1、中国梅毒发病率攀升中国梅毒发病率攀升v19931993年，年，0.20.2例例/10/10万人万人v20052005年，年，5.75.7例例/10/10万人（万人（I I期和期和IIII期）期）v高发病率区：上海、浙江、福建、北京、广东等高发病率区：上海、浙江、福建、北京、广东等v存在漏报存在漏报，可能，可能Z.Chen,G.Zhang,X.Gong,et al.Syphilis in China:results of a nationalsurveillance programme.The Lancet,2007,Volume 369,Issue 9556,132-138.病原学 苍白螺旋（
2、又名梅毒螺旋体），属密螺旋体属苍白螺旋（又名梅毒螺旋体），属密螺旋体属 19051905年：年：SchaudinnSchaudinn与与HoffmannHoffmann发现发现 形态：长形态：长5-20m5-20m 粗细粗细0.2m0.2m 8-14 8-14个规则的螺旋个规则的螺旋l染色染色:Giemsa:Giemsa法法:红色红色 镀银染色法镀银染色法:棕褐色棕褐色l观察观察:暗视野法暗视野法(形态形态,运动运动)v体外不易生存体外不易生存：体外生存一般体外生存一般1-21-2个小时个小时 v对干燥和化学品敏感对干燥和化学品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒
3、剂如升汞、石炭酸、酒精等很容易将其杀死。剂如升汞、石炭酸、酒精等很容易将其杀死。v耐低温耐低温：40-4140-41时于时于1-21-2小时内死亡；在低温（小时内死亡；在低温（-78-78）下）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。v横断分裂方式繁殖横断分裂方式繁殖：其增代时间为其增代时间为30-3330-33小时。小时。病原学特性病原学特性针对其弱点将梅毒螺旋体消灭针对其弱点将梅毒螺旋体消灭！传染途径传染途径v性接触性接触：-梅毒梅毒(皮肤粘膜皮肤粘膜),),主要的主要的u感染感染1 1年，最具有传染性年，最具有传染性u感染感染2 2年，性接触一般
4、无传染性年，性接触一般无传染性v垂直传染垂直传染：-(-(母母-胎胎)先天性梅毒先天性梅毒u妊娠妊娠7 7周时周时,即可通过胎盘使胎儿发生感染即可通过胎盘使胎儿发生感染u病期病期2 2年者，妊娠时仍可传染给胎儿年者，妊娠时仍可传染给胎儿u病期越长，传染性越小病期越长，传染性越小v输血输血：-输血后梅毒输血后梅毒 (血液血液)u直接发生直接发生IIII期梅毒期梅毒梅毒的分期及损害梅毒的分期及损害 一期一期二期二期三期三期先天梅毒先天梅毒损害损害硬下疳硬下疳皮肤粘膜损害皮肤粘膜损害淋巴结肿淋巴结肿皮肤粘膜损害；皮肤粘膜损害；神经神经、血管等多、血管等多器官损伤；器官损伤；致死致死多器官损伤；多器官
5、损伤；脏器畸形；脏器畸形；致死致死传染性传染性强强强强弱弱持续时间持续时间4 4周周8 8周周2020年年终身终身治愈效果治愈效果好好好好差差差差神经梅毒神经梅毒v定义定义：神经梅毒（神经梅毒（NSNS）是由苍白密螺旋体（梅毒螺旋体）是由苍白密螺旋体（梅毒螺旋体）感染引起感染引起大脑、脑膜或脊髓损害大脑、脑膜或脊髓损害的临床综合征，是晚的临床综合征，是晚（IIIIII）期梅毒全身性损害表现。）期梅毒全身性损害表现。v临床概况临床概况：u发病率逐渐升高发病率逐渐升高u起病隐袭，临床表现复杂，易被误诊起病隐袭，临床表现复杂，易被误诊苍白密螺旋体苍白密螺旋体大脑脑膜脊髓晚期梅毒全身性损害表现不正当性
6、行为病因及发病机制病因及发病机制感染输血由母体传给胎儿（孕4-7周）极早期梅毒（尚无抗体产生）；梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）临床情况而定。垂直传染：-(母-胎)先天性梅毒3年后，若病人病情稳定，脑脊液和血清梅毒试验正常，可停止复查（神经系统和脑脊液）。泌尿系症状（膀胱失禁）17%8-14个规则的螺旋病期2年者，妊娠时仍可传染给胎儿在低温（-78）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。Charcot关节 13%生理性假阳性：孕妇（0.梅毒早期患者；Syphilis in China:results of a national症状与临床或血管解剖不相符者。晚期梅毒患者虽有明显的体征，但
7、部分患者血液郭玉璞,高旭光,李坤成,等.血清或脑脊液VDRL未见下降或增高4倍以上神经系统树胶肿：大脑树胶肿、脊髓树胶肿清中抗梅毒螺旋体抗体，属特异性抗原抗体反应。小小A A炎性阻塞炎性阻塞颅神经变性颅神经变性CSFCSF循环障碍循环障碍炎症炎症脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜脑脊膜血管脑脊膜血管脑脑/脊髓梗塞脊髓梗塞炎症炎症皮质神经元丧失皮质神经元丧失胶质细胞增生胶质细胞增生麻痹性痴呆麻痹性痴呆大脑皮质大脑皮质病病 理理脊髓痨脊髓痨后索后索后根后根变性萎缩变性萎缩脊髓脊髓炎症炎症临床分类临床分类五大类五大类v无症状神经梅毒无症状神经梅毒v脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒：梅毒性脑（脊）膜炎梅毒性脑（脊）膜炎v脑
8、膜血管梅毒脑膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒v实质性神经梅毒实质性神经梅毒：麻痹性痴呆、脊髓痨和视神经萎缩麻痹性痴呆、脊髓痨和视神经萎缩 v神经系统树胶肿神经系统树胶肿：大脑树胶肿、脊髓树胶肿大脑树胶肿、脊髓树胶肿分类及临床表现分类及临床表现 1.1.无症状型神经梅毒无症状型神经梅毒:v 定义：定义：CSFCSF出现异常，但临床症状和体征不明显出现异常，但临床症状和体征不明显 v 唯一体征：瞳孔异常唯一体征：瞳孔异常v 诊断关键诊断关键：血清学、脑脊液的异常：血清学、脑脊液的异常v 头颅头颅MRIMRI：可增强：可增强v 未治疗：未治疗：23238787可发展为临床神经梅毒可发展为临床
9、神经梅毒v 神经梅毒的早期阶段：治疗意义大神经梅毒的早期阶段：治疗意义大临床表现临床表现 2.2.梅毒性脑膜炎梅毒性脑膜炎：v 见于原发性梅毒感染见于原发性梅毒感染1年内年内v 发热发热v 脑膜刺激症状：头痛、颈强脑膜刺激症状：头痛、颈强v 颅神经受累：颅神经受累：第第3、6、7、8对颅神经对颅神经 v 脑积水脑积水v 分为早期分为早期/晚期梅毒性脑膜炎：晚期梅毒性脑膜炎：鉴别见下表鉴别见下表早期梅毒性脑膜炎早期梅毒性脑膜炎 晚期梅毒性脑膜炎晚期梅毒性脑膜炎 潜伏期潜伏期 1 1年年 1 1年年 病病 程程 发病急，数天即出现症状发病急，数天即出现症状 发病缓慢，数周出现症状发病缓慢，数周出现
10、症状 损害部位损害部位 多见于颅底部多见于颅底部 多见于脑凸面多见于脑凸面 伴发损害伴发损害 颅神经损害颅神经损害 局灶性脑损害局灶性脑损害 CSFCSF蛋白量蛋白量 较少较少 较多较多 预预 后后 较好较好 较差较差 早早/晚期梅毒性脑膜炎鉴别晚期梅毒性脑膜炎鉴别分类及临床表现分类及临床表现3.3.脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒:脑膜脑膜+血管病变血管病变v感染后感染后5 53030年年v机制：梅毒性动脉炎机制：梅毒性动脉炎动脉梗塞动脉梗塞 v症状体征似脑梗死，有前驱症状（头痛、人格改变等）症状体征似脑梗死，有前驱症状（头痛、人格改变等）vMRIMRI：脑膜可强化：脑膜可强化v梗塞范围不大梗塞范围
11、不大（累及动脉小分支）（累及动脉小分支）注意注意：对青壮年不明原因的脑梗死，特别是多部位、同时伴对青壮年不明原因的脑梗死，特别是多部位、同时伴有脑出血者；症状与临床或血管解剖不相符者。有脑出血者；症状与临床或血管解剖不相符者。神经梅毒神经梅毒？分类及临床表现分类及临床表现4.4.脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒:横贯性脊膜脊髓炎横贯性脊膜脊髓炎+横贯性脊髓炎横贯性脊髓炎v梅毒性脊膜脊髓炎梅毒性脊膜脊髓炎u双侧皮质脊髓束损害为主双侧皮质脊髓束损害为主，部分以累及脊膜为主，部分以累及脊膜为主u下肢轻瘫下肢轻瘫/截瘫截瘫+大小便失禁大小便失禁+下肢感觉异常下肢感觉异常 u腱反射亢进腱反射亢进 v梅毒性横
12、贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）u血管受累为主血管受累为主，常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成，常因动脉内膜炎而发生脊髓血管血栓形成 u病变部位：常在胸廓水平病变部位：常在胸廓水平 u临床表现：脊髓横断症状临床表现：脊髓横断症状u突发弛缓性截瘫突发弛缓性截瘫+受损水平以下感觉丧失受损水平以下感觉丧失+尿潴留尿潴留 分类及临床表现分类及临床表现5.5.麻痹性神经梅毒麻痹性神经梅毒：最严重最严重v又称麻痹性痴呆又称麻痹性痴呆/梅毒性脑膜脑炎梅毒性脑膜脑炎v感染后感染后2 23030年年v进行性痴呆进行性痴呆+神经损害神经损害（癫痫或卒中样发作）为主（癫痫或卒中样发
13、作）为主v伴精神症状：伴精神症状：个性改变、夸大妄想、欣快或抑郁个性改变、夸大妄想、欣快或抑郁v影像学影像学：弥漫性脑萎缩，双侧脑室对称性扩大（：弥漫性脑萎缩，双侧脑室对称性扩大（缺乏特异性缺乏特异性）v疗效：疗效：依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围u炎症反应：易治愈炎症反应：易治愈u神经元受损多：虽感染可控制，但大脑功能无法恢复神经元受损多：虽感染可控制，但大脑功能无法恢复注意要点注意要点：中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异中青年患者，以痴呆为核心表现，伴精神、行为异常者；不能解释的成人癫痫发作常者；不能解释的成人癫痫发作,尤其是伴有痴呆表现者
14、；影尤其是伴有痴呆表现者；影像学提示多发性散在病灶，存在脑室扩大或脑萎缩。像学提示多发性散在病灶，存在脑室扩大或脑萎缩。分类及临床表现分类及临床表现6.6.脊髓痨脊髓痨：占占1/31/3v神经根损害症状：神经根损害症状：复视、睑下垂、复视、睑下垂、阿阿-罗瞳孔罗瞳孔、面肌张力低下等、面肌张力低下等 腱反射降低或消失腱反射降低或消失 感觉异常及感觉过敏：感觉减退、闪电样痛感觉异常及感觉过敏：感觉减退、闪电样痛v脊髓后索损害症状：脊髓后索损害症状：深感觉障碍深感觉障碍v内脏危象：内脏危象：胃危象胃危象/肠危象（晚期）肠危象（晚期）vCharcotCharcot关节关节l无痛，非炎性，关节不稳定并肿
15、胀，反复损伤致骨生长过度无痛，非炎性，关节不稳定并肿胀，反复损伤致骨生长过度v植物神经功能障碍植物神经功能障碍但和正常牛心肌脂质有交叉抗原）作抗原，测定血清中梅毒螺旋体抗原血清试验影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要C：初筛试验-/确证试验+血清及CSF密螺旋体抗体效价增高有诊断价值分为早期/晚期梅毒性脑膜炎：鉴别见下表终生阳性(即使驱梅治疗)，早期弱阳性可阴转。梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)：血凝法，最常用临床表现：脊髓横断症状病史+临床症状+体检实验室检查（皮损、血液、CSF等）治疗完毕后，每隔3个月对病人进行梅毒血清学定量试验检查。青霉素治疗23个疗程泌尿系症状（膀胱失禁）17%
16、水剂青霉素G，每日1200万-2400万U静脉滴注（200性病研究实验室玻片试验(VDRL)泌尿系症状（膀胱失禁）17%影像学提示多发性散在病灶，存在脑室扩大或脑萎缩。颅内压增高：20%甘露醇治疗期间禁止性交，治疗后要定期随访。青霉素过敏者：四环素500mg，每日4次，连服30日。分类及临床表现分类及临床表现7.7.视神经萎缩视神经萎缩：v孤立表现或伴发表现孤立表现或伴发表现 v先单侧先单侧再对侧再对侧v进行性视力减退进行性视力减退失明失明8.8.先天性神经梅毒先天性神经梅毒:v由母体传给胎儿（孕由母体传给胎儿（孕4-74-7周）周）v脑积水脑积水+哈钦森三联征哈钦森三联征 (间质性角膜炎间质
17、性角膜炎 畸形齿畸形齿 听力丧失听力丧失)临床表现临床表现9.9.神经系统树胶肿神经系统树胶肿：占位性病变占位性病变 v大脑树胶肿：大脑树胶肿：u基本病变：炎性肉芽肿，靠近大脑皮层基本病变：炎性肉芽肿，靠近大脑皮层u特征：新生物、脑脓肿或结核瘤样症状特征：新生物、脑脓肿或结核瘤样症状u检查：影像学检查：影像学+脑脊液脑脊液 v脊髓树胶肿脊髓树胶肿u 脊髓受压表现脊髓受压表现ABCA.T1WIA.T1WI示右顶叶有一示右顶叶有一2.0cm2.0cm2.2cm2.2cm大小的低信号灶，邻近皮质表面。大小的低信号灶，邻近皮质表面。B.T2WIB.T2WI示病变为高信号，周围有广泛的水肿区，左侧侧脑室
18、受压变形，大脑镰右移。示病变为高信号，周围有广泛的水肿区，左侧侧脑室受压变形，大脑镰右移。C.C.矢状面矢状面Gd-DTPAGd-DTPA增强增强T1WIT1WI示病变区多个环形强化结节，多与邻近增厚强化脑膜成钝角。示病变区多个环形强化结节，多与邻近增厚强化脑膜成钝角。大脑梅毒树胶肿大脑梅毒树胶肿常见症状常见症状人格改变人格改变 33%33%共济失调共济失调 28%28%中风中风 23%23%眼部症状（视力模糊、畏光等）眼部症状（视力模糊、畏光等）17%17%泌尿系症状（膀胱失禁）泌尿系症状（膀胱失禁）17%17%闪电样痛闪电样痛 10%10%头痛头痛 10%10%眩晕眩晕 10%10%听力丧
19、失听力丧失 10%10%癫痫发作癫痫发作 7%7%常见体征常见体征反射减弱反射减弱 50%50%感觉障碍（如本体感觉或振动觉）感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48%48%瞳孔改变（如瞳孔不等、阿瞳孔改变（如瞳孔不等、阿-罗瞳孔）罗瞳孔）43%43%颅神经病变颅神经病变 36%36%痴呆、燥狂或偏执痴呆、燥狂或偏执 35%35%RombergRomberg征征 24%24%CharcotCharcot关节关节 13%13%张力过低张力过低 10%10%视神经萎缩视神经萎缩 7%7%实验室检查实验室检查1 1、组织及体液组织及体液中梅毒螺旋体的检查中梅毒螺旋体的检查2 2、梅毒血清试验梅毒血清试验3
20、 3、脑脊液检查脑脊液检查1 1、组织及体液中梅毒螺旋体的检查、组织及体液中梅毒螺旋体的检查 暗视野显微镜检查暗视野显微镜检查 免疫荧光染色或直接荧光抗体试验免疫荧光染色或直接荧光抗体试验 银染色银染色2 2、梅毒血清试验、梅毒血清试验 根据所用抗原不同，可分为两类：根据所用抗原不同，可分为两类：v非梅毒螺旋体抗原非梅毒螺旋体抗原血清试验血清试验v梅毒螺旋体抗原梅毒螺旋体抗原血清试验血清试验v非梅毒螺旋体抗原非梅毒螺旋体抗原血清试验血清试验原理原理：用牛心肌提取的心磷脂：用牛心肌提取的心磷脂（梅毒螺旋体不能人工培养，（梅毒螺旋体不能人工培养，但和正常牛心肌脂质有交叉抗原）作抗原，测定血清中但和
21、正常牛心肌脂质有交叉抗原）作抗原，测定血清中 抗心磷脂抗体，亦称反应素。抗心磷脂抗体，亦称反应素。常用方法常用方法：性病研究实验室玻片试验性病研究实验室玻片试验(VDRL)(VDRL)血清不需加热的反应素玻片试验血清不需加热的反应素玻片试验(USR)(USR)快速血浆反应素环状卡片试验快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(RPR)：常用常用(敏感度敏感度86%)86%)甲苯胺红血清不需加热试验甲苯胺红血清不需加热试验(TRUST)(TRUST)VDRL-VDRL-酶免疫分析法酶免疫分析法(VDRL-EIA)(VDRL-EIA)v非梅毒螺旋体抗原非梅毒螺旋体抗原血清试验血清试验优点优点：方法简易
22、、快速、敏感性好方法简易、快速、敏感性好缺点缺点：特异性较差特异性较差 阳性率：一期（阳性率：一期（535382.982.9）二期（二期（100100）三期（较低）三期（较低）应用应用：人群的血清筛查；可作为观察疗效、预后、复人群的血清筛查；可作为观察疗效、预后、复 发或再感染的指标。发或再感染的指标。生理性假阳性：孕妇（0.对干燥和化学品敏感：煮沸、干燥、肥皂水以及一般消毒剂如升汞、石炭酸、酒精等很容易将其杀死。梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)：血凝法，最常用极早期梅毒（尚无抗体产生）；生化指标：蛋白常，糖可或正常青霉素治疗23个疗程1、组织及体液中梅毒螺旋
23、体的检查1、组织及体液中梅毒螺旋体的检查辽宁:辽宁科学技术出版社,2002:176.苍白螺旋（又名梅毒螺旋体），属密螺旋体属突发弛缓性截瘫+受损水平以下感觉丧失+尿潴留抗心磷脂抗体试验(RPR)郭玉璞,高旭光,李坤成,等.复视、睑下垂、阿-罗瞳孔、面肌张力低下等分为早期/晚期梅毒性脑膜炎：鉴别见下表Syphilis in China:results of a national早/晚期梅毒性脑膜炎鉴别辽宁:辽宁科学技术出版社,2002:176.清中抗梅毒螺旋体抗体，属特异性抗原抗体反应。病史+临床症状+体检生化指标：蛋白常，糖可或正常赫氏反应：强的松片 5-10mg tid 3d(预治疗)加丙磺
24、舒减少肾脏排泄，增加血药浓度清中抗梅毒螺旋体抗体，属特异性抗原抗体反应。辽宁:辽宁科学技术出版社,2002:176.晚期梅毒患者虽有明显的体征，但部分患者血液生化指标：蛋白常，糖可或正常Charcot关节 13%生理性假阳性：孕妇（0.终生阳性(即使驱梅治疗)，早期弱阳性可阴转。若脑脊液检查仍不正常，则应连续检查2年。检查：影像学+脑脊液神经梅毒（NS）是由苍白密螺旋体（梅毒螺旋体）感染引起大脑、脑膜或脊髓损害的临床综合征，是晚（III）期梅毒全身性损害表现。麻痹性神经梅毒：最严重闪电样疼痛：卡马西平下肢轻瘫/截瘫+大小便失禁+下肢感觉异常万-400万U，每4小时1次），连续10-14日。A：
25、初筛试验+/确证试验+梅毒患者，未治疗或已治疗。双侧皮质脊髓束损害为主，部分以累及脊膜为主脑膜刺激症状：头痛、颈强病史+临床症状+体检假阳性的原因假阳性的原因：v技术性假阳性技术性假阳性：如标本保存不妥（细菌污染或溶血）、：如标本保存不妥（细菌污染或溶血）、试剂质量差、操作有误等试剂质量差、操作有误等v生理性假阳性生理性假阳性：孕妇（：孕妇（0.4）及老年人）及老年人v生物学假阳性生物学假阳性：u 胶原性胶原性/自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：如麻风、如麻风、SLESLE、类风湿、海洛因成瘾等。、类风湿、海洛因成瘾等。u急性发热病后：急性发热病后：如回归热、疟疾、黑热病、风疹、疟疾、肺炎等。如
26、回归热、疟疾、黑热病、风疹、疟疾、肺炎等。u免疫接种免疫接种备注备注：一般疾病消退后数周一般疾病消退后数周6 6个月内转阴；血清滴度个月内转阴；血清滴度1 1：8 8（梅毒可能性大），（梅毒可能性大），1 1：8 8时，应考虑到上述疾病的可能，可用特时，应考虑到上述疾病的可能，可用特异性试验来证实。异性试验来证实。假阴性的原因假阴性的原因：v血清中抗心磷脂抗体尚未产生。血清中抗心磷脂抗体尚未产生。v晚期梅毒患者虽有明显的体征，但部分患者血液晚期梅毒患者虽有明显的体征，但部分患者血液 及脑脊液中的抗心磷脂抗体检查也可能为阴性。及脑脊液中的抗心磷脂抗体检查也可能为阴性。v前带现象前带现象可以造成可
27、以造成RPRRPR试验在技术上的假阴性。试验在技术上的假阴性。l前带现象前带现象(prozone phenomenon)(prozone phenomenon)非螺旋体抗原试验非螺旋体抗原试验(如如RPRRPR试验试验)中中,有时出现弱阳性、有时出现弱阳性、不典型或阴性的结果，而临床上又符合梅毒体征，将不典型或阴性的结果，而临床上又符合梅毒体征，将此血清进一步稀释后再做血清试验，可出现阳性结果，此血清进一步稀释后再做血清试验，可出现阳性结果，称为称为“前带现象前带现象”。其原因是血清中。其原因是血清中抗心磷脂抗体量抗心磷脂抗体量过多过多，抑制了阳性反应的出现。，抑制了阳性反应的出现。l耐血清性
28、耐血清性(血清固定，血清固定，sero-resistance)sero-resistance)v定义定义：由于梅毒病程和治疗时机以及治疗方法等原因，有：由于梅毒病程和治疗时机以及治疗方法等原因，有 些患者出现的血清抗体在若干年内仍保持低滴度阳些患者出现的血清抗体在若干年内仍保持低滴度阳 性性(1(1：4 4以内以内)或弱阳性或弱阳性(+)(+)反应，而不转阴。反应，而不转阴。v处理处理：注意排除神经梅毒后，有否重新治疗的必要，要视注意排除神经梅毒后，有否重新治疗的必要，要视 临床情况而定。临床情况而定。临床应用的注意点临床应用的注意点：v此类试验可鉴别早期、晚期潜伏梅毒。此类试验可鉴别早期、晚
29、期潜伏梅毒。u早期潜伏梅毒：治疗后滴度下降快早期潜伏梅毒：治疗后滴度下降快u晚期潜伏梅毒：滴度下降慢或不变。晚期潜伏梅毒：滴度下降慢或不变。v有助于鉴别先天梅毒被动抗体反应素血症。有助于鉴别先天梅毒被动抗体反应素血症。u未染者未染者出生三四月后可自动阴转出生三四月后可自动阴转 u先天梅毒先天梅毒滴度不减或反而上升滴度不减或反而上升v艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。v梅毒螺旋体抗原血清试验梅毒螺旋体抗原血清试验原理原理：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，测定血：用活的或死的梅毒螺旋体或其成分作抗原，测定血 清中抗梅毒螺旋体抗体，
30、属清中抗梅毒螺旋体抗体，属特异性抗原抗体反应。特异性抗原抗体反应。优点优点：敏感性高、特异性强、操作简便、无需特殊设备等敏感性高、特异性强、操作简便、无需特殊设备等 特点特点，且能较早测出。，且能较早测出。常用方法常用方法：荧光螺旋体抗体吸收试验荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)(FTA-ABS)：荧光法：荧光法 梅毒螺旋体血凝试验梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)(TPHA)：血凝法，：血凝法，最常用最常用梅毒螺旋体明胶凝集试验（梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPATPPA）：日本研制，新技术）：日本研制，新技术TPHATPHA的临床意义的临床意义：v梅毒确证试验梅毒确证试验u 终生阳性终生阳
31、性(即使驱梅治疗即使驱梅治疗)，早期弱阳性可阴转。，早期弱阳性可阴转。v不作疗效观察的指标不作疗效观察的指标v比非特异性试验出现早：比非特异性试验出现早：(早早1 1周周)v特异性强特异性强(99(99)，很少出现假阳性，很少出现假阳性(1(1)血清学结果分析血清学结果分析 A A：初筛试验：初筛试验+/+/确证试验确证试验+梅毒患者，未治疗或已治疗。梅毒患者，未治疗或已治疗。B B：初筛试验：初筛试验+/+/确证试验确证试验-生物学假阳性生物学假阳性.自身免疫性疾病自身免疫性疾病,妊娠妊娠,吸毒等。吸毒等。C C：初筛试验：初筛试验-/-/确证试验确证试验+梅毒早期患者；梅毒早期患者；早期梅
32、毒已治愈；生物学假阳性早期梅毒已治愈；生物学假阳性D D：初筛试验：初筛试验-/-/确证试验确证试验-排除梅毒；排除梅毒；极早期梅毒（尚无抗体产生）；极晚极早期梅毒（尚无抗体产生）；极晚 期梅毒或合并期梅毒或合并AIDSAIDS；如有不洁性交，可在一个月以后；如有不洁性交，可在一个月以后 再次复查，复查结果仍为阴性，可排除梅毒。再次复查，复查结果仍为阴性，可排除梅毒。3.3.脑脊液检查脑脊液检查v细胞计数：细胞计数：uWBCWBC数数，10-150/L(10-150/L(10106 6/L),L/L),L为主为主u淋巴细胞增多是衡量该病活动性的最佳尺度淋巴细胞增多是衡量该病活动性的最佳尺度v生
33、化指标：蛋白常生化指标：蛋白常，糖可，糖可或正常或正常vVDRLVDRL：特异性高（特异性高（100%100%）vFTA-ABSFTA-ABSv抗心磷脂抗体试验抗心磷脂抗体试验(RPR)(RPR)v寡克隆区带及寡克隆区带及IgGIgG指数指数：有助诊断，但不特异：有助诊断，但不特异4.4.影像学影像学v不同病理阶段，累及不同的部位，影像学表现不同不同病理阶段，累及不同的部位，影像学表现不同vCT/MRICT/MRI不能为诊断提供直接依据不能为诊断提供直接依据v影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要 意义意义v 诊断必须慎重！诊断必须慎重！v 病
34、史病史+临床症状临床症状+体检体检v 实验室检查（皮损、血液、实验室检查（皮损、血液、CSFCSF等）等）v 综合分析，作出诊断综合分析，作出诊断诊断诊断v与脑膜炎与脑膜炎 脑血管病脑血管病 痴呆痴呆 脊髓病等鉴别脊髓病等鉴别v血清及血清及CSFCSF密螺旋体抗体效价增高有诊断价值密螺旋体抗体效价增高有诊断价值 鉴别诊断鉴别诊断防 治治疗原则治疗原则：v早期治疗，剂量必须足够，疗程必须规则。早期治疗，剂量必须足够，疗程必须规则。v寻找传染源并治疗之。寻找传染源并治疗之。v治疗期间禁止性交，治疗后要定期随访。治疗期间禁止性交，治疗后要定期随访。1.1.病因治疗病因治疗v 首选药物：青霉素首选药物
35、：青霉素G Gv 加丙磺舒减少肾脏排泄，增加血药浓度加丙磺舒减少肾脏排泄，增加血药浓度v 赫氏反应：强的松片赫氏反应：强的松片 5-10mg tid 3d(5-10mg tid 3d(预治疗预治疗)2.2.对症治疗对症治疗 v 闪电样疼痛：卡马西平闪电样疼痛：卡马西平v 内脏危象：阿托品或吩噻嗪类内脏危象：阿托品或吩噻嗪类v 颅内压增高：颅内压增高：20%20%甘露醇甘露醇治疗治疗v水剂青霉素水剂青霉素G G，每日，每日12001200万万-2400-2400万万U U静脉滴注（静脉滴注（200200 万万-400-400万万U U，每，每4 4小时小时1 1次），连续次），连续10-1410
36、-14日。日。v继以继以苄星青霉素苄星青霉素G G，240240万万U U，imim，每周，每周1 1次，共次，共3 3次。次。或普鲁卡因青霉素或普鲁卡因青霉素G G，240240万万U U，肌注，每日，肌注，每日1 1次，同时次，同时口服丙磺舒，口服丙磺舒，0.5g0.5g，每日，每日4 4次，共次，共10-1410-14日。日。v必要时：继以苄星青霉素必要时：继以苄星青霉素G G，240240万万U U，肌注，每周，肌注，每周1 1次，次，共共3 3次次。v青霉素过敏者青霉素过敏者：四环素：四环素500mg500mg，每日，每日4 4次，连服次，连服3030日。日。或多西环素或多西环素10
37、0mg100mg，每日，每日2 2次，连服次，连服3030日。日。驱梅治疗驱梅治疗些患者出现的血清抗体在若干年内仍保持低滴度阳特点，且能较早测出。生化指标：蛋白常，糖可或正常WBC数，10-150/L(106/L),L为主前带现象可以造成RPR试验在技术上的假阴性。病史+临床症状+体检影像学：弥漫性脑萎缩，双侧脑室对称性扩大（缺乏特异性）辽宁:辽宁科学技术出版社,2002:176.脑膜刺激症状：头痛、颈强辽宁:辽宁科学技术出版社,2002:176.泌尿系症状（膀胱失禁）17%处理：注意排除神经梅毒后，有否重新治疗的必要，要视在低温（-78）下可保存数年，仍能保持其形态、活力及毒性。青霉素治疗2
38、3个疗程耐低温：40-41时于1-2小时内死亡；疗效：依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围三期（较低）前带现象(prozone phenomenon)脑脊液细胞数在6个月时仍不正常下肢轻瘫/截瘫+大小便失禁+下肢感觉异常1、组织及体液中梅毒螺旋体的检查早/晚期梅毒性脑膜炎鉴别追踪复查追踪复查 v治疗完毕后，每隔治疗完毕后，每隔3 3个月对病人进行个月对病人进行梅毒血清学定量梅毒血清学定量试验检查。试验检查。v在第在第6 6和第和第1212个月复查个月复查脑脊液脑脊液。v若脑脊液检查仍不正常，则应连续检查若脑脊液检查仍不正常，则应连续检查2 2年。年。v3 3年后，若病人病情稳定，脑脊液和血清梅
39、毒试验正常，可停年后，若病人病情稳定，脑脊液和血清梅毒试验正常，可停止复查（神经系统和脑脊液）。止复查（神经系统和脑脊液）。共共3 3年年！郭玉璞郭玉璞,高旭光高旭光,李坤成李坤成,等等.MERRITT.MERRITT神经病学神经病学(第十版第十版)译著译著.辽宁辽宁:辽宁科学技术辽宁科学技术出版社出版社,2002:176.,2002:176.再次驱梅治疗再次驱梅治疗指征指征：神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释神经系统临床症状进展而不能用其他原因解释 尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时 脑脊液细胞数在脑脊液细胞数在6 6个月时仍不正常个月时仍不正常 血清或脑脊液
40、血清或脑脊液VDRLVDRL未见下降或增高未见下降或增高4 4倍以上倍以上 初次治疗不合理初次治疗不合理方法方法：v 青霉素治疗青霉素治疗2 23 3个疗程个疗程v 无效时：头孢曲松针无效时：头孢曲松针1g1g，imim或或ivgttivgtt，q6hq6h14天天v 其后：多西环素（强力霉素）其后：多西环素（强力霉素）200mg200mg，BidBid30天天刘道宽刘道宽,吕传真吕传真,蒋雨平蒋雨平,等等.神经病学（第二版）神经病学（第二版）M.M.上海上海:上海科学技术出版社上海科学技术出版社,2008:185.,2008:185.谢谢！谢谢！临床分类临床分类五大类五大类v无症状神经梅毒无
41、症状神经梅毒v脑脊膜梅毒脑脊膜梅毒：梅毒性脑（脊）膜炎梅毒性脑（脊）膜炎v脑膜血管梅毒脑膜血管梅毒+脊髓膜血管梅毒脊髓膜血管梅毒v实质性神经梅毒实质性神经梅毒：麻痹性痴呆、脊髓痨和视神经萎缩麻痹性痴呆、脊髓痨和视神经萎缩 v神经系统树胶肿神经系统树胶肿：大脑树胶肿、脊髓树胶肿大脑树胶肿、脊髓树胶肿分类及临床表现分类及临床表现 1.1.无症状型神经梅毒无症状型神经梅毒:v 定义：定义：CSFCSF出现异常，但临床症状和体征不明显出现异常，但临床症状和体征不明显 v 唯一体征：瞳孔异常唯一体征：瞳孔异常v 诊断关键诊断关键：血清学、脑脊液的异常：血清学、脑脊液的异常v 头颅头颅MRIMRI：可增强
42、：可增强v 未治疗：未治疗：23238787可发展为临床神经梅毒可发展为临床神经梅毒v 神经梅毒的早期阶段：治疗意义大神经梅毒的早期阶段：治疗意义大常见症状常见症状人格改变人格改变 33%33%共济失调共济失调 28%28%中风中风 23%23%眼部症状（视力模糊、畏光等）眼部症状（视力模糊、畏光等）17%17%泌尿系症状（膀胱失禁）泌尿系症状（膀胱失禁）17%17%闪电样痛闪电样痛 10%10%头痛头痛 10%10%眩晕眩晕 10%10%听力丧失听力丧失 10%10%癫痫发作癫痫发作 7%7%假阴性的原因假阴性的原因：v血清中抗心磷脂抗体尚未产生。血清中抗心磷脂抗体尚未产生。v晚期梅毒患者虽
43、有明显的体征，但部分患者血液晚期梅毒患者虽有明显的体征，但部分患者血液 及脑脊液中的抗心磷脂抗体检查也可能为阴性。及脑脊液中的抗心磷脂抗体检查也可能为阴性。v前带现象前带现象可以造成可以造成RPRRPR试验在技术上的假阴性。试验在技术上的假阴性。3.3.脑脊液检查脑脊液检查v细胞计数：细胞计数：uWBCWBC数数，10-150/L(10-150/L(10106 6/L),L/L),L为主为主u淋巴细胞增多是衡量该病活动性的最佳尺度淋巴细胞增多是衡量该病活动性的最佳尺度v生化指标：蛋白常生化指标：蛋白常，糖可，糖可或正常或正常vVDRLVDRL：特异性高（特异性高（100%100%）vFTA-A
44、BSFTA-ABSv抗心磷脂抗体试验抗心磷脂抗体试验(RPR)(RPR)v寡克隆区带及寡克隆区带及IgGIgG指数指数：有助诊断，但不特异：有助诊断，但不特异4.4.影像学影像学v不同病理阶段，累及不同的部位，影像学表现不同不同病理阶段，累及不同的部位，影像学表现不同vCT/MRICT/MRI不能为诊断提供直接依据不能为诊断提供直接依据v影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要 意义意义v 诊断必须慎重！诊断必须慎重！v 病史病史+临床症状临床症状+体检体检v 实验室检查（皮损、血液、实验室检查（皮损、血液、CSFCSF等）等）v 综合分析，作出
45、诊断综合分析，作出诊断诊断诊断水剂青霉素G，每日1200万-2400万U静脉滴注（200处理：注意排除神经梅毒后，有否重新治疗的必要，要视神经元受损多：虽感染可控制，但大脑功能无法恢复生化指标：蛋白常，糖可或正常性(1：4以内)或弱阳性(+)反应，而不转阴。尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。神经系统树胶肿：大脑树胶肿、脊髓树胶肿艾滋病人合并感染梅毒者，其梅毒血清试验常呈阴性。影像学高度怀疑的征象对早期发现和诊断具有重要梅毒性横贯性脊髓炎（脊髓血管性梅毒）免疫荧光染色或直接荧光抗体试验矢状面Gd-DTPA增强T1WI示病变区多个环形强化结节，多与邻近增厚强化脑膜成钝角。C：初筛试验-/确证试验+定义：由于梅毒病程和治疗时机以及治疗方法等原因，有尤其当脑脊液淋巴细胞异常增多时感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48%继以苄星青霉素G，240万U，im，每周1次，共3次。实验室检查（皮损、血液、CSF等）复视、睑下垂、阿-罗瞳孔、面肌张力低下等原理：用牛心肌提取的心磷脂（梅毒螺旋体不能人工培养，防 治治疗原则治疗原则：v早期治疗，剂量必须足够，疗程必须规则。早期治疗，剂量必须足够，疗程必须规则。v寻找传染源并治疗之。寻找传染源并治疗之。v治疗期间禁止性交，治疗后要定期随访。治疗期间禁止性交，治疗后要定期随访。
