1、拇外翻的手术选择拇外翻的手术选择 拇外翻是指第一跖骨内翻、拇指斜向外侧。拇外翻的病理变化 第一趾外翻、少数伴旋转 第一跖骨内翻、部分伴旋前 第一跖骨头内侧骨赘、部分行成滑囊炎、骨性关节炎 腓侧籽骨外移 外侧关节囊挛缩 内侧关节囊松弛 其它变化：第二趾、跖侧变化等拇外翻的病理变化拇外翻的病理变化拇外翻治疗的目的 解除疼痛 矫正畸形 拇外翻手术的依据 病理变化 一、术前了解病理变化（有关角度测量）拇外翻角 （Hallux Valgus Angle HVA；也有称HAA Hallux abductus angle）第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角，正常 15 V型：混合型 VI型：趾跖骨关
2、节炎型外翻的分型（四）是否再增加一类型 在上述第（三）种分型的基础上再增加MCA角增大之类型拇外翻的分型（按病理分类三、拇外翻的术式选择三、拇外翻的术式选择 拇外翻虽有保守治疗之方法，但仍以手术治疗为主。手术方法据称有近百种以上，可分为软组织手术与骨性手术。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。拇外翻的术式选择原则拇外翻的术式选择原则 有临床症状 术前明确拇外翻的主要病理变化 手术解除主要的病理变化 病人因素1、HVA角增大者（为常见拇外翻）Silver McBrideAkin 分为两大类分为两大类软组织手术（软组织手术（M
3、cBride Silver）：）：40截骨手术软组织（截骨手术软组织（Akin）：40软组织手术软组织手术 Silver手术（1928年）：切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊，切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱及外侧关节囊。是当前使用最多的矫正拇外翻的软组织手术。HVA角增大者HVA角增大者 Mc Bride手术（1928年）：在Silver手术的基础上切开外侧关节囊，取出腓侧籽骨还把拇收肌腱移到第一跖骨头外侧关节囊。这样可以防止术后第一跖骨内翻而预防拇外翻复发HVA角增大者内侧骨赘切除注意事项内侧骨赘切除注意事项 骨性手术骨性手术 Akin手术软组织手术，Akin是纠正HVA增大唯一的骨性手术，为常用的
4、近节拇趾截骨术。，矫正HVA、DASA增大2、IMA增大者(为常见拇外翻）Austin（Chevron）Mitchell Scarf Lapidus Ludloff 跖骨基底斜形截骨术 需行跖骨截骨软组织松解需行跖骨截骨软组织松解跖骨截骨分三个部位跖骨截骨分三个部位1 1、跖骨远端截骨：、跖骨远端截骨：轻度、中轻度、中度度2 2、跖骨干部截骨：、跖骨干部截骨：中度、重中度、重度度3 3、跖骨基底部截骨：、跖骨基底部截骨：重度重度 跖骨远端截骨纠正跖骨远端截骨纠正IMAChevron(Austin)Mitchell Scarf Austin(1981)手术（Chevron截骨）：切赘；在跖骨头颈
5、交界处作侧方的V形外移截骨，纠正IMA及PASA角。短缩仅1mm，需内固定。内侧观 背内侧观IMAIMA增大者增大者 Austin手术报道后许多作者习惯称为Chevron手术，并作了一些改良。IMAIMA增大者增大者Chevron（V形）截骨 ChevronGerbert ChevronYoungswick Scarf截骨(1967)术式：IMAIMA增大者增大者 跖骨干部截骨纠正跖骨干部截骨纠正IMA Ludloff 跖骨干Scarf手术 Ludloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜形截骨矫正拇外翻，但骨愈合较基底和头颈部慢。IMAIMA增大者增大者IMAIMA增大者增大者 跖骨干Scar
6、f“Z”形截骨术跖骨基底部截骨纠正跖骨基底部截骨纠正IMA 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底斜形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（翻）。1903年Balacescu也实行了这种手术，此后基底截骨术虽有了一些改进，但80年来几乎没有明显变化。甚至直至今天，标准的基底截骨术都是从他们延续而来。IMAIMA增大者增大者 于第一跖骨基地背侧平行跖楔关节面截骨，保留内侧皮质，以近端截骨面内侧顶点做基底在外侧楔形截骨Loison-Balacescu术 式IMAIMA增大者增大者 近端切骨面（实线）与第一跖骨长轴成40角，远端切骨面（虚线）是根据术前X线片测得IMA角应减少的值Juvara术 式I
7、MAIMA增大者增大者3、PASA角增大者 Reverdin 改良Reverdin 改良Austin Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于PASA增大者，不需固定。PASA角增大者 改良Reverdin手术,也叫Reverdin-Greed 手术，在跖骨头部“L”截骨，然后再近端骨块上做一基地在内侧楔形骨块，该手术避免损伤籽骨及跖骨头-籽骨关节术后引起该关节病变及疼痛。PASA角增大者改良AustinIMAIMA增大者增大者4、MCA角增大者 Lapidus1、单纯MCA增大引起拇外翻。2、结合Silver手术，适用于内侧跖楔关节不稳定并伴有疼痛的MCA增大为主拇外翻。3
8、、创伤大，并发症多，容易影响患者功能。5、IPA角增大者 第一趾近节趾骨远端楔形截骨术（Akin手术是纠正此畸形的唯一术式）6、跖趾关节骨性关节炎、跖趾关节骨性关节炎型型Keller人工关节置换骨性融合 Keller手术（1904）：主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者。切除近节趾骨基底1/3长度，常能解除疼痛与纠正畸形，但术后常影响第一跖骨负重功能。骨性关节炎型骨性关节炎型 Keller手术骨性关节炎型骨性关节炎型 人工关节置换：1972年Swanson介绍此法。骨性关节炎型骨性关节炎型 对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术骨性关节炎型骨性关节炎型7、复合型拇外翻手术治疗 两个或
9、两个以上角度超过正常范围，需要同时针对这些不同的病理变化采用多个手术进行治疗。临床上较为多见是同时有HVA与IMA病理性增大。复合型拇外翻手术治疗原则 1、抓住重点病理变化，务必完全矫正。在拇外翻中，HVA、IMA、PASA三个病例变化是矫形的重点，其中IMA又是重中之中。2、尽量争取使用在同一部位截骨矫正多种畸形的术式进行矫形。如：改良Austin可矫正跖骨内收、头上抬及PASA角增大（33），而Mitchell手术除矫正上述三个病理变化外还能矫正拇指的旋转(34)。复合型拇外翻手术治疗原则 3、矫形与功能兼顾。拇外翻的治疗不但要纠正畸形，更重要是为了恢复足的功能。有些手术，如Lapdus,
10、创伤大、并发症多、容易影响足的功能，应严格掌握适应症。4。因人而异的原则。手术设计要考虑到患者年龄、性别、工作需要、术后要求及身体状况。举例复合手术举例有一HVA40、PASA15、IMA16的拇外翻患者。复合手术举例（1）如为女性、身体强壮、工作需要、本人要求矫正足趾畸形。可选择跖骨基底Juvara纠正增大的IMA+跖骨远端Reverdin矫正PASA增大+(Sliverh+Akin)矫正增大的HVA。举例复合手术举例（2）如为老年患者、只要求解除疼痛，对足外形不在意，行Keller+Silver即可。举例 复合手术举例（3）如为老年患者、要求解除疼痛，足的宽度变小以便穿鞋，对足外形不在意，行Keller+Silver+Juvara即可。举例由此可见 拇外翻的手术治疗是一门艺术，需要我们根据病人不同的病理变化，因人而异，研究设计出创伤少、恢复快、又能获得理想效果的巧妙的手术方法。
