1、上消化道大出血的鉴别诊断上消化道大出血的鉴别诊断 和处理原则和处理原则上消化道上消化道-食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道临床特征临床特征-呕血、便血呕血、便血一次出血量一次出血量800ml800ml以上以上(占总循环血量占总循环血量20%)-20%)-休克休克 1、胃十二指肠溃疡：、胃十二指肠溃疡：占占50%，3/4是十二指肠溃疡是十二指肠溃疡 年龄年龄50岁，出血几率是青年人的岁，出血几率是青年人的5倍倍 大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯 出血程度取决于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速出血程度取决
2、于被腐蚀的血管：静脉缓慢，动脉快速五种常见病因五种常见病因：五种常见病因：五种常见病因：2、门静脉高压症：、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占食管胃底曲张静脉破裂，占20%，严重危及生命严重危及生命 门静脉高压门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂曲张静脉破裂大出血难以自止大出血难以自止 门静脉压力增高门静脉压力增高3、出血性胃炎、出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)、糜烂性胃炎、糜烂性胃炎(erosive gastritis)，应激性溃疡应激性溃疡(stress ulcer)
3、，占，占10%酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药物 休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤五种常见病因五种常见病因 4 4、胃癌、胃癌 占占2 24%4%，癌组织缺血坏死，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡糜烂或溃疡侵蚀血管侵蚀血管大出血，大出血，黑便比呕血更常见。黑便比呕血更常见。五种常见病因五种常见病因5 5、胆道出血、胆道出血(hemobilia(hemobilia)肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、肝脓肿、胆管结石；胆管结石；胆道蛔虫等胆道蛔虫等破坏肝胆道和血管破坏肝胆道
4、和血管血管与胆管沟通血管与胆管沟通 血液进入胆道血液进入胆道十二指肠。十二指肠。胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血五种常见病因五种常见病因注意少见的外科疾病注意少见的外科疾病 贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征(mucosol(mucosol tear syndrome of the tear syndrome of the cardia cardia,Mallory,Malloryweissweiss syndrome)syndrome)、食管裂孔疝食管裂孔疝 (esophageal hiatal(esophageal hiatal
5、 hernia)hernia)、胃壁动脉瘤胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)(gastric aneurysms)胃息肉胃息肉(gastric polyps)(gastric polyps)临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，出血的部位是次要的。出血的部位是次要的。出血急、量多出血急、量多既呕血也便血既呕血也便血(呕鲜血、血便鲜红呕鲜血、血便鲜红)。出血不急、量不多出血不急、量不多少呕血、多便血少呕血、多便血(呕血棕褐色，呕血棕褐色，血便柏油样血便柏油样)。出血部位分三个区的特点：出血部位分三个区的特点：(1)食管和胃底出血
6、：一般很急、猛，一次出血量达食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达 5001000ml，休克常见，呕血为主，易反复。，休克常见，呕血为主，易反复。(2)胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量500ml，休克较少见，呕血或便血为主，经过积极的非手术疗法多能休克较少见，呕血或便血为主，经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。止血，但日后可再出血。(3)球部以下的出血：出血量球部以下的出血：出血量200300ml，休克少见，休克少见，便血为主，周期性复发，间隔便血为主，周期性复发，间隔12周。周。病史特点病史特点l消化性溃疡：消化性溃疡：消化性溃疡
7、病症状和消化性溃疡病症状和X X线或内镜确诊。线或内镜确诊。l肝硬变门静脉高压：肝硬变门静脉高压：大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。内镜确诊食道静脉曲张。内镜确诊食道静脉曲张。l消化道肿瘤：消化道肿瘤：进行性体重下降和厌食。进行性体重下降和厌食。l出血性胃炎：出血性胃炎：服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物。服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药物。体检特点体检特点l食管、胃底曲张静脉破裂出血：食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。黄疸。l胆道出血：胆道出血：腹痛、黄疸、寒战，高热，腹痛、黄疸、寒战，高热
8、，右上腹压痛，触及肿大胆囊。右上腹压痛，触及肿大胆囊。实验室检查实验室检查l血象、肝功能、凝血功能、血液生化。血象、肝功能、凝血功能、血液生化。l血血BUN/Cr25:1 BUN/Cr25:1 提示上消化道出血。提示上消化道出血。首诊病人首诊病人,如不能确定大出血的病因，临床经验证明，如不能确定大出血的病因，临床经验证明，以下四种病因存在的可能性最大：以下四种病因存在的可能性最大：(1)(1)临床上无症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；临床上无症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；(2)(2)门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化明显体征；肝硬化明显体征；
9、(3)(3)出血性胃炎；出血性胃炎；(4)(4)无症状的早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。无症状的早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：以上四种病因中，最需要鉴别的仍是：食管、胃底曲张静脉破裂出血与食管、胃底曲张静脉破裂出血与 胃十二指肠溃疡的出血。胃十二指肠溃疡的出血。辅助检查辅助检查1 1、鼻胃管或三腔管检查：、鼻胃管或三腔管检查：诊断出血部位、判断诊断出血部位、判断 出血的速度，也有治疗作用。出血的速度，也有治疗作用。2 2、内镜检查：、内镜检查：早期内镜检查是大多数上消化道早期内镜检查是大多数上消化道 出血诊断的首选方法，阳性率达出血诊断的首选方法，阳性率达9
10、090。距出。距出 血时间越短，诊断阳性率越高。血时间越短，诊断阳性率越高。3 3、X X线钡餐检查：线钡餐检查：出血不宜进行、出血停止后出血不宜进行、出血停止后36364848小时小时 进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。进行方安全，气钡对比检查可提高诊断阳性率。4 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊断很对定位诊断很 有意义。条件：出血速度有意义。条件：出血速度0.5ml/0.5ml/分钟。分钟。5 5、核素检查：、核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精 确性有限，出血速度达到确性有限，出血速度
11、达到0.050.050.1ml/0.1ml/分钟。分钟。处理原则：处理原则：1 1、初步处理：、初步处理：抗休克抗休克-迅速建立两条静脉通道迅速建立两条静脉通道 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 监测生命体征监测生命体征 电解质：胶质电解质：胶质=3=34 4:1 1为宜为宜 维持维持RBCRBC比容比容0.300.30 2 2、病因处理：、病因处理：(1)(1)消化性溃疡出血消化性溃疡出血 抑酸药物和质子泵抑制剂抑酸药物和质子泵抑制剂 冷盐水洗胃冷盐水洗胃+去甲肾上去甲肾上2 24mg/100ml4mg/100ml盐水，盐水，或注入凝血酶。或注入凝血酶。内镜止血：电凝；激
12、光；微波。内镜止血：电凝；激光；微波。手术治疗：年龄手术治疗：年龄4545岁岁,病史较长。病史较长。肝功能差肝功能差-内科止血内科止血(2)门静脉高压大出血门静脉高压大出血-视肝功能情况视肝功能情况 肝功能好肝功能好-外科止血外科止血 内科治疗：三腔二囊管止血内科治疗：三腔二囊管止血 生长抑素生长抑素收缩内脏血管收缩内脏血管门脉血流门脉血流 血管加压素血管加压素收缩内脏小收缩内脏小AA门脉血流门脉血流 内鏡下硬化剂注入：有效率达内鏡下硬化剂注入：有效率达8585。外科治疗：断流术和分流术。外科治疗：断流术和分流术。病因处理病因处理(3)(3)出血性胃炎出血性胃炎 内科止血：内科止血：抑酸药物和
13、质子泵抑制剂。抑酸药物和质子泵抑制剂。介入治疗介入治疗 ：在出血的：在出血的A A滴注血管加压素（滴注血管加压素（24h)24h)外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走 神经切断术，必要时全胃切除术。神经切断术，必要时全胃切除术。病因处理病因处理(4)(4)胆道出血胆道出血 内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。介入治疗：如出血不停止介入治疗：如出血不停止肝动脉造影肝动脉造影出血部位出血部位 肝肝A A栓塞。介入治疗栓塞。介入治疗5050可止血。可止血。手术止血：术中胆道造影手术止血：术中胆道造影-确定出血灶确定出血灶结扎
14、肝动脉。结扎肝动脉。难以止血难以止血肝叶切除术。肝叶切除术。病因处理病因处理 80%的上消化道出血病人可经非手的上消化道出血病人可经非手 术疗法达到止血目的。对原因不明，术疗法达到止血目的。对原因不明，内科治疗无效的上消化道大出血病内科治疗无效的上消化道大出血病 人，应早期手术探查，术中内镜检人，应早期手术探查，术中内镜检 查有助于明确出血部位。查有助于明确出血部位。手术目的：手术目的：止血、救人，行治愈性手术。止血、救人，行治愈性手术。术中探查顺序：术中探查顺序：(1)(1)胃、十二指肠。胃、十二指肠。(2)(2)肝、脾、肝、脾、胆囊。胆囊。(3)(3)空肠上段。空肠上段。(4)(4)胃腔探查：上述检查仍未发现病变而胃腔探查：上述检查仍未发现病变而 胃或胃或1212指肠内积血指肠内积血切开胃探查。切开胃探查。避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。
