1、患者，男，64岁，因反复胸膜炎性胸痛和胸腔积液而收入院。患者既往有高血压、高血脂、糖尿病、甲状腺功能减退症、冠心病、胃食管反流病、食管痉挛及双相障碍等病史，以前曾酗酒。9年来，患者由于非典型胸痛而多次急诊或住院治疗，无心肌梗死证据。7年前心导管检查发现左前降支冠脉狭窄，并予以球囊血管成形术治疗。本次入院前3周半左右，患者曾突发左侧胸痛，疼痛及劳累无关，吸气时加重，伴呼吸困难，因此就诊于医院急诊科。疼痛评级为4级（0-10级，10级为最剧烈疼痛），自述本次疼痛与以往不同，无发热、寒战。急诊体检发现左肺呼吸音减弱，右小腿肿胀呈凹陷性水肿，为慢性疾病症状。白细胞计数和D-二聚体、肌钙蛋白I（TnI）
2、均正常。图1.急诊胸片（A）显示左侧胸腔积液和左下叶阴影，掩盖了左半膈肌（箭头所指）；胸部CT纵膈窗（B）显示左侧局限性胸腔积液，伴有胸膜增厚（箭头所指）；胸部CT肺窗（C）显示左下叶实变不均匀（箭头所指）。1年前的腹部CT（D）显示静脉注射造影剂以后没有发现左侧胸腔积液。上述病变可能意味着存在肺炎（尤其是吸入性肺炎）和脓胸。病灶散布细小模糊结节影，直径最大为4mm。未发现肺栓塞。患者1年前的腹部CT未发现左胸腔积液或胸膜增厚（图1D）。患者当即被收入院，给予甲硝唑和左氧氟沙星治疗。患者有间歇性咳嗽及缺氧症状。胸透显示口咽部吞咽正常，有中度食管反流，可能及餐后误吸有关，CT所示的包裹性积液应该
3、不是吸入所致。患者接种过肺炎疫苗及流感疫苗，痰培养有极少数酵母菌落，呼吸道菌群正常。经治疗后患者胸痛症状有所缓解，7天后出院，出院带药包括6周克林霉素和左氧氟沙星，由上门服务护士给药，根据随访影像学检查结果来决定是否需要延长疗程。出院后第17天，患者左胸疼痛复发，救护车接诊至医院急诊部。患者自述吸气时胸痛加剧，并认为此次疼痛为10级。有间歇性咳嗽，肠鸣音正常，近期无发热、寒战、呼吸困难、恶心、呕吐、排尿困难或血尿等。入院胸片（图2A）显示右下肺有一带状模糊影，该征象及亚段肺不张相符。与之前胸片相比，左基底部模糊影和左胸腔积液无改变。有迹象提示肺间质水肿，包括肺血管影模糊、支气管袖套征、肺门饱满
4、。非侵入性多普勒超声检查没有发现下肢深静脉血栓。根据肺栓塞判断标准行胸部CT检查，未发现肺栓塞，显示有持续存在的左肺包裹性积液（图2B），而左下叶不均匀实变影加重（图2B和2C）。右肺有新发少量胸腔积液。之前胸片提到的肺小结节影稳定。冠脉左主干和左前降支有动脉粥样硬化性钙化。患者有40年的吸烟史，突发左侧胸膜炎性胸痛。体检无发热，生命体征和白细胞计数均正常。痰标本分离出肠球菌和少数假丝酵母菌落。有医生考虑患者为顽固性肺部感染，给予克林霉素和左氧氟沙星治疗，疗效显著。但首次住院约3.5周后胸痛复发，再度入院。患者自述胸痛剧烈，吸气加剧，呈持续性，给予麻醉性药物缓解疼痛。仍无发热，白细胞计数正常。
5、本例持续性左胸膜肺疾病的鉴别诊断包括感染、吸入胃/口咽部内容物、血栓栓塞性疾病、胶原血管病和恶性肿瘤等。在无感染证据的前提下出现持续性胸腔积液，还有患者本次入院时口述的持续性和加重的胸痛，可能及浸润性或恶性疾病有关。VATS(电视辅助胸腔镜手术)下活检对该例患者做出诊断。术者发现患者壁层胸膜有众多白色结节斑，获取两处结节组织进行活检。大结节最大直径为8mm。活检标本行组织病理学检查，显示为恶性上皮样肿瘤，伴有各种各样的组织学特征，诊断为弥漫性恶性间皮瘤。干性胸膜炎干性胸膜炎（dry pleurisy）干性胸膜炎是结核性胸膜炎早期表现，此时胸膜充血、水肿、表面有少量纤维蛋白性渗出物。在临床上起病急、发热，并有轻度胸痛，咳嗽或呼吸时疼痛加剧。影像学表现在胸片上可表现肋膈角模糊，横膈升高，膈肌运动受限。也可临床症状明显而无胸部异常表现。如果病变不在发展，可仅遗留轻度胸膜增厚或粘连。病理
