1、 病 毒 性 肝 炎广州医科大学附属第五医院学习目标n掌握掌握 病毒性肝炎的临床分型和病毒性肝炎的临床分型和急性黄疸型肝炎的临床症状、体征急性黄疸型肝炎的临床症状、体征n熟悉熟悉 肝炎病毒的种类及抗原抗体系统。肝炎病毒的种类及抗原抗体系统。甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎的传染源、传播途径和人群易感性传染源、传播途径和人群易感性概述n概念：是由多种肝炎病毒引起的，以 肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病n病毒：甲、乙、丙、丁、戊型主要表现主要表现神疲、乏力神疲、乏力食欲减退食欲减退尿黄尿黄肝肿大、肝功肝肿大、肝功能异常能异常黄疸黄疸我国现状我国现状n乙肝病毒感染者乙肝病毒感染者
2、 10%10%n乙型肝炎患者乙型肝炎患者 3 3千万千万n每年新发病例每年新发病例 50-10050-100万万n每年死于肝硬化或肝癌每年死于肝硬化或肝癌 30 30万万病原学病原学流行病学流行病学发病机制与病理发病机制与病理病理生理病理生理临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点病毒性肝病毒性肝炎炎复习与思考复习与思考thanks病毒性肝炎病原学目前确定目前确定的肝炎病的肝炎病毒毒甲型甲型HAV乙型乙型HBV丙型丙型HCV丁型丁型HDV戊型戊型HEV新发现新发现庚型庚型HGV输血传播病毒输血传播病毒TTV流行病学甲戊甲戊肝肝肝肝乙丙丁乙丙丁肝肝肝肝肝肝传传染染源源传流
3、传流播行播行途特途特径征径征易易感感人人群群传传染染源源传流传流播行播行途特途特径征径征易易感感人人群群传染源 甲型 戊型n病人在病人在发病前发病前2 2周和起病后周和起病后1 1周周 传染性最强传染性最强n亚临床感染者是亚临床感染者是最重要的传染源最重要的传染源传播途径及流行特征传播途径及流行特征1甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎玩玩 具具污染的食物、水污染的食物、水苍蝇蟑螂苍蝇蟑螂传染源传染源排泄物排泄物被感染者被感染者传播途径及流行特征传播途径及流行特征2n粪口传播：粪口传播：fecal-oral routepredominantlyn 甲肝、戊肝的主要传播途径甲肝、戊肝的主要传播途径 n日
4、常接触途径：最常见日常接触途径：最常见n水传播：水传播：HEVHEVn食物传播：毛蚶、生蚝食物传播：毛蚶、生蚝n媒介的传播：苍蝇和蟑螂媒介的传播：苍蝇和蟑螂甲型、戊型肝炎甲型、戊型肝炎易感人群n甲型肝炎：甲型肝炎：初次接触的儿童最易初次接触的儿童最易感感 学龄前儿童发病率学龄前儿童发病率最高最高n戊型肝炎戊型肝炎 普遍易感普遍易感 孕妇易感性较高孕妇易感性较高传传 染染 源源乙、丙、丁型肝炎乙、丙、丁型肝炎急性病人急性病人 慢性病人慢性病人病毒携带者病毒携带者HBVHBV HBsAgHBsAgHCVHCVHDVHDVHBsAgHBsAg传播途径及流行特征传播途径及流行特征n体液和血液传播：体液
5、和血液传播：主要传播途径主要传播途径 血液传播血液传播 尤其是尤其是丙肝丙肝 生活密切接触传播生活密切接触传播 医源性传播医源性传播n母婴传播：母婴传播：HBVHBV n散发性发病为主，乙肝有家庭聚集现象散发性发病为主，乙肝有家庭聚集现象n地理分布：我国是乙肝的高发区地理分布：我国是乙肝的高发区乙、丙、丁型肝炎乙、丙、丁型肝炎易易 感感 人人 群群n乙型肝炎：乙型肝炎：新生儿普遍易感新生儿普遍易感 感染后可产生牢固的感染后可产生牢固的免疫力免疫力 发病多见于发病多见于婴幼儿及婴幼儿及青少年青少年 n丙、丁型肝炎：丙、丁型肝炎：各个年龄组普遍易感各个年龄组普遍易感乙、丙、丁型肝炎乙、丙、丁型肝炎
6、发病机制与病理改变发病机制与病理改变细胞肿胀细胞肿胀变性变性可逆性病变可逆性病变坏死坏死不可逆性病变不可逆性病变临临 床床 表表 现现慢性肝炎慢性肝炎 chronic hepatitis急性肝炎急性肝炎acute hepatitis 重型肝炎重型肝炎 severe hepatitis 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 cholestatic hepatitis肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化cirrhosis 急性肝炎急性肝炎黄疸型黄疸型无黄疸型无黄疸型甲肝、戊肝自限性甲肝、戊肝自限性乙肝、丙肝、丁肝易发展为慢性乙肝、丙肝、丁肝易发展为慢性急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎黄疸前期黄疸前期黄疸期黄疸期恢复期恢复期病毒血
7、症病毒血症消化道症状：消化道症状：厌油厌油体征多不明显体征多不明显本期末出现黄疸本期末出现黄疸黄疸前期黄疸前期57天天血血尿尿大便大便UCBUCBCBCBCBCB尿胆原尿胆原粪胆素粪胆素瘀胆型瘀胆型黄疸黄疸/-巩膜皮肤黄染巩膜皮肤黄染皮肤皮肤 瘙瘙 痒痒心动过缓心动过缓尿如浓茶尿如浓茶大便变浅大便变浅黄疸期黄疸期2 6周周巩膜、皮肤黄染巩膜、皮肤黄染 尿如浓茶尿如浓茶 肝肝细胞性细胞性黄疸黄疸黄疸期 2 6周周n体检：肝大，质地软，有轻度压痛及叩体检：肝大，质地软，有轻度压痛及叩击痛。部分病人有轻度脾大击痛。部分病人有轻度脾大恢复期 n症状消失症状消失n黄疸逐渐消退黄疸逐渐消退n肝脾回缩肝脾回
8、缩n肝功渐恢复正常肝功渐恢复正常急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎n较黄疸型肝炎多见较黄疸型肝炎多见n主要表现为消化道症状，较黄疸型肝炎主要表现为消化道症状，较黄疸型肝炎轻轻n重要的传染源重要的传染源慢性肝炎慢性肝炎n血清胆红素升高血清胆红素升高n(ALT)ALT)反复或持续升反复或持续升高，高，A AG G比值异常比值异常n根据病情轻重可分为根据病情轻重可分为轻、中、重度轻、中、重度 r palm重重 型型 肝炎肝炎n是最为严重的临床类型是最为严重的临床类型n病死率高达病死率高达50508080n各型肝炎均可引起各型肝炎均可引起肝衰竭肝衰竭n肝脏进行性缩小，出现肝臭肝脏进行性缩小，出现肝臭n黄
9、疸迅速加深黄疸迅速加深 出血倾向出血倾向n肝肾综合征肝肾综合征n迅速出现腹水、中毒性鼓肠（肠麻痹）迅速出现腹水、中毒性鼓肠（肠麻痹）n肝性脑病：肝性脑病：最早：性格和行为的改变最早：性格和行为的改变重要体征：重要体征：扑翼样震颤扑翼样震颤重型肝炎分型重型肝炎分型n急性重型肝炎：急，病后急性重型肝炎：急，病后1010天内天内n亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：急性肝炎，急性肝炎，1010天以上天以上 长达数月，坏死后肝硬化长达数月，坏死后肝硬化n慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：最常见最常见重型肝炎的诱因重型肝炎的诱因病后未适当休息病后未适当休息合并妊娠合并妊娠服用肝损药物异烟肼、利福平服用肝损药物异烟
10、肼、利福平长期大量嗜酒或在病后嗜酒长期大量嗜酒或在病后嗜酒各种感染胆系感染、原发性腹膜各种感染胆系感染、原发性腹膜淤胆型肝炎淤胆型肝炎n主要表现肝内胆汁淤积，毛细胆管炎型主要表现肝内胆汁淤积，毛细胆管炎型肝炎肝炎n黄疸深，黄疸深，特点：特点：“三分离三分离”特征特征：“梗阻性梗阻性”特征：特征：消化道症状轻消化道症状轻ALTALT升高不明显升高不明显PTAPTA下降不明显下降不明显全身皮肤瘙痒全身皮肤瘙痒粪便颜色变浅或灰白色粪便颜色变浅或灰白色尿胆红素尿胆红素，尿胆原明显，尿胆原明显/ALPALP、-GT-GT和胆固醇和胆固醇肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化n在肝炎基础上发展而来在肝炎基础上发展而来n
11、表现表现:肝功能异常肝功能异常 门静脉高压征门静脉高压征实验室及其他检查实验室及其他检查1 1ALTALT AST ASTn最为常用，判定肝细胞损害的重要指标最为常用，判定肝细胞损害的重要指标n急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎n慢性肝炎慢性肝炎 n重型肝炎重型肝炎胆一酶分离胆一酶分离 预后极差预后极差实验室及其他检查实验室及其他检查2 2血清蛋白的检测血清蛋白的检测nA AG G 正常值正常值1.5-2.5/11.5-2.5/1n肝功能损害并持续时间较长时肝功能损害并持续时间较长时n清蛋白下降、球蛋白升高清蛋白下降、球蛋白升高n比值下降，比值下降，白球倒置白球倒置 G GA A1.5-2.5/11
12、.5-2.5/1实验室及其他检查实验室及其他检查3 3n血清和尿胆红素的检测血清和尿胆红素的检测实验室及其他检查实验室及其他检查4 4凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）和凝血酶原活动度和凝血酶原活动度（PTAPTA）n敏感地反应肝脏损害的严重程度敏感地反应肝脏损害的严重程度n正常值：正常值：PT PT 12121616秒秒PTA PTA 80%80%100%100%n PTA PTA 20%20%自发性出血自发性出血 10%10%预后恶劣预后恶劣实验室及其他检查实验室及其他检查5 5n肝炎标志物的检查nHAV nHBVnHCVnHDVnHEV甲型肝炎甲型肝炎血清抗一血清抗一HAV-IgMH
13、AV-IgM是是HAVHAV近期感染的指标近期感染的指标是是确诊甲型肝炎最主要的标记物确诊甲型肝炎最主要的标记物血清抗一血清抗一HAV-IgGHAV-IgG保护性抗体保护性抗体甲型肝炎疫苗接种后甲型肝炎疫苗接种后/既往感染的病人既往感染的病人乙型肝炎乙型肝炎1表面抗原表面抗原(HBsAg)HBsAg)与表面抗体与表面抗体(抗抗-HBs)HBs)：nHBsAgHBsAg见于见于HBVHBV感染者感染者HBVHBV的现症感染，可能有的现症感染，可能有S S基因突变株基因突变株n抗抗-HBsHBs保护性抗体保护性抗体预防接种乙型肝炎疫苗后预防接种乙型肝炎疫苗后过去感染过去感染HBVHBV并产生免疫力
14、的恢复者并产生免疫力的恢复者乙型肝炎乙型肝炎2e e抗原抗原(HBeAg)HBeAg)与与e e抗体抗体(抗抗-HBe)HBe)：nHBeAgHBeAg是是HBVHBV复制过程中产生的抗原复制过程中产生的抗原HBeAgHBeAg阳性提示阳性提示HBVHBV复制活跃，传染性较强复制活跃，传染性较强n抗一抗一HBeHBe一是一是HBVHBV复制的减少或停止复制的减少或停止二是二是HBVHBV发生变异，此时发生变异，此时HBVHBV仍然复制活跃，有仍然复制活跃，有较强的传染性，甚至病情加重较强的传染性，甚至病情加重乙型肝炎乙型肝炎3核心抗原核心抗原(HBcAg)HBcAg)与其抗体与其抗体(抗抗-H
15、Bc)HBc)nHBcAg HBVHBcAg HBV核心抗原核心抗原 存在于存在于DaneDane颗粒的核心中颗粒的核心中 是体内存在乙型肝炎病毒颗粒的直接标志是体内存在乙型肝炎病毒颗粒的直接标志n抗抗-HBcHBc出现于出现于HBsAgHBsAg出现后的出现后的3 35 5周周抗抗-HBc IgMHBc IgM急性期或慢性乙肝急性发作期急性期或慢性乙肝急性发作期抗抗-HBc IgGHBc IgG过去感染的标志，可保持多年过去感染的标志，可保持多年乙型肝炎乙型肝炎4乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)HBV DNA)n位于位于HBVHBV的核心部分的核心部分nHB
16、VHBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标感染最直接、最特异和最灵敏的指标nHBVHBV阳性提示阳性提示HBVHBV的存在、复制，传染性的存在、复制，传染性强强nHBV DNAHBV DNA定量检测定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效丙型肝炎病毒n丙肝是经济发达国家肝炎的主要类型n被称为“沉默的流行病”n血清中病毒含量极微nHCV具有高度遗传变异性,基因型10个丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎病毒核糖核酸丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV RNA)HCV RNA)n早期出现，治愈后很快消失早期出现，治愈后很快消失n抗病毒治疗病例选择及判断疗效的重要指标抗病毒治疗病例选择
17、及判断疗效的重要指标丙型肝炎病毒抗体丙型肝炎病毒抗体(抗抗HCV)HCV)：n是是HCVHCV感染的标记而感染的标记而不是保护性抗体不是保护性抗体n抗抗 HCV HCV IgMIgM丙肝急性期，治愈后可消丙肝急性期，治愈后可消失失n高效价的抗高效价的抗 HCV HCV lgG lgG提示提示HCVHCV的现症感染的现症感染n低效价的抗低效价的抗 HCV HCV lgG lgG丙型肝炎恢复期丙型肝炎恢复期治愈后仍可持续存在治愈后仍可持续存在丁型肝炎丁型肝炎HDAgHDAg和和(或或)HDV RNAHDV RNA n血清血清/肝中阳性有确诊意义肝中阳性有确诊意义n急性急性HDVHDV感染时，感染时
18、，HDAgHDAg仅在血中出现数天，仅在血中出现数天，继之出现抗一继之出现抗一HDV-IgMHDV-IgM，持续时间也较短持续时间也较短n抗抗HDV-IgGHDV-IgG效价增高见于慢性丁型肝炎效价增高见于慢性丁型肝炎戊型肝炎戊型肝炎抗抗HEVHEVIgMIgM及抗一及抗一HEV-IgGHEV-IgGn两者均可作为近期感染的指标两者均可作为近期感染的指标n发病早期采用发病早期采用RT-PCRRT-PCR可在粪便和血中检可在粪便和血中检测测HEV RNAHEV RNA，HEVHEV存在时间短，临床少用存在时间短，临床少用诊断要点诊断要点HAVHAVHEVHEV食未煮熟的海产品食未煮熟的海产品临床
19、表现临床表现饮受污染的水饮受污染的水不洁食物史不洁食物史HBVHBVHCVHCVHDVHDV不洁注射史不洁注射史手术史手术史输血和血制品史输血和血制品史肝炎密切接触史肝炎密切接触史确诊有赖于肝炎病原学的检查确诊有赖于肝炎病原学的检查重型肝炎重型肝炎n极度乏力、突出的消化道症状极度乏力、突出的消化道症状n短期内黄疸进行性加深短期内黄疸进行性加深n肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小n肝性脑病肝性脑病n出血现象出血现象n胆酶分离现象胆酶分离现象nPTA40%PTA40%急性肝炎治疗n一般治疗：休息：卧位时的肝脏血流量比立位增加20%休息是加快肝脏修复的重要方面，要增加卧床休息和睡眠的时间 恢复期可适当活动
20、急性肝炎治疗n饮食 易消化、高糖、富蛋白、富维生素、低脂肪饮食，进餐量不宜过多 绝对禁酒 护肝治疗n护肝降酶：n退黄：n促进蛋白合成n抗肝纤维化n肝性脑病：n促进肝细胞再生n免疫调节复习与思考复习与思考11.1.试述重型肝炎主要的临床表现。试述重型肝炎主要的临床表现。2 2.试述典型急性黄疸型肝炎的临床表现。试述典型急性黄疸型肝炎的临床表现。复习与思考复习与思考2男性患者，男性患者，4545岁，因腹胀，尿少岁，因腹胀，尿少2 2周就诊。诉近周就诊。诉近年来体力下降较明显，易疲乏，间中有右上腹年来体力下降较明显，易疲乏，间中有右上腹不适，尿黄，未予理会。患者在不适，尿黄，未予理会。患者在8989
21、年招工体检年招工体检时无异常发现。时无异常发现。9191年因车祸作头颅手术，术中年因车祸作头颅手术，术中曾输血曾输血12001200mlml。体查：脸色灰暗，肝掌征体查：脸色灰暗，肝掌征（+），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，），胸前毛细血管扩张，巩膜轻度黄染，脾左肋下脾左肋下2 2cmcm，质质，移动性浊音（，移动性浊音（+）。实验）。实验室检查：室检查：ALT 65u/LALT 65u/L，AST 102u/LAST 102u/L，ALB ALB 30g/L30g/L，GLB 41g/LGLB 41g/L，TB 56umol/LTB 56umol/L，DB DB 24umol/L24umol/L，WBC 3.2WBC 3.210109 9/L/L，PLT 72PLT 7210109 9/L/L，AFP 102ng/LAFP 102ng/L。1 1）本例最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据本例最可能的诊断是什么？有哪些诊断依据？2 2）要明确本病例的诊断，需进一步作哪些检查）要明确本病例的诊断，需进一步作哪些检查？
