1、脑 疝郑州市三院放射科 郭静洁2019-03-12 颅腔被小脑幕分成幕上腔及幕下腔 幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑。幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与额叶的钩回、海马回相邻。解剖学基础 发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂 颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连。小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对 解剖学基础解剖学基础 图示枕骨大孔枕骨大孔解剖学基础 图示枕骨大枕骨大孔孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔 当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大
2、于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（brain hernia）定 义 颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。常见病因有：病因 外伤所致各种颅内血肿，外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿；血肿及脑内血肿；颅内脓肿病因颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；病因医源性因素，对于颅内压增高病人，进行 不适当的操作如腰椎穿刺，放出脑脊液过多过快，使各分腔
3、间的压力差增大，则可促使脑疝形成。病因脑疝的类型：a.大脑镰疝大脑镰疝：一侧大脑半球占位病变可使同侧扣带回经大脑镰下缘疝入对侧，胼胝体受压下移。b.小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 前疝：也称颞叶沟回疝，是颞叶沟回疝于脚间池及环池的前部；后疝：颞叶内侧部疝于四叠体池及环池的后部；小脑幕切迹上疝：后颅凹占位病变时，小脑上蚓部可向上疝入小脑幕切迹的四叠体池。c.中心疝中心疝：幕上压力增高，致使大脑深部结构及脑干纵轴牵张移位。d.颅外疝颅外疝：脑组织通过颅外缺损疝出。e.枕骨大孔疝枕骨大孔疝：后颅凹占位病变时，可致小脑扁桃体疝入枕骨大孔。g.蝶骨嵴疝蝶骨嵴疝：颅前凹和颅中凹的占位病变，由于病变部压力相对高一
4、些，则额眶回可越过蝶骨嵴进入颅中凹，可颞叶前部挤向颅前凹。类型脑疝部位命名别名疝入脑组织命名1大脑镰下疝扣带回疝2小脑天幕疝 前疝 后疝小脑幕切迹疝、小脑幕下降疝脚间池疝环池疝，四叠体疝颞叶钩回疝海马回疝3小脑幕孔中心疝间脑 4小脑幕孔上疝小脑幕上疝 小脑蚓部疝 5枕骨大孔疝小脑扁桃体疝 示意图 a)大脑镰下疝（扣带回疝）b)小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c)下行性小脑幕疝 d)颅外疝 e)枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）不同脑疝 示意图(a)(a)大脑镰下疝大脑镰下疝 （扣带回疝）（扣带回疝）(b)(b)小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 （颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）(c)(c)枕骨大孔疝枕骨大孔疝 （小脑扁桃
5、体疝）（小脑扁桃体疝）脑疝示意图临床最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。小脑幕切迹小脑幕切迹疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝大脑镰疝右侧基底节区出血右侧基底节区出血硬膜外血肿硬膜外血肿 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血小脑幕切迹疝 脑干变化小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进人脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血。小脑幕切迹疝病理 由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。小脑幕切迹疝病理l移位的钩回、海马移位的钩回、海马 回回可将可将大脑后动脉大脑后动脉挤压挤压于小脑幕切迹缘上致于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死
6、枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。小脑幕切迹疝病理颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。小脑幕切迹疝临床表现 瞳孔改变 病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂，眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光发射消失，此时病人多已处于濒死状态。
7、小脑幕切迹疝临床表现 运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。小脑幕切迹疝临床表现 意识改变：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。生命体征紊乱：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。小脑幕切迹疝临床表现枕骨大孔疝的临床表现 多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃多由于后颅窝占
8、位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。别病人甚至到临终前仍呼之能应。枕骨大孔疝的临床表现 颅内压增高的症状；颅内压增高的症状；颈项强直，强迫头位；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱较早，生命体征紊乱较早，
9、意识改变较晚；意识改变较晚；早期出现呼吸骤停。早期出现呼吸骤停。枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝的尸解图片枕大孔疝影像所见并发症轴位像见到小脑扁桃体位于齿状突水平矢状位见到小脑扁桃体低于枕大孔5mm（成人）或7mm（儿童）小脑扁桃体出血性坏死意识障碍和死亡小脑占位 小脑扁桃体下疝两种脑疝的鉴别诊断 小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝病病 因因幕上病变幕上病变幕上或幕下病变幕上或幕下病变病病 程程较长，进展较慢较长，进展较慢较短，进程较快较短，进程较快意识意识障碍障碍有有急性发作有，慢性急性发作有，慢性发作无发作无瞳瞳 孔孔先病侧散大，后双侧先病侧散大，后双侧散大光反射消失散大光反射消失
10、双侧先缩小，晚期双侧先缩小，晚期散大光反射消失散大光反射消失呼呼 吸吸慢而深，晚期不规律慢而深，晚期不规律至停止至停止常突然停止常突然停止两种脑疝临床鉴别诊断 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝。突然呼吸不规则或停止，为突然呼吸不规则或停止，为枕枕骨大孔疝骨大孔疝。中心疝临床表现影像所见并发症意识改变呼吸模式改变去皮层、去脑小瞳孔因脉络膜前动脉受压引起苍白球和视束梗塞颅外疝有学者研究脑中线结构移位危险系数与脑疝之间相关关系显示：当中脑移位有学者研究脑中线结构移位危险系数与脑疝之间相
11、关关系显示：当中脑移位大于大于3.15mm，大脑镰移位大于，大脑镰移位大于6.21mm，三脑室移位大于，三脑室移位大于9.32mm，透明隔移位，透明隔移位大于大于12.25mm时与脑疝高度相关。时与脑疝高度相关。在实际工作中为便于记忆，危险系数可取整数，分别为：在实际工作中为便于记忆，危险系数可取整数，分别为：中脑中脑3mm，大脑，大脑镰镰6mm，三脑室，三脑室9mm，透明隔，透明隔12mm。小结 占位效应引起的脑组织移位 影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化处理 脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。效的抢救，解除颅内
12、高压，缓解脑疝。脑疝急救原则：脑疝急救原则：1.1.快速静脉或动脉推注快速静脉或动脉推注20%20%甘露醇和速尿；甘露醇和速尿；2.2.已确定病变和部位，应立即手术；已确定病变和部位，应立即手术；3.3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。脑疝治疗 1侧
13、脑室体外引流术 经额、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。脑疝治疗特别适于严特别适于严重脑积水患重脑积水患者，这是临者，这是临床上常用的床上常用的颅脑手术前颅脑手术前的辅助性抢的辅助性抢救措施之一。救措施之一。2脑脊液分流术 脑积水的病例可施行侧脑室一腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt）。侧脑室一心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者，可选用侧脑室一枕大池分流术或导水管疏通术。脑疝治疗 3减压术 小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但日前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。脑疝治疗谢谢大家谢谢大家再见再见
