脉瘤与炎性主动脉炎等属于同一种疾病，视纤维化累及的部位不同而有不同表现。腹膜后纤维化第二节病理：腹膜后出现灰白色纤维性包块，境界清楚，但无包膜，多在腹主动脉下段及髂动脉周围，增生的纤维组织可包裹总胆管，肝血管并累及胰、脾、十二指肠腹膜后部、乙状结肠及其系膜。临床表现：发病多在 40-60 岁之间，男性多见，临床表现趋于隐匿，可有非特异性背痛、腹痛、身体不适
12、与体重下降，实验室可有血沉增快，累及输尿管时可有尿路梗阻症状。腹膜后纤维化第二节CT 表现1.分布部位以腹主动脉为中心，肿块与主动脉紧密相连，病变局限在中线及脊柱旁区，多位于肾水平下方并扩展到髂总动脉水平。病变呈片状、板状或边界清楚的软组织密度影。肿块较少向主动脉后方延伸，主动脉与脊柱保持正常，不前移。2.增强后，病变强化程度与其活动性有关。活动期病变有丰富的血管网而明显强化，静止期则强化不明显。延迟扫描时可见纤维化持续增强比主动脉长，密度高。腹主动脉和下腔静脉能清楚显示，可有受压表现，但常无向前移位。腹膜后纤维化第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后纤维化第二节腹膜后肿瘤包括原发性腹膜后肿瘤和转移瘤
13、。原发性腹膜后肿瘤指来自腹膜后间隙内的脂肪、肌肉、纤维、淋巴和神经组织的肿瘤。不包括腹膜后器官的肿瘤。转移瘤：全身不同器官和组织的恶性肿瘤在腹膜后的转移瘤。第二节原发腹膜后肿瘤原发：少见，种类多、原发：少见，种类多、85%85%为恶性为恶性，且以间叶组，且以间叶组织来源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维织来源的肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维组织细胞肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维组织细胞肉瘤、血管肉瘤等）及恶性畸胎瘤等最常见。肉瘤等）及恶性畸胎瘤等最常见。良性瘤良性瘤主要主要为：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、异位嗜为：脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、异位嗜铬细胞瘤、神经纤
14、维瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤铬细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤等。等。临床表现：缺乏特异性，当肿瘤增大到一定程临床表现：缺乏特异性，当肿瘤增大到一定程度会出现压迫症状。度会出现压迫症状。第二节原发腹膜后恶性肿瘤某些肿瘤具有一定特征，例如：某些肿瘤具有一定特征，例如：脂肪肉瘤脂肪肉瘤分为实体分为实体型、假囊肿型和混合型，常呈侵袭性生长，其中混合型、假囊肿型和混合型，常呈侵袭性生长，其中混合型者表现为不均一密度并含有脂肪性低密度灶；型者表现为不均一密度并含有脂肪性低密度灶；平滑平滑肌肉瘤肌肉瘤易发生坏死、囊变，其内有广泛而不规则的水易发生坏死、囊变，其内有广泛而不规则的水样低密度灶，甚至呈囊性表现（
15、较缺乏血供）；样低密度灶，甚至呈囊性表现（较缺乏血供）；神经神经母细胞瘤母细胞瘤内常有斑点状钙化，并易发生在婴幼儿和儿内常有斑点状钙化，并易发生在婴幼儿和儿童。其余恶性肿瘤缺乏明显特征。童。其余恶性肿瘤缺乏明显特征。第二节原发腹膜后恶性肿瘤血供高：副神经节瘤、血管外皮细胞瘤高：副神经节瘤、血管外皮细胞瘤中：黏液型恶性纤维组织细胞瘤、平中：黏液型恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤等肉瘤滑肌肉瘤等肉瘤低：低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多低：低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤、多数良性肿瘤数良性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤脂肪肉瘤混合型第二节原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜后脂肪肉瘤（实质型）原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜
16、后脂肪肉瘤原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜后脂肪肉瘤（假囊肿型）原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤第二节平滑肌肉瘤（坏死）原发腹膜后恶性肿瘤第二节腹膜后恶性纤维组织细胞瘤原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤神经母细胞瘤第二节恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤第二节后腹膜恶性神经鞘膜瘤后腹膜恶性神经鞘膜瘤第二节神经鞘瘤神经鞘瘤(雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤)第二节神经鞘瘤神经鞘瘤(雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤)第二节神经鞘瘤神经鞘瘤(雪旺氏细胞瘤雪旺氏细胞瘤)第二节腹膜后脂肪母细胞瘤腹膜后脂肪母细胞瘤M，1岁第二节神经源性肿瘤原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤腹膜后良性肿瘤常呈圆形或
17、椭圆形肿块，边界清楚，腹膜后良性肿瘤常呈圆形或椭圆形肿块，边界清楚，和邻近结构多有明确分界。和邻近结构多有明确分界。个性：个性：脂肪瘤脂肪瘤呈均一脂肪性低密度，呈均一脂肪性低密度，畸胎瘤畸胎瘤含有三个含有三个胚层组织结构而呈多种成分的囊实性肿块，其中包括胚层组织结构而呈多种成分的囊实性肿块，其中包括低密度脂肪组织、水样低密度区、软组织密度区及高低密度脂肪组织、水样低密度区、软组织密度区及高密度钙化灶；密度钙化灶；神经源性良性肿瘤神经源性良性肿瘤包括神经纤维瘤、神包括神经纤维瘤、神经鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬经鞘瘤和神经节、副神经节瘤（腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤），通常位于脊柱两
18、旁，多表现为边界清楚的细胞瘤），通常位于脊柱两旁，多表现为边界清楚的软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度，增强软组织肿块，其密度可从水样密度到肌肉密度，增强检查肿瘤实体部位发生强化。检查肿瘤实体部位发生强化。第二节原发腹膜后良性肿瘤另有一些肿瘤虽表现不具特征性，但根据病另有一些肿瘤虽表现不具特征性，但根据病变位置、临床表现，也可做出提示性诊断，变位置、临床表现，也可做出提示性诊断，例如位于脊柱两旁的肿瘤常为神经源性肿例如位于脊柱两旁的肿瘤常为神经源性肿瘤，若病人有嗜铬细胞瘤的临床表现，则可瘤，若病人有嗜铬细胞瘤的临床表现，则可诊断为异位嗜铬细胞瘤。诊断为异位嗜铬细胞瘤。其余缺乏特征的肿瘤，
19、影像学定性困难，需其余缺乏特征的肿瘤，影像学定性困难，需穿刺活检或手术才能确诊。穿刺活检或手术才能确诊。第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤脂肪瘤脂肪瘤畸胎瘤畸胎瘤第二节异位嗜铬细胞瘤原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节原发腹膜后恶性肿瘤第二节原发腹膜后良性肿瘤第二节腹膜后淋巴瘤淋巴瘤原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴淋巴瘤原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，有淋巴细胞和淋巴结外的网状组织的大量增生。腹膜后淋巴细胞和淋巴结外的网状组织的大量增生。腹膜后淋巴瘤多为全身淋巴瘤的一部分，但也可单独发生或为首瘤多为全身淋巴瘤的
20、一部分，但也可单独发生或为首先受累部位。先受累部位。临床上多见于中年男性，以无痛性、进行性淋巴结肿临床上多见于中年男性，以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，本病分为大最为典型，本病分为HodgkinHodgkin病与非病与非HodgkinHodgkin淋巴瘤淋巴瘤两类。前者以肿瘤组织找到两类。前者以肿瘤组织找到Reed-SternbergReed-Sternberg细胞为特细胞为特征。征。第二节腹膜后淋巴瘤平扫时可见后腹膜软组织密度影，盆腔内髂血管淋巴结也平扫时可见后腹膜软组织密度影，盆腔内髂血管淋巴结也可肿大，其内密度较均匀。可肿大，其内密度较均匀。增强后肿大淋巴结略有强化，但明显不及血管及
21、其分支，增强后肿大淋巴结略有强化，但明显不及血管及其分支，较易区别。较易区别。早期淋巴结呈局部肿大，单发或多发，呈融合表现，进一早期淋巴结呈局部肿大，单发或多发，呈融合表现，进一步发展可融合成团状，可以部分或全部累及后腹膜，可致步发展可融合成团状，可以部分或全部累及后腹膜，可致血管压迫或移位。血管压迫或移位。以腹主动脉与下腔静脉后方淋巴结肿大为主的病例，可见以腹主动脉与下腔静脉后方淋巴结肿大为主的病例，可见腹主动脉与下腔静脉腹主动脉与下腔静脉“漂浮漂浮”征。征。此外，盆腔与后腹膜淋巴结有淋巴管相连，病人也多是中此外，盆腔与后腹膜淋巴结有淋巴管相连，病人也多是中晚期，故晚期，故CTCT显示淋巴结
22、范围较广泛。显示淋巴结范围较广泛。第二节腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤第二节腹膜后淋巴瘤腹膜后淋巴瘤第二节腹膜后淋巴瘤第二节腹膜后淋巴瘤平扫平扫CT，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，脊柱前方可见多个肿大淋巴结并相互融合成分叶状团块，其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的其内密度不均，腹主动脉显示不清，呈所谓的“主动脉淹没征主动脉淹没征”第二节腹膜后淋巴瘤脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，脊柱前方多个肿大淋巴结相互融合，主动脉淹没征主动脉淹没征第二节身体各部位的恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，但以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统的恶性肿瘤最为多见。影像学检查，一般认为直径超过1.5cm者有临床意义。不能区分肿大淋巴结的良、恶性，甚至不能与腹膜后淋巴瘤相鉴别。腹膜后转移瘤第二节腹膜后转移瘤胰腺癌，增强CT，腹主动脉旁前方及两侧可见多个边缘模糊的类圆形结节，相互融合，呈环状强化第二节腹膜后转移瘤结肠癌，平扫及增强CT，腹主动脉旁及腔静脉旁多个边缘清楚的类圆形结节，相互融合，呈均匀强化第二节第二节
