1、癌症疼痛的诊疗癌症疼痛的诊疗西京消化病医院消化十科西京消化病医院消化十科19821982年年 WHOWHO：20002000年让全世界的癌症患者无痛年让全世界的癌症患者无痛20012001年年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权消除疼痛是基本人权20022002年年 第十届国际疼痛大会上达成共识：第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征疼痛列为第五生命体征内容提要内容提要癌痛概述癌痛概述癌痛的原因癌痛的原因癌痛的分类癌痛的分类癌痛的诊断（评估）癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗癌痛的治疗癌痛治疗误区癌痛治疗误区疼痛定义：疼痛定义：“疼痛是与实际或潜
2、在的组织损伤或类似损疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验伤相关联的感觉和情绪体验”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一状之一癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量生活质量约约1/41/4新诊断恶性肿瘤的患者、新诊断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗
3、的患者以正在接受治疗的患者以及及3/43/4晚期肿瘤患者合并疼痛晚期肿瘤患者合并疼痛癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独疼痛的分类疼痛的分类据疼痛持续时间：据疼痛持
4、续时间：急性疼痛：疼痛存在少于急性疼痛：疼痛存在少于2 2月月慢性疼痛：持续慢性疼痛：持续3 3个月或以上个月或以上据疼痛病理学特征据疼痛病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的诊断癌痛的诊断病史病史一般病史一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛部位疼痛时间疼痛时间疼痛性质疼痛性质可能改变疼痛的因素可能改变疼痛的
5、因素病程长短病程长短疼痛治疗史疼痛治疗史疼痛的评估疼痛的评估疼痛强度的评估方法疼痛强度的评估方法数字分级法（数字分级法（NRSNRS）根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱脸谱数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)患者主诉简易分级法（患者主诉简易分级法（VRSVRS法）法）0 0级：无痛；级：无痛；级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰受干扰级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，疼痛明显，不
6、能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；睡眠受干扰；级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。目测模拟法目测模拟法(VAS-(VAS-划线法划线法)划一长线（一般长为划一长线（一般长为10cm10cm），一端代表无痛，另一端代表），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线叉线n由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸谱脸谱面部表情疼痛分级量
7、表面部表情疼痛分级量表该评分量表建议用于该评分量表建议用于的患者的患者 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛疼痛的评估疼痛的评估VASVAS和和NRSNRS是目前普遍应用的评估方法是目前普遍应用的评估方法医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督机制，将疼痛评分记在病历首页上督机制，将疼痛评分记在病历首页上让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况
8、，帮助确定合理的给药方案了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛治疗癌痛治疗癌痛治疗方法癌痛治疗方法病因治疗病因治疗非药物治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗病因治疗病因治疗 抗癌治疗抗癌治疗 有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染有效治疗引起癌症患者疼痛的合并症或伴发症。感染是癌症患者的常见合并症。是癌症患者的常见合并症。手术治疗放射治疗化疗非药物治疗非药物治疗心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、心理治疗：伴随癌症疼痛的常见心理行为包括焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等，因而心理治疗是
9、非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可心理治疗是非药物治疗癌痛的重要部分，必要时可考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。考虑给予抗焦虑、抗抑郁药物。物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。物理治疗：有助于辅助缓解疼痛。神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗 对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、对于止痛药难以奏效或无法耐受止痛药不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可以选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术等。经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术等。癌痛药物治疗癌痛药物治疗概念：用药物控制癌痛，癌痛治疗的主要方法
10、概念：用药物控制癌痛，癌痛治疗的主要方法共识：共识：WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量 WHOWHO三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗基本原则基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节口服给药口服给药是主要的，首选无创给药涂径是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受
11、稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药专家通常建议：首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径不同无创给药途径的比较不同无创给药途径的比较经皮肤给药的特点：经皮肤给药的特点：无首过效应无首过效应药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法掌控差异造成的，医生无法掌控吸收不完全，残留量大吸收不完
12、全，残留量大40-45%40-45%不容易剂量调整不容易剂量调整专家通常建议专家通常建议*：不能口服时的一种选择：不能口服时的一种选择Textbook of Pain按时给药按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，无论给小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药，反对单一按需给药的而不是按需给药，反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解个体化给药个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量物并没有标准用量凡能使
13、疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量剂量个体差异明显个体差异明显个体化选择药物个体化选择药物个体化滴定药物剂量个体化滴定药物剂量注意具体细节注意具体细节检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果非阿片类药物非阿片类药物(常用非甾体类消炎药常用非甾体类消炎药)-抑制前列腺素和某些引起痛感的物质抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽缓激肽/组组织胺织胺)的合成的合成-阻断痛觉神经末梢的冲动的形成阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢外周或中枢)弱阿片类药物弱阿片类
14、药物强阿片类药物强阿片类药物常用的三阶梯止痛剂常用的三阶梯止痛剂非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS)(NSAIDS)NSAIDNSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物用的药物NSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点：镇痛、抗炎和解热镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效常用非甾体抗
15、炎药常用非甾体抗炎药(NSAIDS)(NSAIDS)分分 类类常常 用用 剂剂 量量(mg/46h)给给 药药 途途 径径主主 要要 副副 作作 用用阿阿 斯斯 匹匹 林林500 600口口 服服血血 小小 板板 功功 能能 障碍、障碍、过过 敏、敏、胃胃 刺刺 激激扑扑 热热 息息 痛痛500 1000口口 服服肝、肝、肾肾 毒毒 性性布布 洛洛 芬芬200 400口口 服服血血 小小 板板 减减 少、少、胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激消消 炎炎 痛痛25口口 服服胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激荼荼 普普 生生250口口 服服胃胃 肠肠 道道 刺刺 激激NSAIDsNSAIDs镇痛机制镇痛机制抑
16、制前列腺素的生成抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；类阿片活性机制；5 5HTHT机理；机理；兴奋氨基酸受体机理兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂量为低，而且镇这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂量为低，而且镇痛作用存在天花板效应。痛作用存在天花板效应。NSAIDsNSAIDs不良反应不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝
17、集的血小板解聚。临床可致血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期
18、大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物的特点阿片类药物的特点癌痛治疗的基础药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药首选无创途径给药价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有价格低，用药方便，剂量范围大，对重度疼痛有肯定疗效肯定疗效阿片镇痛机制阿片镇痛机制阿片受体激动剂对痛觉（包括伤害性刺激的传入和机阿片受体激动剂对痛觉（包括伤害性刺激的传入和机体对刺激做出的反应）都有影响体对刺激做出的反应）都有影响阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，
19、阿片药物与痛觉初级传入神经末梢的阿片受体结合，抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放而产生强大的镇痛作用。而产生强大的镇痛作用。同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪，减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力。阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于阿片受体是一种存在于细胞膜上的糖蛋白，属于G G蛋白偶蛋白偶联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由联受体。阿片药物与受体结合，活化了受体，由G G蛋白介蛋白介导，引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药导，
20、引起细胞内第二和第三信使系统功能的改变，出现药物在细胞水平的药理效应。物在细胞水平的药理效应。与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、与疼痛刺激传入通路、痛觉整合和感受有关的脊髓胶质区、丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密丘脑内侧、中脑导水管周围灰质等神经结构阿片受体的密度较高。度较高。与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受与情绪及精神活动有关的边缘系统及蓝斑核等脑区阿片受体密度最高。体密度最高。阿片受体的作用阿片受体的作用阿片受体的作用阿片受体阿片受体功能功能MuMu（）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静
21、、精神欣快神欣快KappaKappa（）镇痛、呼吸抑制（较镇痛、呼吸抑制（较MuMu轻）、缩瞳（较轻）、缩瞳（较MuMu轻）、轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状DeltaDelta（）镇痛、镇痛、SigmaSigma（）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑虑 弱 阿 片 类 止 痛 药 物分分 类类 常常 用用 有有 效效 剂剂 量量(mg/4-6h)给给 药药 途途 径径 主主 要要 副副 作作 用用 可可 待待 因因30 120 口口 服服便便 秘、秘、呕呕 吐、吐、头头 痛痛 强痛定强痛
22、定3090 口口 服服偶恶心、眩晕、头偶恶心、眩晕、头痛痛 曲马多曲马多50100 口口 服服头晕、恶心、多汗、头晕、恶心、多汗、心慌气短心慌气短 -镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/12-1/71/12-1/7 -Code30mgAspirin 650mg -Code30mgAspirin 650mg -Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode -Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode可待因强痛定强痛定 -为麻醉性镇痛剂为麻醉性镇痛剂 -镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/3 1/3 -口服后口服后10-3010-30分钟起效，持续分钟起效，持续3
23、-63-6小时小时 -不抑制呼吸；胃肠道反应轻，偶见呕心不抑制呼吸；胃肠道反应轻，偶见呕心盐酸曲马多盐酸曲马多 -镇痛剂量镇痛剂量50-100mg50-100mg吗啡吗啡10mg10mg -口服吸收良好口服吸收良好 -呼吸抑制，依赖性均较轻微呼吸抑制，依赖性均较轻微 -非麻醉管理药品非麻醉管理药品 强 阿 片 类 止 痛 药 物分分 类类常常 用用 有有 效效 剂剂 量量(mg/4-6h)给给 药药 途途 径径 主主 要要 副副 作作 用用 吗吗 啡啡5 30口口 服服 晕晕 厥、厥、缩缩 瞳、瞳、便便 秘、秘、呕呕 吐、吐、低低 血血 压压 左啡诺左啡诺2 40口口 服服 便便 秘、秘、恶恶
24、 心、心、呕呕 吐、吐、蓄蓄 积积 中中 毒毒 美美 沙沙 酮酮10 20口口 服服 蓄蓄 积积 而而 引引 起起 镇镇 静、静、便便 秘、秘、恶恶 心、心、呕呕 吐、吐、呼呼 吸吸 抑抑 制制 哌哌 替替 啶啶300口口 服服 呼呼 吸吸 抑抑 制，制，类类 阿阿 托托 品品 中中 毒毒 症症 状，状，眩眩 晕、晕、恶恶 心、心、口口 干、干、直直 立立 性性 低低 血血 压压TTS 芬芬 太太 尼尼2550 g/h贴贴 皮皮 便便 秘、秘、恶恶 心、心、呕呕 吐、吐、头晕，但头晕，但发生率显著降低发生率显著降低 二二 氢氢 吗吗 啡啡 酮酮2 8口口 服服 与与 吗吗 啡啡 同，同，作作
25、用用 时时 间间 较较 短短丁丙诺啡丁丙诺啡0.4舌下含化舌下含化哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用其镇痛作用吗啡吗啡1/8-1/101/8-1/10作用时间短（作用时间短（2.5-3.5h2.5-3.5h），吗啡），吗啡4-6h4-6h注射吗啡注射吗啡10mgq4h10mgq4h注射哌替啶注射哌替啶100-150mgq3h100-150mgq3h口服效价低口服效价低反复肌注可致肌肉组织重度纤维化反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的哌替啶的1/21/2代谢产物去甲哌替啶代谢产物去甲哌替啶CNSCN
26、S毒性毒性哌替啶的哌替啶的2 2倍倍代谢产物去甲哌替啶半衰期代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的哌替啶的4 4倍倍去甲哌替啶在体内蓄积引起去甲哌替啶在体内蓄积引起CNSCNS症状：烦燥、焦虑、症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。癫痫发作。对哌替啶用于癌痛的认识：阿片类药物个体化剂量滴定阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加71050100462550232511周：减少阿片用量，换药，或改用药途径周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制呼吸抑制危险因素危险因素用药过量，肾功不全用药过量，肾功不全临床表现临床表现R8R8次次/分，潮式呼吸、紫绀分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔针尖样
27、瞳孔嗜睡状至昏迷嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡死亡呼吸抑制呼吸抑制解救治疗解救治疗通常呼吸道，辅助通气通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题应注意阿片控释片体内持续释放的问题耐受性特点：耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间
28、才维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性克服耐受性的方法克服耐受性的方法可加用辅助药物；可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。也可配合其他止痛方法和给药途径。生理依赖（身体依赖）：
29、生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前前2424小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等扩大等以后以后7272小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。吸和心率升高等。
30、这些症状不经治疗多数在这些症状不经治疗多数在5 51414天内消失。天内消失。心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾成瘾”。指。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不
31、用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用不应影响药物的正常的继续使用国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%335 5次，药物加量次，药物加量特殊类型癌痛的处理骨转移疼痛骨转移疼痛骨转移是癌症转移的常见部位，约骨转移是癌症转移的常见部位，约60608484晚期癌症晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的
32、病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达骨转移率高达8585。虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。骨转移疼痛综合治疗方法骨转移疼痛综合治疗方法放射治疗放射治疗阿片类止痛药阿片类止痛药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药双磷酸盐类药双磷酸盐类药辅助性药辅助性药放射性核素放射性核素固定
33、术固定术化疗化疗骨转移疼痛的药物治疗骨转移疼痛的药物治疗 骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部骨转移疼痛的病理：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。移痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。氯诺昔芬等。扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。首选。双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物明显抑制破骨细胞活
34、性，减少骨吸收的作用。明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。神经病理性疼痛神经病理性疼痛(neuropathic pain)(neuropathic pain)临床临床:灼痛，电击样痛，麻木样痛等灼痛，电击样痛，麻木样痛等阿片类药单用疗效欠佳阿片类药单用疗效欠佳,治疗辅助用药重要；初始低剂治疗辅助用药重要；初始低剂量，每量，每3-53-5天逐加量天逐加量灼痛灼痛 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(去甲替林去甲替林;阿米替林阿米替林;多虑平多虑平;去去甲丙咪嗪甲丙咪嗪)电击样痛电击样痛 抗惊厥剂抗惊厥剂(gabapentin;(gabapentin;卡马西平卡马西平)难治者可考虑麻醉或神经外科方法
35、治疗。难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。世界各国广泛接受的癌痛指南。世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但。三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作
36、中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应
37、，对疼痛患者进行“人人”关爱。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不 符合医德符合医德正确理解：为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。通过“规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼 痛病人一律从一阶梯开始用药痛病人一律从一阶梯开始用药正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予
38、一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉轻易相信病人的主诉正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区六：所
39、有疼痛患者只能接受口服药物治疗。误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxic levelAn
40、algesiaPain三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度即便使用也要有限度正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长.阿片类药物是强效的镇痛药，无“天花板效应”，可以持续增加剂量直至无痛。三阶梯推广工作中的误区三阶梯推广工作中的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：限制性规章烦琐的行政手续担心麻醉药品被非法转移担心医
41、源性成瘾对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。有时，去治愈有时，去治愈常常，去帮助常常，去帮助总是，去安慰总是，去安慰To Cure Sometimes To Relieve Often To Comfort Always萨拉纳克湖畔的铭文萨拉纳克湖畔的铭文 -医生的作用医生的作用后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
