1、概述 类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病。多见于中年女性，我国的患病率约为0.32%0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。临床表现-症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，
2、常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。实验室检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多。血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因
3、子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%40%左右。X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。有*号者为病期分类的必备条件 1987分类标准 晨僵每天持续至少1小时，病程至少6周；三个或三个以上的关节肿；病程至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；皮下结节；手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；类风湿因子阳性（所用方法在正常人
4、群中不超过5%阳性）具备上述具备上述7项中的项中的4项项者，可诊断为者，可诊断为RA。受累关节数受累关节数(0-5)1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)10 至少一个为小关节常用剂量12mg/（kg d），一般100mgd，维持量为50mgd。药物治疗-改善病情的抗风
5、湿药（DMARDs）1）甲氨蝶吟（）甲氨蝶吟（methotrexate，MTX）：口服、肌注或静注均有效。口服）：口服、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。常用剂量为给药。常用剂量为7.525mgw，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见，个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血害和肺间质
6、变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。常规和肝功能。2）柳氮磺吡啶（）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：一般服用）：一般服用48周后起效。从小剂周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250500mg开始，之后开始，之后每周增加每周增加500mg，直至每日，直至每日2.0克，如疗效不明显可增至每日克，如疗效不明显可增至每日3.0克，如克，如4个个月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消月内无明显疗效，应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、
7、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。能。3）来氟米特（）来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为）：剂量为1020mgd治疗。主要不治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于等，服药初期应定期查肝功
8、能和白细胞。因有致畸作用，故孕妇禁服。由于来氟米特和来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。用。服药期间应定期查血常规和肝功能。药物治疗-改善病情的抗风湿药（DMARDs）6）金诺芬（）金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至周后增至6mgd维持治疗。常见的不良反应维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、肾损伤、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小
9、板减少或全血细胞减白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、避免不良反应，应定期查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。哺乳期妇女不宜使用。7）硫唑嘌岭（）硫唑嘌岭（azathioprine，AZA）：口服后）：口服后50%吸收。吸收。常用剂量常用剂量12mg/（kg d），一般），一般100mgd，维持量为，维持量为50mgd。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括血小板减少、贫血），胃肠反应有
10、恶心、呕吐，可有肝损小板减少、贫血），胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。药物治疗-改善病情的抗风湿药（DMARDs）8）环孢素（）环孢素（cyclosporin，Cs）：与其他免疫）：与其他免疫抑制剂相比，抑制剂相比，Cs的主要优点为无骨髓抑制作用，的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量用于重症类风湿关节炎。常用剂量35mg/（kg d），维持量是），维持量是23mg/（kg d）。）。Cs的
11、主要不的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。血压等。9）环磷酰胺（）环磷酰胺（cyclophosphamidde，CYC）：）：较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。解病情的特殊情况下，可酌情试用。治疗方案及
12、原则 药物治疗 外科治疗 心理康复治疗等。常用剂量35mg/（kg d），维持量是23mg/（kg d）。还可出现外周神经炎和脑病。目前常用的联合方案有：MTX+柳氮磺吡啶；10 至少一个为小关节血沉（魏氏法）女性小于30mmh，男性小于20mmh。腕、掌指、近指关节肿至少6周；尽管NSAIDs和糖皮质激素可以减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。4-10 小关节主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。RF或抗CCP至少一项低滴度阳性从疗效和费用
13、等考虑，一般首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。1）甲氨蝶吟（methotrexate，MTX）：口服、肌注或静注均有效。525mgw，个别重症患者可以酌情加大剂量。6）金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mgd维持治疗。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine，SSZ）：一般服用48周后起效。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。也可引起流产、畸胎和影响生育力。药物治疗-改善病情的抗风湿药（DMARDs）小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并在DMARDs
14、起效前发挥“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。对所有患者都应监测病情的活动性。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。也可引起流产、畸胎和影响生育力。有*号者为病期分类的必备条件为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。525mgw和柳氮磺吡啶1.对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗
15、。关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用治疗机理不同的DMARDs联合治疗。0克，如疗效不明显可增至每日3.并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250500mg开始，之后每周增加500mg，直至每日2.应强调，
16、NSAIDs虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与DMARDs联合应用。一般对单用一种DMARDs疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用治疗机理不同的DMARDs联合治疗。6）金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mgd维持治疗。必须指出的是无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化；处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。具备上述7项中的4项者，可诊断为RA。常用剂量1
17、2mg/（kg d），一般100mgd，维持量为50mgd。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间，应定期查血常规和肝功能。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变。非甾类抗炎药（NSAIDs）、符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。RF或抗CCP至少一项低滴度阳性主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮
18、疹，少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。（1）骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。用法为：氯喹250mgd，羟氯喹200400mgd。抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%40%左右。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应
19、卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（23周），以防畸形。药物治疗-非甾类抗炎药（NSAIDs）而DMARDs可改善和延缓病情，应及早使用。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。推荐首选MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。5）青霉胺（D-penicillamine）：250500mgd，口服，见效后可逐渐减至维持量250mgd。由于来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增殖，故二者合用有协同作用。只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种；也可引起流产、畸胎和影响生育力。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差
20、等。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。常用剂量12mg/（kg d），一般100mgd，维持量为50mgd。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。而DMARDs可改善和延缓病情，应及早使用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、瘙痒和耳鸣等。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，服药初期应定期查肝功能和白细胞。小剂量糖皮质激素（
21、每日泼尼松10mg或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用DMARDs。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。心理康复治疗关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力，他们渴望治疗，却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心不足，这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患者中最常见的精神症状，严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此，在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。另外，在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定（23周），以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。
