1、高血压脑出血的防治 西安市第四医院神经外科1 脑卒中是引起中老年人死亡的主要三种疾病之一。脑卒中病人中，脑出血约占10%-20%，但其死亡率约占50%。脑出血的发病年龄较脑梗死年轻，病人的劳动能力和生活能力明显下降，加重家庭及社会的负担。2发病机制：脑血管解剖特点：脑动脉的管壁较薄，中膜肌纤 维较少，无弹力纤维层，外膜结构也远较其他器官的动脉薄弱。脑血管周围支持薄弱。3 脑底穿通支如豆纹动脉和丘脑穿通支等，为起源于主干血管的终末支，多与主干呈90度角，此处血液涡流较大，这些血管所承受的管腔压力较脑内他处血管大得多，成为高血压脑出血的好发部位。4脑出血常见部位5 血管壁的病理变化：高血压使脑小动
2、脉管壁发生玻璃样变或纤维样变性，甚至发生局限在管壁的微小出血、缺血、坏死，使弹力纤维层受到破坏而形成微小囊状动脉瘤或夹层动脉瘤，在血压骤升时破裂出血。6 高血压是动脉管壁发生病理变化的最主要原因，在血压骤升时，上述薄弱的管壁处就容易破裂出血。7 临床表现：高血压性脑出血以50-60岁左右的高血压病人发病最多，有向年轻化发展的趋势；通常在情绪激动、过度兴奋、用力、精神紧张时发病；脑出血前无预感，突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数小时内发展到高峰；8 临床表现视出血部位、出血范围、机体反应、全身情况等各种因素而定；高血压性脑出血在大脑基底节处最常发生。壳核44%，丘脑13%，桥脑9%，小脑9%，
3、其他部位25%。9 基底节区出血：是最常见的出血部位，多损及内囊，病人常有“凝视”现象及“三偏”症状，意识障碍程度与血肿量有关，血肿可破入侧脑室形成侧脑室铸型。10 丘脑出血：临床特征有待观察探讨，有时难于和基底节出血鉴别。丘脑出血距中线较近，对丘脑下部和脑干上部的压迫破坏较重，容易破入三脑室，意识障碍、呕吐较多见，小瞳孔、消化道出血、高热等。11 桥脑出血：常突然起病，在数分钟内进入深昏迷状态，病情危重。去脑强直，双侧病理反射阳性，双侧针尖样瞳孔为其特征形体征，部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常在数日内死亡。12 小脑出血：轻型病人神志清楚，常诉枕部剧烈疼痛和眩晕，呕吐频繁，
4、发音含糊，眼球震颤，病侧肢体共济失调；血肿增大破入四脑室，可引起急性脑积水，严重时出现枕骨大孔疝。13 脑叶皮质下出血：症状与血肿大小有关，高颅压，相应脑叶受损表现。14 脑室出血：出血量小表现出高颅压、脑膜刺激征；出血量大者昏迷、小瞳孔、肢体张力高、去脑强直、高热、消化道出血等。15 放射学检查：头颅CT：CT 平扫为首选检查，能迅速明确出血部位、范围、血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血，亦可鉴别脑水肿和脑梗死，观察占位效应是否明显，有助于治疗方案的选择和预后的判断。16 MRI：检查费时，不同时期血肿的 MRI表现比较复杂，有时对诊断带来困难，对急诊病人不合适。怀疑脑出血
5、的病因是高血压以外的因素时，MRI检查是有价值的。17 诊断：病史+体征+CT，CT 是主要的手段。18 治疗：保持安静，减少不必要的搬动；保持呼吸道通畅；控制血压；降低颅内压；19 外科治疗：应根据病人的全身情况、血肿部位、大小以及病情的演变等进行具体分析。20 手术治疗：挽救生命，减少后遗症，提高生活质量。21 目的：清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫；去除引起脑水肿和脑缺血的病因；降低颅内压；解除急性梗阻性脑积水；解除或避免脑疝发生；改善生存质量。22 指征：有争议，尚无统一标准。意识清楚、出血量小、神经功 能障碍较轻的病人不需要手术；手术对深昏迷、双侧瞳孔散大病人的预后无改善；23
6、幕上血肿量超过30ml、患侧脑室受压、中线结构明显移位、占位效应明显者，适于手术治疗；24 壳核、脑叶皮质下出血适于手术治疗；小脑出血量在10ml以上，出现不同程度意识障碍，或出现脑干受压症状或进行性脑积水者，应采取手术治疗；25 保守治疗时出现意识障碍加重、血肿增大的病人即应手术；脑干、丘脑出血：通常不手术，存在脑室内出血或脑积水，可行脑脊液外引流或分流手术；26 指征应建立在对病人整体状况全面考虑的基础上，根据病人的意识状况、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合病人的全身情况进行综合考虑，具体情况具体对待，灵活运用。27 时机：超早期手术：发病
7、后6-7小时内进行；早期手术：发病后1-3天内进行；延期手术：发病3天后进行；目前国内外学者普遍认为高血压性脑出血需要手术者，应尽量在发病后6-7小时内行超早期手术；28 超早期手术的理由：手术时脑水肿轻微或无脑水肿，将血肿清除有利于阻止或打断脑水肿发生或发展的恶性循环；尽早解除脑受压；尽早解除脑脊液循环梗阻；早期止血，防止血肿增大或再出血。29 手术方法：30 微创：优点 局麻，创伤小，操作简便；可在病房或急诊室进行。缺点 血肿清除不彻底；减压不充分；不能止血；徒手穿刺准确性差。31用于：出血量较小无需充分减压者；情况较差不能耐受较大手术者；延期手术者。32333435 小骨窗开颅血肿清除术
8、：多用于壳核出血；创伤较骨瓣开颅小；可直视下清除血肿减压、止血；不适合有脑疝倾向的病人。36 小骨窗开颅血肿清除术：多用于壳核出血；创伤较骨瓣开颅小；可直视下清除血肿减压、止血；不适合有脑疝倾向的病人。3738394041 骨瓣开颅血肿清除术：用途广泛，创伤较大；血肿清除彻底；止血彻底；减压充分。424344454647 立体定向血肿抽吸术：近几年发展的新技术；定位准确；创伤小，用途广泛，无脑疝倾向的病 人均可采用；不能直视下止血、不能行去骨瓣减压；和脑内窥镜联合使用效果更好。48 脑室外引流术：近中线部位出血破入脑室者；脑脊液循环受阻者。4950515253 腰椎穿刺：出血主要在脑室系统；病
9、情稳定无脑疝倾向；尽早腰穿，可行脑脊液置换。54 溶栓剂的应用 尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）等，尿激酶应用较多；尿激酶 6000-20000IU/35ml生理盐水，注入血肿腔；夹管12小时，1224小时重复一次，一般持续35天；多用于微创、小骨窗开颅、立体定向抽吸、脑室铸型行脑室外引流等病人。55高血压脑出血的预防561、控制血压 在医生的指导下合理应用并调整降压药物，定期进行血压监测，避免血压波动。饮食上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动等，可以巩固和促进药物的降压作用。572、保持心情舒畅 高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。583、注意生活规律 养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够睡眠和休息时间、文体活动。594、注意饮食安全，改变不良生活习惯 应禁忌暴饮暴食、高糖高脂视物、酗酒和抽烟，不宜进食过于辛辣的刺激性食物，兴奋性饮料等，但应多次适量地饮水。60谢谢 谢谢61
