1、冠心病的分类及危险分层冠心病的分类及危险分层 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease,CHD）n定义定义：冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死引起的心脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。缺血性心脏病（冠心病）的分类缺血性心脏病（冠心病）的分类冠心病慢性冠脉病（CAD）急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝
2、死1979年WHO将CHD分为五型：隐匿性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：慢性冠脉病慢性冠脉病n1.稳定型心绞痛n2.冠脉正常的心绞痛（X综合征）n3.无症状性心肌缺血n4.缺血性心肌病1.1.稳稳 定定 型型 心心 绞绞 痛痛n定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固定义：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠脉固定性狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急定性狭窄的基础上，心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。n疼痛产生机理疼痛产生机理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末
3、鞘，经胸交感神经节大脑 临临 床床 表表 现现n发作性胸痛、胸闷发作性胸痛、胸闷-主要临床表现1.部位部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小2.性质性质：压迫感、发闷或紧缩感，但不像针刺或刀扎样锐性痛3.持续时间持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过15min4.诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等5.缓解因素缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解n伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 临床表现临床表现 部部 位位放射部位放射部位常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。辅辅
4、助助 检检 查查（1）n心电图心电图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。1.1.静息心电图静息心电图：多无异常2.2.发作时心电图发作时心电图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（假性正常化）。3.3.运动负荷试验运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准。4.24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。辅辅 助助 检检 查查（2）n放射性核素检查放射性核素检查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞摄
5、取，冠脉供血不足区域摄取核素能力减低出现灌注缺损表现基本不做。n冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗-金标准n胸片、胸片、UCG：一般正常，无特异性nCTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况心心 绞绞 痛痛 分分 级级根据加拿大心血管病学会（根据加拿大心血管病学会（CCS）分级）分级级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发 作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。级：静息状态
6、下可发生心绞痛。2.2.冠脉正常的心绞痛（冠脉正常的心绞痛（x x综合征）综合征）n定义：X综合征是指具有劳力性心绞痛或心绞痛样不适的症状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG无异常表现。n特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变。注：此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%3.3.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n定义：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。n特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛或MI，亦可演变为缺血性心肌病。4.4.缺血性心肌
7、病缺血性心肌病n病理基础：心肌纤维化，为心肌的血供长期不足，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。n临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。nECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。nUCG：室壁运动异常，EF40%；n放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。亦称缺血性心力衰竭ACS是指n 冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)n不稳定型心绞痛（UA）n非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）nST段抬高性心肌梗死（STMI）n猝死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非
8、非Q波心肌梗死波心肌梗死 Q波心肌梗死波心肌梗死 非ST段抬高的心梗血管完血管完全闭塞全闭塞心肌酶谱心肌酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高肌钙蛋白升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完血管未完全闭塞全闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现nNSTE-ACS替代不稳定型心绞痛
9、和NSTEMIn2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续的，其临床表现无根本差异。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现n1.根据临床表现可将UA分为以下3种:n 静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时间通常在 20 min以上;n 初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上;n 恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。n 变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型，发病机制为冠脉痉挛。其特点是静息心绞痛，一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心
10、肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现nNSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。n2.体征：多不明显。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心动过速或心动过缓，及二尖瓣关闭不全等。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现n3.ECG表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。n静息心电图：可出现 2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发作后恢复原倒
11、置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。n发作时心电图：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。注：UA/NSTEMI主要区别：是否检测到血中心肌损伤标记物。NSTEMI/UA的TIMI危险评分病史病史分值分值年龄65岁 13个或3个以上动脉粥样硬化危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）1已知冠心病史 1近7天内有口服阿司匹林史 1表现表现心电图的ST段改变0.05mv 1近24h内有2次或以上的心绞痛样胸
12、痛发作 1急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高 1总分值总分值 近期（近期（14d内）心脏事件发生率：内）心脏事件发生率：0/1分为分为5%，2分为分为8%，3分为分为13%，4分为分为20%，5分为分为26%，6/7分为分为41%。UA严重程度分级严重程度分级(Braunwald(Braunwald分级）分级）严重程度严重程度定义定义一年内死亡或心肌一年内死亡或心肌梗死发生率（梗死发生率（%）I级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%II级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%III级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发
13、性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%NSTE-ACSNSTE-ACS早期危险分层早期危险分层ASC-ASC-急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (acute myocardial infarction，AMI）定义定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。心肌梗死心肌梗死 定义定义 心肌严重持久缺血心肌严重持久缺血冠脉血供急剧中断冠脉血供急剧中断心肌
14、缺血性坏死心肌缺血性坏死病病 因因基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管腔血管腔严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充分分。少见病因：少见病因：冠状动脉痉挛、栓塞、炎症冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、先天性畸形。、先天性畸形。心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现-1-1 n症状症状 全身症状：全身症状：胃肠道症状：胃肠道症状：心律失常：心律失常：休克：休克：心衰：心衰：24h24h内最多见：内最多见：室性心律失常室性心律失常心肌梗死心肌梗死 临床表现临床表现-2-2 n体征体征 心界扩大心界扩大心率加快心率加快 心律失常心律失常S1减弱减弱 心包摩擦音心包摩
15、擦音心尖部心尖部SM全身表现全身表现心肌梗死心肌梗死 辅助检查辅助检查-1-1缺血区缺血区 T波倒置波倒置损伤区损伤区 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 坏死区坏死区 病理性病理性Q波波 ECG特征特征性改性改变变 心心 电电 图图动态性改变动态性改变n早期仅有早期仅有T波高尖波高尖随之随之ST段抬高，弓背向上形成单相曲线段抬高，弓背向上形成单相曲线数小时后出现病理性数小时后出现病理性Q Q波波数天后数天后ST段下降至基线水平、段下降至基线水平、T波导置波导置仅残留病理性仅残留病理性Q Q波波ECG定位诊断定位诊断导联导联心室部位心室部位供血的冠状动脉供血的冠状动脉II、III、aVF下壁右冠
16、脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1-V3前间壁前降支V3-V5前壁前降支V1-V5广泛前壁前降支V7-V9正后壁回旋支或右冠脉实实 验验 室室 检检 查查起病初起病初WBC、N、ESR、嗜酸性粒细胞减、嗜酸性粒细胞减少。少。心肌梗死心肌梗死 辅助检查辅助检查超声心动超声心动：了解心室壁的运动、左心室射血分：了解心室壁的运动、左心室射血分数、心腔大小、有无乳头肌功能失调、有无附数、心腔大小、有无乳头肌功能失调、有无附壁血栓、心包积液。壁血栓、心包积液。放射性核素检查放射性核素检查：目前可采用：目前可采用PET观察心肌代观察心肌代谢变化，判断心肌的存活性谢变化，判断心肌
17、的存活性缺点（辐射、价缺点（辐射、价格昂贵）。格昂贵）。AMI心功能分级心功能分级Killip分级：分级：级级：尚无明显心力衰竭：尚无明显心力衰竭级级：有左心衰竭，但：有左心衰竭，但肺部啰音肺部啰音50%)级级：心源性休克：心源性休克心肌梗死分期心肌梗死分期根据ECG分期：n超急性期：AMI数分钟后，T波高尖、后迅速出现ST段斜型抬高n急性期：AMI后数小时-数日，ST弓背向上抬高 逐渐下降,T波随之变为倒置，并逐渐加深，出现Q波n亚急性期：ST段恢复正常，T波倒置较深逐渐变浅，Q波n陈旧期：ST段和T波正常，仅残留病理性Q波STEMI的TIMI危险评分病史病史分值分值年龄75岁 3年龄65-
18、74岁 2糖尿病、高血压、心绞痛 1检查检查收缩压100mmHg 3心率100次/分 2Killip分级 II-IV级 2体重67Kg 1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 1发病到再灌注时间4h 1总分值（低危总分值（低危0-3分，中危分，中危4-6分，高危分，高危7-14分）分）注：TIMI心肌梗溶栓试验，该实验认为评分和30天和1年的死亡率有较好的相关性，从而针对该评分，选择最佳治疗方案。GRACE分层（ACS）GRACE危险评分方法年龄（岁）年龄（岁）评分（分）评分（分）心率心率（bpm）评分（分）评分（分）肌酐肌酐（mg/dl）评分（分）评分（分）动脉收缩压动脉收缩压（mmHg）评分（分
19、）评分（分）3005000-0.391805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-1194350-594190-109151.20-1.5910120-1393460-6958110-149241.60-1.9913140-1592470-7975150-199382.00-3.9921160-1991080-899120046428200090100GRACE分层（ACS）GRACE危险评分方法Killip分级分级评分（分）评分（分）心肌标记物心肌标记物升高升高评分（分）评分（分）ST段变化段变化评分（分）评分（分）入院
20、时心脏入院时心脏骤停骤停评分（分）评分（分）I0是14是30是39II20否0否0否0III39IV59注：90为低危，90-133为中危，133为高危GRACE全球急性冠状动脉事件注册研究为什么进行危险分层？迅速评估ACS患者，对及时有效的治疗非常重要，低危患者可保守治疗，高危患者可入住冠心病监护病房，接受多种药物治疗，急诊进行冠脉造影与血管重建术。ACS-猝死型冠心病猝死型冠心病n定义：指自然发生、出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6h死亡者为猝死，心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。n特点：好发于隆冬，年龄多不太大，半数患者生前无症状。目前认为，心脏骤停的发生是由于动脉粥样硬化 冠脉
21、痉挛或栓塞 心肌缺血 严重心律失常 猝死。冠心病的营养治疗（nutritional treatment of coronary heart diseases）冠心病的危险因素冠心病的危险因素 高血压高血压 高血脂高血脂高血糖高血糖 重度肥胖重度肥胖遗传因素遗传因素 精神因素精神因素饮食组成饮食组成 胰岛素抵抗胰岛素抵抗吸烟吸烟 活动量小活动量小 饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（1）脂肪数量：）脂肪数量：饮食脂肪总量是影响血胆饮食脂肪总量是影响血胆固醇浓度的主要因素。固醇浓度的主要因素。饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（2）脂肪质量：质比量更重要）脂
22、肪质量：质比量更重要饱和脂肪酸升高胆固醇饱和脂肪酸升高胆固醇必需脂肪酸阻止胆固醇升高必需脂肪酸阻止胆固醇升高 最小有效剂量占总能量最小有效剂量占总能量3%饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病食物中亚油酸含量（g/100g）食物来源亚油酸食物来源亚油酸红花油玉米油棉子油大豆油芝麻油黑核桃油英国核桃73575050403735葵花子巴西核桃人造黄油南瓜子花生花生酱杏仁30252220161510饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（3）脂肪酸的比例：）脂肪酸的比例：P/M/S=1 1 1食物的脂肪含量及其脂肪酸构成食物名称食物名称脂肪含量脂肪含量（g/100g）脂肪酸构成（占脂肪总量
23、脂肪酸构成（占脂肪总量%）SFA MUFA PUFA猪油猪油99.643.247.68.9花生油花生油99.918.540.828.3瘦猪肉瘦猪肉6.234.948.813.8肥猪肉肥猪肉90.441.749.312.4牛奶牛奶3.253.836.37.5鸡蛋黄鸡蛋黄28.236.849.511.8鲤鱼鲤鱼4.127.945.720.6饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（4）胆固醇胆固醇 植物固醇植物固醇常见食物中胆固醇含量（mg/100g)食物食物胆固醇胆固醇食物食物胆固醇胆固醇猪猪瘦肉瘦肉81鸡蛋鸡蛋585猪猪肥肉肥肉109鸡蛋黄鸡蛋黄1510猪脑猪脑2591草鱼草鱼8
24、6猪肝猪肝288鲫鱼子鲫鱼子460牛奶牛奶15鸡鸡106 饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（5）磷脂磷脂胆固醇胆固醇 胆固醇酯胆固醇酯磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病1、脂类影响、脂类影响（1）脂肪数量：）脂肪数量：（）（2）脂肪质量：质比量更重要）脂肪质量：质比量更重要（3）脂肪酸的比例：）脂肪酸的比例：P/M/S=1 1 1（4）胆固醇：胆固醇：（）（），植物固醇，植物固醇（）（）（5）磷脂：）磷脂：（）（）饮食组成与冠心病2、碳水化合物、碳水化合物 蔗糖蔗糖（+）3、蛋白质、蛋白质 动物动物Pro（+）植物植物Pro（）（）4、热能热能 维持理想
25、体重维持理想体重 饮食组成与冠心病饮食组成与冠心病5、维生素、维生素 VC、VE、VB1、VPP、VB6（）（）6、矿物质微量元素矿物质微量元素 Ca、Mg、Cu、Fe、Cr、K、I、F（）（）7、其他其他 食物纤维食物纤维（）葱蒜挥发油葱蒜挥发油（）酒酒（+）冠心病营养治疗原则冠心病营养治疗原则(1)能量：能量：以维持理想体重为宜以维持理想体重为宜 蛋白质占总能量：蛋白质占总能量：13%15%脂肪占总能量：脂肪占总能量：20%25%碳水化合物占总能量：碳水化合物占总能量：65%冠心病营养治疗原则冠心病营养治疗原则(2)控制脂肪摄入量及其成分：控制脂肪摄入量及其成分：20%25%，P/M/S=1 1 1(3)限制胆固醇：限制胆固醇：预防膳食预防膳食300mg/d 治疗膳食治疗膳食200mg/d 禁用高胆固醇食物禁用高胆固醇食物冠心病营养治疗原则冠心病营养治疗原则(4)蛋白质的供给：蛋白质的供给：15%，尽量多选用黄豆及其制品尽量多选用黄豆及其制品(5)碳水化合物的供给：碳水化合物的供给：宜选用多糖类，占热能宜选用多糖类，占热能 65%(6)供给充足的维生素和矿物质供给充足的维生素和矿物质
