1、1 12 2在与患者及其家属打交道时使用在与患者及其家属打交道时使用积极有效的沟通技能积极有效的沟通技能了解作为医患沟通基础的医德了解作为医患沟通基础的医德/职职业化原则并能在医学决策中应用业化原则并能在医学决策中应用这些原则这些原则通过有效的沟通，提高患者对医通过有效的沟通，提高患者对医务人员的满意度务人员的满意度3 3帮助你更好地管理愤怒的患者帮助你更好地管理愤怒的患者帮助你更好地管理让人愤怒的慢性疾病帮助你更好地管理让人愤怒的慢性疾病避免法律纠纷避免法律纠纷提高对医护人员的工作的满意度提高对医护人员的工作的满意度为你自己的将来奠定基础为你自己的将来奠定基础世界健康组织认为沟世界健康组织认
2、为沟通技能是不可或缺的。通技能是不可或缺的。4 4任何一个国家的医生都会同意以下的观点：任何一个国家的医生都会同意以下的观点：治疗急性病；不可能治愈时，控制症状；治疗急性病；不可能治愈时，控制症状；控制慢性病，尽量减少并发症；控制慢性病，尽量减少并发症；改善患者的生活质量；改善患者的生活质量；提高患者的满意度，同时使他们保持心情平和；提高患者的满意度，同时使他们保持心情平和；提高医师的满意度。提高医师的满意度。5 5 22 22寻找疾病迹象寻找疾病迹象 鉴别诊断鉴别诊断综合结论综合结论病史病史体格检查体格检查实验室分析实验室分析想法想法期望期望感觉感觉患者的患者的患病经历患病经历两个并行询查框
3、架两个并行询查框架6 67 7相关概念：相关概念：医德医德探求医师正确职业操守的原则的一门科学；探求医师正确职业操守的原则的一门科学；职业化职业化道德准则赋予医师的一些具体职责；道德准则赋予医师的一些具体职责；医学关系中的沟通医学关系中的沟通道德所要求的一种职业职责。道德所要求的一种职业职责。8 8道德准则道德准则古老的传统：希波克拉底（公元前古老的传统：希波克拉底（公元前5 5世纪）世纪）为患者的利益工作为患者的利益工作“我承诺把我的医术仅用于我承诺把我的医术仅用于治疗我的病人治疗我的病人”保护患者的隐私保护患者的隐私“我看到的或听到的人们的生我看到的或听到的人们的生活一切内容，都不适宜告诉
4、别人，我将神圣的保密。活一切内容，都不适宜告诉别人，我将神圣的保密。永远不为犯罪的目的而给予医药或进行手术。永远不为犯罪的目的而给予医药或进行手术。9 9现代的传统：职业责任现代的传统：职业责任1.1.行善行善-做好事2.2.不做坏事不做坏事 -不不伤害他人 3.3.公平公平-公平的对待患者，无论他们有什么样的背景 4.4.分配的公平分配的公平-公平的分配医疗资源，例如：穷人可以有同样的机会就诊 5.5.忠诚忠诚-遵守承诺6.6.真实真实-告诉患者真实的情况7.7.保密保密-不泄露隐私8.8.自主自主-发现并尊重有能力的患者的愿望 1010患者的权利法案（美国医师协会制定）患者的权利法案（美国
5、医师协会制定）从医生那里获知消息，并和医生讨论风险、益处以从医生那里获知消息，并和医生讨论风险、益处以及治疗的费用及治疗的费用 可以保留他们医疗记录的复本可以保留他们医疗记录的复本 受到医生的礼貌招待、尊重受到医生的礼貌招待、尊重 1111古老的传统：孔子（公元前古老的传统：孔子（公元前551-479551-479）社会内容：社会内容：封建族长部落系统封建族长部落系统三纲五常三纲五常 道德准则道德准则1212目标：和谐和稳定目标：和谐和稳定道德：从始自终支持和谐道德：从始自终支持和谐 为家庭服务，尽孝心为家庭服务，尽孝心把职责至于个人需求之上把职责至于个人需求之上 自我修养自我修养能够不断改进
6、自己的思想境界的能力能够不断改进自己的思想境界的能力公平对待每一个患者公平对待每一个患者把患者当成亲人来对待把患者当成亲人来对待（孙思邈，公元（孙思邈，公元581-682)581-682)不要虐待患者（不要趁机占取患者的钱财或美色）不要虐待患者（不要趁机占取患者的钱财或美色）要有仁爱之心（爱患者，不能伤害他们）要有仁爱之心（爱患者，不能伤害他们）公平公平诚实诚实1313卫生部在卫生部在19881988年发布的行为准则：年发布的行为准则：1.1.尽可能为患者消除痛苦尽可能为患者消除痛苦 2.2.尊重同事尊重同事3.3.为患者保密为患者保密4.4.致力于继续提高自己的技能致力于继续提高自己的技能
7、1414中国的医患关系的进化：中国的医患关系的进化：以前：家长制的作风以前：家长制的作风医生作决定，对信息保密医生作决定，对信息保密现在：伙伴关系现在：伙伴关系医生和家庭一起决定；家庭也医生和家庭一起决定；家庭也逐渐把病人包括进来逐渐把病人包括进来 受到影响的道德准则：讲述实情，自主受到影响的道德准则：讲述实情，自主 1515The WestThe West西方西方Doctor to patientDoctor to patient医生对患者医生对患者Family often not fully includedFamily often not fully included家庭常常不包括在内家
8、庭常常不包括在内ChinaChina中国中国Doctor to patient and familyDoctor to patient and family医生对患者及其家属医生对患者及其家属Doctors often dont fully discloseDoctors often dont fully disclose医生经常对信息有医生经常对信息有所保留所保留 16161717思想准备使用非语言性的沟通，移情作用，肯定建立伙伴关系1818平静自己的心情平静自己的心情自己内心对话：自己内心对话：“让我整理一下思绪，以便更好的让我整理一下思绪，以便更好的为患者服务。为患者服务。”1919语调
9、语调眼睛交流眼睛交流面部表情面部表情姿势姿势2020第一步：第一步：探究患者的感觉探究患者的感觉对于所发生的一切，你有什么感觉对于所发生的一切，你有什么感觉？”2121第二步：确认患者的感觉第二步：确认患者的感觉感同身受感同身受正常化：正常化：“任何人都会有这种感觉任何人都会有这种感觉”反应：反应：“听起来你度过了一个艰苦的阶段。听起来你度过了一个艰苦的阶段。”2222积极的说话积极的说话“我真的对我真的对印象很深印象很深”“你已经很勇敢了你已经很勇敢了”“你来这里是明智的你来这里是明智的”2323用用“我们我们”来陈述来陈述“让我们试一下这种新药让我们试一下这种新药”“我们一起可以想出来一个
10、计划我们一起可以想出来一个计划”24242525了解病情：通过进入医生的专业领域了解病情，采了解病情：通过进入医生的专业领域了解病情，采集病史以便：集病史以便：检验假设检验假设作出诊断作出诊断了解患者：通过进入患者的世界了解患者了解患者：通过进入患者的世界了解患者对疾病的反应对疾病的反应来看病的期望来看病的期望 2626聆听的目的：聆听的目的：给患者表达自己意见的机会，创造良好的气氛，使给患者表达自己意见的机会，创造良好的气氛，使患者感到与你的沟通愉快且获得尊重患者感到与你的沟通愉快且获得尊重聆听的形式：聆听的形式：反应式聆听反应式聆听感觉式聆听（设身处地的聆听）感觉式聆听（设身处地的聆听）2
11、727以表情或声音做出反应鼓励对方继续发表意见以表情或声音做出反应鼓励对方继续发表意见连接词：连接词：是的是的对对是这样是这样.唔唔嗯嗯2828转述对方意见，引起共鸣，加深对方对你想听到的支转述对方意见，引起共鸣，加深对方对你想听到的支持意见的印象：持意见的印象：连接词：连接词：您的意思是您的意思是换句话说换句话说您是说您是说.让我试试能不能这样理解您的意思让我试试能不能这样理解您的意思29293030问候，就诊原因，意向让病人陈述问题，辅助病人讲述，核对建立伙伴关系3131语调语调 眼神交流眼神交流 握手握手 使用问候语使用问候语 使用正式的称呼使用正式的称呼 “很高兴见到你，楚先生。很高兴
12、见到你，楚先生。”3232进行一般询问进行一般询问不要打断患者不要打断患者记住记住就诊原因可能是非医学的就诊原因可能是非医学的 3333“还有吗？还有吗？”节省医生的时间！节省医生的时间！3434开放性询问开放性询问 “请说得详细些请说得详细些”，“然后呢？然后呢？”先开放，然后再缩小范围先开放，然后再缩小范围 “讲讲你的胸痛讲讲你的胸痛”“从什么时候开始痛？从什么时候开始痛？”“疼痛有多剧烈？疼痛有多剧烈？”3535“你的意思是你的意思是”头晕目眩，你是指头晕目眩，你是指”3636点头点头 “嗯嗯嗯嗯”重复患者最后的话重复患者最后的话 理解病人的话理解病人的话 3737概括性的陈述以确认理解
13、无误概括性的陈述以确认理解无误“请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无请告诉我，对于你所说的，我的理解是否正确无误误”“你觉得我说得对吗？你觉得我说得对吗？”“情况是不是这样的？情况是不是这样的？”3838谈话用谈话用“我们我们”以加强关系以加强关系向体格检查过渡向体格检查过渡 “接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来接下来我们要作体格检查，之后我们可以坐下来讨论导致你的症状的可能原因。讨论导致你的症状的可能原因。”39394040例如：诊断患有胃溃疡例如：诊断患有胃溃疡医生：细菌诱发胃溃疡医生：细菌诱发胃溃疡患者：饮食的不均衡诱发胃溃疡患者：饮食的不均衡诱发胃溃疡饮食过于辛辣饮食过于
14、辛辣令人不快的结果令人不快的结果如果医生应用抗生素治疗，患者不如果医生应用抗生素治疗，患者不会服用。会服用。解决方案：找出患者的解释模型解决方案：找出患者的解释模型（KleinmanKleinman，19781978）询问患者：询问患者：“你认为病因是什么？你认为病因是什么？”41412 2当听到疾病的诊断，当听到疾病的诊断，患者及其家属停止倾听。患者及其家属停止倾听。4242在一项研究中，据估测医生应该用九分钟来解释问题，在一项研究中，据估测医生应该用九分钟来解释问题，而实际仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解而实际仅花了一分钟向患者解释，但他们感觉给患者解释了九分钟。释了九分钟。(W
15、aitzkinWaitzkin 1984;1984;MakoulMakoul 1995)1995)医生使用医学专业术语。医生使用医学专业术语。(HadlowHadlow and Pitts 1991)and Pitts 1991)医生过多的谈论治疗，而患者想知道关于诊断，病因和医生过多的谈论治疗，而患者想知道关于诊断，病因和预后方面的信息。预后方面的信息。(KindelanKindelan and Kent 1987)and Kent 1987)4343“你听明白了没有你听明白了没有?”?”“我说明白了吗？我说明白了吗？”4444弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解45451.1.评
16、价患者的出发点评价患者的出发点2.2.评价患者的解释模型评价患者的解释模型 46463.3.组块和核对组块和核对4.4.专业术语专业术语避免专业术语避免专业术语5.5.提供诊断，病因和预后的相关信息提供诊断，病因和预后的相关信息6.6.标志性词语标志性词语“记住三点记住三点”7.7.回应患者的非语言性暗示回应患者的非语言性暗示 8.8.总结总结9.9.“有没有其他的问题？有没有其他的问题？”10.10.就医患双方对病因的不同理解进行商谈。就医患双方对病因的不同理解进行商谈。474711.11.核实患者的理解：核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨
17、论你知道了哪些信息？告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？”4848弄清患者所知、所想清楚地向患者解释确保患者理解4949举例：给肠梗阻患者安置胃肠减压举例：给肠梗阻患者安置胃肠减压“你认为怎样才能减轻腹胀和呕吐的情况？你认为怎样才能减轻腹胀和呕吐的情况？”5050：提供治疗的备选方案：提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）包括不采取措施（继续观察）如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚如果只有一套合理的备选方案，向患者解释清楚出医生个人推荐的治疗方案，应出医生个人推荐的治疗方案，应该是建议性的，而非指令性的。该是建议性的，而非指令性的。给患者选择权：给患者选择权：“这些治疗方案中这些
18、治疗方案中你比较倾向于哪种？你比较倾向于哪种？”5151协商一个双方都接受的治疗方案协商一个双方都接受的治疗方案 “你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担你不想做手术，虽然我能理解，但这让我有些担心，你愿意再考虑一下吗？心，你愿意再考虑一下吗？”“回到家，在实施这个治疗方案的过程回到家，在实施这个治疗方案的过程中，你估计会遇到什么问题？中，你估计会遇到什么问题？”5252达成协议：达成协议：“为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？为确保一切都清楚了，你能总结一下你该作些什么吗？我也总结一下我该做的。我也总结一下我该做的。”建立一个安全网建立一个安全网 “如果出现胸痛，请立刻给我打
19、电话如果出现胸痛，请立刻给我打电话”（必须向患者提供（必须向患者提供出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）出现紧急情况时能获得医疗护理的途径）“明天我会给你打电话，看看你感觉如何。明天我会给你打电话，看看你感觉如何。”535354541.1.缺乏沟通技巧的训练缺乏沟通技巧的训练2.2.“责备捎信人责备捎信人”3.3.不知道如何回应患者痛苦的情感不知道如何回应患者痛苦的情感 5555思想准备思想准备 使用非语言性的沟通，移情作用，肯使用非语言性的沟通，移情作用，肯定定建立伙伴关系建立伙伴关系 56561.1.评价患者的出发点评价患者的出发点2.2.评价患者的解释模型评价患者的解释模型 3.3.分块
20、核对分块核对4.4.专业术语专业术语避免专业术语避免专业术语5.5.提供诊断，病因和预后的相关信息提供诊断，病因和预后的相关信息6.6.标志性词语标志性词语“记住三点记住三点”7.7.回应患者的非语言性暗示回应患者的非语言性暗示 8.8.总结总结9.9.“有没有其他的问题？有没有其他的问题？”10.10.就医患双方对病因的不同理解进行商谈。就医患双方对病因的不同理解进行商谈。11.11.核实患者的理解：核实患者的理解：“为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过为了确定我已经解释清楚，请告诉我通过这次讨论你知道了哪些信息？这次讨论你知道了哪些信息？”5757氛围，前兆氛围，前兆诊断，医生的诊断，医生
21、的难处难处/悲伤，悲伤，亲属亲属/精神支精神支持，希望，决持，希望，决定定 随访随访5858独处的环境独处的环境关门关门免除外界干扰免除外界干扰让所有人就座让所有人就座水或茶水或茶5959“很遗憾，结果不像我们期待的那样乐观很遗憾，结果不像我们期待的那样乐观”6060专业术语：专业术语：“肿瘤肿瘤”而不是而不是“不断长大的东西不断长大的东西”通俗的语言：通俗的语言：“淋巴瘤，一种癌淋巴瘤，一种癌”记住：评价患者的出发点，使用组块和核对，运用记住：评价患者的出发点，使用组块和核对，运用移情移情6161“作为坏消息的转达者很难作为坏消息的转达者很难”同不带个人感情因素的医生相比，病人更喜欢眼中同不
22、带个人感情因素的医生相比，病人更喜欢眼中含泪的医生。含泪的医生。6262“有没有其他人有没有其他人亲人，朋友亲人，朋友你希望参与进你希望参与进来的？来的？”6363“你有没有什么帮助你度过困难时期的精神，宗教你有没有什么帮助你度过困难时期的精神，宗教或其他信仰？或其他信仰？”6464“类似你这样的结肠癌，治疗效果很好类似你这样的结肠癌，治疗效果很好我有两我有两个病人在个病人在1515年前接受治疗，目前还没有复发年前接受治疗，目前还没有复发”6565“你希望谁来做决定？你希望谁来做决定？”“如果病情严重，你想知道多少？如果病情严重，你想知道多少？”患者想采用哪种方式？患者想采用哪种方式？传统的中式方法：病人对问题一无所知，一切由家人做传统的中式方法：病人对问题一无所知，一切由家人做主；主；比较现代的中式方法：家人知道并先做出决定，之后逐比较现代的中式方法：家人知道并先做出决定，之后逐渐告诉病人；渐告诉病人；通常的美式方式：病人知道所有信息，是最终的决定者，通常的美式方式：病人知道所有信息，是最终的决定者，医生和家人作为商议者。医生和家人作为商议者。6666“离开这儿之后，你会做什么？离开这儿之后，你会做什么？”“让我们这周再见个面让我们这周再见个面”“如果开始咳血或有困扰，你可以立刻通过这种方如果开始咳血或有困扰，你可以立刻通过这种方式联系我式联系我”6767 6868
