1、讲授目的和要求 1.掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则检查及诊断标准，治疗原则 2.熟悉急性白血病熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念原则，完全缓解的概念牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享NeutrophilBasophilEosinophilMonocytes/Macrophage急性白血病急性白血病牛牛文库文档分享概述 造血干细胞的恶性克隆性疾病造血干细胞的恶性克隆性疾病 白血病细胞白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的
2、不停滞在细胞发育的不同阶段同阶段 白血病细胞增生累积，正常造血抑制白血病细胞增生累积，正常造血抑制牛牛文库文档分享病因和发病机制 生物因素：病毒和免疫功能异常生物因素：病毒和免疫功能异常 物理因素：电离辐射，使物理因素：电离辐射，使DNA突变、断裂突变、断裂和重组和重组 化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶异构酶抑制剂抑制剂 遗传因素遗传因素 其他血液病：其他血液病：MDS、淋巴瘤、淋巴瘤牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享白血病发生的两个阶段 单个细胞原癌基因决定性的突变单个细胞原癌基因决定性的突变 一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失一个或多个癌基因的
3、激活和抑癌基因的失活活牛牛文库文档分享白血病分类 急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅速，自然病程仅几个月。速，自然病程仅几个月。急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病 慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展缓慢，自然病程为数年。缓慢，自然病程为数年。慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病少见类型白血病牛
4、牛文库文档分享急性白血病分类 FAB分类法将分类法将AL分为分为AML及及ALL AML共分共分8型：型：M0M7 ALL共分共分3型：型：L1L3 WHO分型：分型：MICM分型分型 Morphology Immunology Cytogenetics Molecular biology牛牛文库文档分享AML FAB分型M M0 0(AML(AML微分化型微分化型):BM-NEC):BM-NEC原始细胞原始细胞 30%,POX30%,POX、Auer rod(-)Auer rod(-)CD33 CD33等等(+),CD7(+),CD7等可等可(+)(+)M M1 1(AML(AML未分化型未
5、分化型):BM-NEC):BM-NEC原始细胞原始细胞 90%,POX(+)90%,POX(+)M M2 2(AML(AML部分分化型部分分化型):BM-NEC):BM-NEC原始细胞占原始细胞占30-89%,30-89%,单核细胞单核细胞20%,10%10%M M3 3(APL):BM-NEC(APL):BM-NEC异常早幼粒细胞异常早幼粒细胞 30%,POX(+)30%,POX(+)M M4 4(急粒单急粒单):BM-NEC):BM-NEC原始细胞原始细胞 30%30%，粒细胞占，粒细胞占303080%,20%20%M M4 4EoEo:M M4 4 +NEC+NEC中中Eo Eo 5%5
6、%M M5a5a(急单未分化型急单未分化型):BM-NEC):BM-NEC原始单核细胞原始单核细胞 80%80%M M5b5b(急单部分分化型急单部分分化型):BM-NEC):BM-NEC原单、幼单、成熟单原单、幼单、成熟单 80%80%，但原单，但原单80%12um)12um)为主为主,大小不一大小不一 L L3-3-以大细胞以大细胞(直径直径12um)12um)为主为主,大小一致大小一致 胞浆明显空泡胞浆明显空泡,胞浆嗜碱染色深胞浆嗜碱染色深 牛牛文库文档分享WHO分型AML-WHOAML-WHO分型特点分型特点:白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础
7、原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标综合了形态学、免疫学、遗传学、分子生物学综合了形态学、免疫学、遗传学、分子生物学 及临床等方面特点及临床等方面特点尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良 的因素分别对待的因素分别对待将将AMLAML诊断标准由诊断标准由30%30%降为降为20%20%牛牛文库文档分享WHO分型 AMLAML伴有独特细胞遗传学异常伴有独特细胞遗传学异常 AMLAML伴有多系骨髓增生异常伴有多系骨髓增生异常 治疗相关性治疗相关性AMLAML和和MDSMDS AML AML不伴特殊归类标志不伴特殊归类
8、标志 急性双表型白血病急性双表型白血病牛牛文库文档分享临床表现 正常骨髓造血功能受抑制正常骨髓造血功能受抑制 贫血贫血 发热发热 出血（原因）出血（原因）白血病细胞增殖浸润白血病细胞增殖浸润 淋巴结、肝脾肿大淋巴结、肝脾肿大 骨骼关节骨骼关节 眼部、口腔和皮肤（绿色瘤）眼部、口腔和皮肤（绿色瘤）中枢神经系统白血病（发生时期）中枢神经系统白血病（发生时期）睾丸睾丸牛牛文库文档分享牙龈浸润牛牛文库文档分享实验室检查 血象血象 大部分患者白细胞可增多（大部分患者白细胞可增多（10109/L)也有正常或减少（也有正常或减少（1.0109/L)血涂片可见原幼细胞血涂片可见原幼细胞 贫血及血小板减少贫血及
9、血小板减少 骨髓象骨髓象 FAB 原始细胞原始细胞ANC的的30%WHO 20%”裂孔裂孔“现象现象 Auer小体仅见于小体仅见于AML，有独立诊断意义，有独立诊断意义牛牛文库文档分享 血象:ANC 1.By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of casesM4(急粒单):BM-NEC原始细胞30%，粒细胞占3020%白血病的症状和体征消失Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义CD33等(+),CD7等可(+)Cytogenetics 骨髓象:原粒(原幼单或原幼淋)5%；诊断根据临床表现、血象
10、、骨髓象Pluripotential stem cells L3-以大细胞(直径12um)为主,大小一致高危组首选异基因HSCTCR后用化疗与 A ATRA或砷剂交替 替维持23年将AML诊断标准由30%降为20%M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生异常（+）（+）AML不伴特殊归类标志综合了形态学、免疫学、遗传学、分子生物学白血病细胞的系列及分化程度仍是分类基础正常骨髓象AML骨髓象牛牛文库文档分享APL牛牛文库文档分享几种常见急性白血病的细胞化学染色结果几种常见急性白血病的细胞化学染色结果 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急单白血病急单白血病过氧化物酶过氧化物酶 （
11、）分化差的原始细胞分化差的原始细胞 （）（+）(POX)(）（+）分化好的原始细胞分化好的原始细胞 （+）（+）糖原糖原PAS反应反应 （+）成块或）成块或 （）或（）或（+），），（）或（）或（+）颗粒状颗粒状 弥漫性淡红色弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红呈弥漫性淡红 色或颗粒状色或颗粒状非特异性酯酶非特异性酯酶 （）（）（+），），NaF （+）,能被能被NaF 抑制不敏感抑制不敏感 抑制抑制中性粒细胞碱中性粒细胞碱 增加增加 减少或（减少或（）正常或增加正常或增加性磷酸酶性磷酸酶 牛牛文库文档分享fagotAuerbodies牛牛文库文档分享免疫学检查v 根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非
12、淋，根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，T细胞急淋与细胞急淋与B细胞急淋。细胞急淋。积分系统积分系统(一一)ALL各亚型细胞表面主要阳性标志各亚型细胞表面主要阳性标志 裸型裸型(Null-ALL):HLA-DR，其他，其他CD大多数阴性。大多数阴性。普通型普通型(C-ALL):CD10、CD19。前前B细胞型细胞型(Pre-B-ALL):CD19、CD20、CD22、CyIg B细胞型细胞型(B-ALL):CD19、CD20、CD22、SmIg 前前T细胞型细胞型(Pre-ALL):CD7、CD5、CD2。T细胞型细胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、CD4、CD8。牛牛
13、文库文档分享(二二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志各亚型细胞表面主要阳性标志M1:CD33、CD13、CD15。M2:同同M1。M3:CD33、CD13、CD15，但但HLA-DR及及CD34应阴性。应阴性。M4:CD33、CD13、CD15、CD14。M5:同同M4。M6:CD33、CD13。CD71(转铁蛋白受体转铁蛋白受体)、血、血 型糖蛋白型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白。、红细胞膜收缩蛋白。M7:CD41、CD42、CD61、vWF。牛牛文库文档分享 CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML -B-ALL -T-ALL -By using thi
14、s method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases牛牛文库文档分享染色体和基因改变 低危：低危：t(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M2 t(15;17)(q22;q21)PML-RAR M3 inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4EO t(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4EO牛牛文库文档分享P118 types of translocationsCML AML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0牛牛文库文档分享生化改变 尿酸增高尿酸增高 凝血异
15、常凝血异常 CNSL时脑脊液改变时脑脊液改变牛牛文库文档分享正常骨髓造血功能受抑制Plasma cell:M4Eo:M4+NEC中Eo 5%一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早期幼稚细胞。AML-WHO分型特点:病情发展缓慢，自然病程为数年。色或颗粒状M3:CD33、CD13、CD15，CytogeneticsM7(急性巨核细胞白血病):BM原始巨核细胞30%M7(急性巨核细胞白血病):BM原始巨核细胞30%L3-以大细胞(直径12um)为主,大小一致Cytogenetics一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活分化好的原始细胞 L3-以大细
16、胞(直径12um)为主,大小一致白细胞分类中无白血病细胞白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失诊断与鉴别诊断 诊断根据临床表现、血象、骨髓象诊断根据临床表现、血象、骨髓象 分型分型 MICM 常见染色体异常常见染色体异常 鉴别诊断鉴别诊断 MDS 某些感染引起白细胞异常某些感染引起白细胞异常 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期牛牛文库文档分享治疗 一般治疗一般治疗 抗白血病治疗抗白血病治疗 中枢神经系统白血病治疗中枢神经系统白血病治疗 造血干细胞移植造血干细胞移植牛牛文库文档分享一般治疗 高白细胞血症高白细胞血症?立即用血细胞分离机清除血液过多的白细胞
17、?化疗：AML：羟基脲(Hu)6 10g/d po ALL:地塞米松?别嘌醇、水化、碱化等对症处理危险危险！牛牛文库文档分享 感染感染 成份输血成份输血 高尿酸血症高尿酸血症 营养营养牛牛文库文档分享抗白血病治疗 诱导缓解治疗诱导缓解治疗 化疗化疗CR CR 的概念的概念 白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象血象:ANC 1.5:ANC 1.5 10109 9/L/L；BPC BPC 10010010109 9/L/L；白细胞分类中无白血病细胞；白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象骨髓象:原粒原粒(原幼单或原幼淋原幼单或原幼淋)5%)5%；APLAPL原粒原粒+早幼粒早幼粒 5%5%
18、；无；无AuerAuer小体；红小体；红系、巨核系列正常系、巨核系列正常 缓解后治疗缓解后治疗化疗和造血干细胞移植化疗和造血干细胞移植MRDMRD的概念的概念牛牛文库文档分享ALL治疗 诱导缓解：诱导缓解：VP（长春新碱和泼尼松）基础（长春新碱和泼尼松）基础上加用其他药物。上加用其他药物。缓解后治疗：缓解后治疗：强化巩固、维持治疗强化巩固、维持治疗和和CNSL的防治。的防治。用原诱导方案、用原诱导方案、EAEA、HD-MTX+HD-MTX+亚叶酸钙等方案交替进行亚叶酸钙等方案交替进行早期巩固强化；巩固强化间隙及结束后用早期巩固强化；巩固强化间隙及结束后用6-MP+MTX6-MP+MTX维维持治
19、疗持治疗2 23 3年年 造血干细胞移植造血干细胞移植 适应证适应证牛牛文库文档分享AML治疗 原则：早期强化，定期巩固，无需长期维持原则：早期强化，定期巩固，无需长期维持 诱导缓解：诱导缓解：DA(3+7)缓解后治疗缓解后治疗 高危组首选异基因高危组首选异基因HSCT 低危组首选低危组首选HD Ara-C为主的强烈化疗为主的强烈化疗 中危组强化疗、大剂量化疗中危组强化疗、大剂量化疗+自体自体HSCT或同胞相合或同胞相合HSCT均可均可 CNSL预防预防 初诊高白、髓外病变、初诊高白、髓外病变、M4/M5、t(8;21)或或inv(16）、）、CD7+和和CD56+复发难治复发难治AML治疗治
20、疗牛牛文库文档分享APL治疗 全反式维甲酸（全反式维甲酸（ATRA）诱导早幼粒细胞分）诱导早幼粒细胞分化成熟，化成熟，+化疗化疗 维维A酸综合征临床表现及治疗酸综合征临床表现及治疗 砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡 CR后用化疗与后用化疗与 A ATRA或砷剂交或砷剂交替替 替维持替维持23年年牛牛文库文档分享老年AL治疗 个体化治疗个体化治疗 多数需减量用药多数需减量用药 少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案 有相合同胞供者可行非清髓性造血干细胞移植有相合同胞供者可行非清髓性造血干细胞移植牛牛文库文档分享预后 ALL
21、患者：患者：19岁、白细胞岁、白细胞50109/L预预后好；女性比男性预后好后好；女性比男性预后好 APL能避免早期死亡多数可治愈能避免早期死亡多数可治愈 染色体染色体 伴伴t(9;22)的的ALL预后差预后差 继发性继发性AL、复发、有多药耐药、髓外浸润、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差者预后差牛牛文库文档分享造血干细胞的恶性克隆性疾病生物因素：病毒和免疫功能异常少数体质好的患者可用类似年轻患者的方案生物因素：病毒和免疫功能异常Auer小体仅见于AML，有独立诊断意义砷剂小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡Defense against infection型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白。M6:CD
22、33、CD13。AML伴有多系骨髓增生异常白血病的症状和体征消失WHO分型：MICM分型分化好的原始细胞ALL共分3型：L1L3Lymphoid stem cells白血病的症状和体征消失CD71(转铁蛋白受体)、血分化好的原始细胞白血病细胞增生累积，正常造血抑制 L3-以大细胞(直径12um)为主,大小一致病因和发病机制 生物因素：病毒和免疫功能异常生物因素：病毒和免疫功能异常 物理因素：电离辐射，使物理因素：电离辐射，使DNA突变、断裂突变、断裂和重组和重组 化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶异构酶抑制剂抑制剂 遗传因素遗传因素 其他血液病：其他
23、血液病：MDS、淋巴瘤、淋巴瘤牛牛文库文档分享白血病分类 急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段，为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅为原始细胞及早期幼稚细胞。病情发展迅速，自然病程仅几个月。速，自然病程仅几个月。急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病 慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段，为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。病情发展缓慢，自然病程为数年。缓慢，自然病程为数年。慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病少见类型
24、白血病牛牛文库文档分享急性白血病分类 FAB分类法将分类法将AL分为分为AML及及ALL AML共分共分8型：型：M0M7 ALL共分共分3型：型：L1L3 WHO分型：分型：MICM分型分型 Morphology Immunology Cytogenetics Molecular biology牛牛文库文档分享ALL FAB分型原始和幼稚淋巴细胞原始和幼稚淋巴细胞:L L1-1-以小细胞以小细胞(直径直径 12um)12um)为主为主 L L2-2-以大细胞以大细胞(直径直径12um)12um)为主为主,大小不一大小不一 L L3-3-以大细胞以大细胞(直径直径12um)12um)为主为主,
25、大小一致大小一致 胞浆明显空泡胞浆明显空泡,胞浆嗜碱染色深胞浆嗜碱染色深 牛牛文库文档分享 感染感染 成份输血成份输血 高尿酸血症高尿酸血症 营养营养牛牛文库文档分享Lymphoid stem cells L1-以小细胞(直径 12um)为主 AML伴有独特细胞遗传学异常 L2-以大细胞(直径12um)为主,大小不一(二)AML各亚型细胞表面主要阳性标志ALL:地塞米松M5a(急单未分化型):BM-NEC原始单核细胞80%L3-以大细胞(直径12um)为主,大小一致Pluripotential stem cells一个或多个癌基因的激活和抑癌基因的失活 L3-以大细胞(直径12um)为主,大小
26、一致M6:CD33、CD13。AML伴有多系骨髓增生异常继发性AL、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差AML-WHO分型特点:Lymphoid stem cells其他血液病：MDS、淋巴瘤 血象:ANC 1.Source of antibodies原始细胞比例仍然是诊断和预后最重要指标 AML伴有独特细胞遗传学异常尽量把划分独立类型的因素和仅提示预后不良CD71(转铁蛋白受体)、血M4Eo:M4+NEC中Eo 5%Pluripotential stem cellsAuer小体仅见于AML，有独立诊断意义继发性AL、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差 血象:ANC 1.M1:CD33、CD13
27、、CD15。WHO分型：MICM分型Cytogenetics白血病的症状和体征消失白细胞分类中无白血病细胞 L3-以大细胞(直径12um)为主,大小一致化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、拓扑异构酶抑制剂M5b(急单部分分化型):BM-NEC原单、幼单、成熟单80%，但原单80%CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3生物因素：病毒和免疫功能异常M4(急粒单):BM-NEC原始细胞30%，粒细胞占3020%某些感染引起白细胞异常WHO分型：MICM分型病情发展缓慢，自然病程为数年。T细胞型(T-ALL):CD7、CD5、CD2、CD3、型糖蛋白A、红细胞膜收缩蛋白。
28、维A酸综合征临床表现及治疗ALL:地塞米松 L2-以大细胞(直径12um)为主,大小不一诱导缓解：DA(3+7)CD33等(+),CD7等可(+)继发性AL、复发、有多药耐药、髓外浸润者预后差诱导缓解：DA(3+7)P118 types of translocations L3-以大细胞(直径12um)为主,大小一致抑制不敏感 抑制T细胞急淋与B细胞急淋。颗粒状 弥漫性淡红色 呈弥漫性淡红M1(AML未分化型):BM-NEC原始细胞90%,POX(+)根据白血病细胞免疫学标志区分急淋与急非淋，AML-WHO分型特点:CR后用化疗与 A ATRA或砷剂交替 替维持23年抗白血病治疗 诱导缓解治疗诱导缓解治疗 化疗化疗CR CR 的概念的概念 白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象血象:ANC 1.5:ANC 1.5 10109 9/L/L；BPC BPC 10010010109 9/L/L；白细胞分类中无白血病细胞；白细胞分类中无白血病细胞 骨髓象骨髓象:原粒原粒(原幼单或原幼淋原幼单或原幼淋)5%)5%；APLAPL原粒原粒+早幼粒早幼粒 5%5%；无；无AuerAuer小体；红小体；红系、巨核系列正常系、巨核系列正常 缓解后治疗缓解后治疗化疗和造血干细胞移植化疗和造血干细胞移植MRDMRD的概念的概念牛牛文库文档分享
