1、消化道穿孔护理查房消化道穿孔护理查房 内一病区内一病区上消化道穿孔上消化道穿孔 一 上消化道定义及解剖 二 上消化道穿孔的定义、原因 三 病历分析 四 护理诊断及措施 五 消化道穿孔的临床表现.辅助检查.鉴别诊断 六 休克的鉴别要点上消化道的定义上消化道的定义定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指定义：从口腔、咽、食管、胃、十二指肠的一段消化管称为上消化道。肠的一段消化管称为上消化道。上消化道解剖图上消化道解剖图消化道穿孔的定义消化道穿孔的定义 消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎者，称为消化道穿孔。消化道穿孔多发生在胃和十二指肠等上消化道空肠器官,病因多为消化道溃疡性病变及
2、复杂性消化道憩室炎症所至.少数病人系胃癌导致的穿孔。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。上消化道穿孔图片上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因 一一 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）二 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的饮食时。三 剧烈的咳嗽，腹压增高后。四 服用某些药物：利血平、激素等上消化道穿孔小思考：十二指肠解剖图 十二指肠球部近幽门约2.5cm一段肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状襞，所以是十二指肠穿孔的好发部位。十二指肠穿孔图片病史特点病史特点一、现病史：一、现病史：患者一月
3、余前无明显诱因出现腹泻，自诉每天腹泻10余次，每次量不多，偶有大便带血，量不多，无畏寒发热.恶心.呕吐.腹胀腹痛,一天前出现腹胀腹痛,较剧,伴恶心.呕吐,无畏寒发热,急诊拟“腹痛腹泻待查”收入我科，无既往史。查体：神志清，精神软，痛苦貌，呼吸平稳，心率齐，心肺听诊无殊，腹平，腹肌紧张，全腹压之不适，无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音1次分。主诉上腹部胀痛伴恶心呕吐，吐出黄色液体。病例报告病例报告：患者孙亚琴，女，84岁，因腹泻一月余，腹痛、恶心、呕吐一天于6月26日10：50入院。病史特点病史特点 相关检查 血常规：WBC2.3*10-9L，N52.8%，P
4、LT 164*10-9L，RBC4.37*10-12L，HGB131个L。腹部B超：胆囊炎，胆囊结石，胆总管扩张。血肝功能、肾功能、电解质、心肌损伤标志物、凝血功能等无明显异常。腹部平片：腹部局部结肠积气伴较多肠内容物。个人史及既往史个人史及既往史 既往史既往史个人史个人史患者出生于浙江余姚，文盲，否认吸烟嗜酒史患者否认有高血压、糖尿病病史，否认药物食物过敏史，平时一般健康情况可。诊断及处理诊断及处理处理意见处理意见：禁食、胃肠减压、吸氧、心电血压氧饱和度监护，静脉补液制酸抗感染支持治疗。曲马多针肌注对症治疗。请肛肠科会诊，必要时行外科手术治疗。会诊意见：暂无手术指征，建议腹部CT检查后再联系
5、目前诊断：急性肠梗阻目前诊断：急性肠梗阻疾病演变疾病演变 当日夜间11：00患者腹胀腹痛明显，呼吸急促，30次分，血压下降8957mmHg，心率加快，104次分，经解痙灵肌注止痛无效。经肛肠科急会诊，予清洁灌肠后大便未解。考虑感染性休克，予增加可乐必妥抗感染，静脉补液抗休克支持治疗。疾病演变疾病演变 次日晨查房，患者神志清，精神差，呼吸急促，血压仍低，皮肤湿冷，腹稍隆，腹肌紧张，全腹有压痛，反跳痛（+），肠鸣音0次分.仍诉腹胀腹痛，情绪焦虑。急诊全腹CT：1左侧隔下少许游离气体，提示穿孔可能，2腹部肠管扩展、积气，考虑肠梗阻。即请肛肠外科会诊，病重告家属、改为一级护理。会诊意见：诊断腹膜炎，消
6、化道穿孔、感染性休克诊断腹膜炎，消化道穿孔、感染性休克，有手术指征，但风险大。告家属待决定。加强观察，对症支持治疗。做好急诊手术的准备。主要护理诊断主要护理诊断 1.疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。2.体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食水有关。3.焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关。4.舒适度的改变：与腹痛及胃肠减压有关 5.并发症-感染性休克：与腹腔内残余脓肿及消化道穿孔后并发腹膜炎有关。（一）缓解疼痛1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位：取舒适卧位。休克时取休克卧位,无休克时一般取半卧位.3.采取有效措施（如与他人交
7、谈等）分散病人的注意力，使其放松。4.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠。护理措施护理措施（二）维持体液平衡1.观察病情变化：严密观察神志、体温、血压、脉搏、呼吸、四肢循环、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。观察腹部体征。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡，观察药效及不良反应。休克病人建立两条以上静脉通路快速补液.（三）心理护理 理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支
8、持，使其能积极配合治疗和护理。（四）舒适度的改变 1 予舒适体位及环境，2 指导病人适当的活动促进胃肠蠕动。（五）并发症的防治1.按医嘱应用抗生素，控制感染。2.保持胃肠减压通畅：妥善固定，及时更换。保持引流通畅：确保有效的负压，避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。护理评价护理评价 1.病人疼痛症状缓解至消失。2.病人的体液基本保持平衡，营养状况得到改善 3.病人焦虑和恐惧程度减轻，情绪基本稳定。4.病人舒适度得到改善 5.并发症发生后得到及时处理。消化道穿孔临床表现 多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛
9、剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。消化道穿孔的辅助检查 1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。由于胃和十二指肠内含气较多,依靠立位X线腹部平片发现隔下游离气体能对大多数病历进行诊断发生在下消化道(包括空肠.回肠.阑尾.结肠及直肠)的穿孔,由于
10、进入腹腔内的气体少或无,X线腹部平片多无阳性发现,故诊断困难.2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。消化道穿孔的治疗原则 1.非手术治疗非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。持续胃肠减压；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生素；严密观察病情变化。2.2.手术治疗手术治疗 （1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和
11、胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。小讨论：急性胰腺炎，急性胆囊炎，急性阑尾炎与消化道穿孔的鉴别消化道穿孔的鉴别 1.急性胰腺炎急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。2.急性胆囊炎急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确 3.急性阑尾炎急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。小讨论：
12、感染性休克应与低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克、神经源性休克等鉴别 休克的鉴别 感染性休克的诊断标准感染性休克的诊断标准 1、有明确感染灶；2、有全身炎症反应存在；3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药维持；4、伴有器官组织的低灌注；5、血培养可能有致病微生物生长。休克的鉴别 1.低血容量性休克低血容量性休克：多因大量出血（内出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致。2.心源性休克心源性休克：心脏泵血功能低下所致，常继发于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、严重心律失常、各种心肌炎
13、和心肌病、急性肺原性心脏病、感染引起的心肌抑制等。3.过敏性休克过敏性休克：常因机体对某些药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应，蚊虫、蜜蜂叮咬过敏及花粉、化学气体过敏所致。4.神经原性休克神经原性休克：可由高度紧张、恐惧、外伤、剧痛、脑脊髓损伤、脑疝、颅高压、麻醉意外等引起，因神经作用使外周围血管扩张、有效血管量相对减少所致。主主 要要 内内 容容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查
14、房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房的原则1 遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好
15、的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则2 以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则3 查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则4 这个过程是了解疗
16、效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：床号：3232床床姓名：姓名：XXXXXX性别：女性别：女年龄：年龄：4545岁岁职业：农民职业：农民主诉：发作性咳喘主诉：发作性咳喘3 3余年，加重余年，加重5 5天天诊断：支气管哮喘诊断：支气管
17、哮喘讨论问题讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献*学院学报*.12 *，*支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1过敏原因素血药浓度降低护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理业务查房质量评价护
18、理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。
