1、疼痛分类根据疼痛的生理机制可分为：根据疼痛的生理机制可分为：躯体痛：部位明确，刺酸痛；内脏痛：定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。癌痛现状癌痛现状n 世界卫生组织预计，到世界卫生组织预计，到20202020年，全球每年还将新增年，全球每年还将新增20002000万万癌症患者癌症患者n 癌症的死亡率占总死亡人口的癌症的死亡率占总死亡人口的1/41/4，列死因第一位。且癌症，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。发病率还在不断上升。n 晚期癌症患者中晚期癌症患者中50%50%以上有疼痛，以上有疼痛，30%30%会出现严重的剧烈会出现严重的剧烈疼痛。疼痛。n
2、全球有全球有350350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100100万的癌症患者遭受疼痛折磨。万的癌症患者遭受疼痛折磨。n 癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮等社会心
3、理因素癌痛对癌症患者的影响 癌痛多为慢性疼痛，严重干扰患者生活质量癌痛多为慢性疼痛，严重干扰患者生活质量l 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨l 癌痛得不到有效控制：癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降l 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病l 导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛列入第五大生命指征n 2002年第十届国
4、际疼痛大会上达成如下共识：年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：n疼痛被列入五大生命指征：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛疼痛癌痛的规范化治疗 Good Pain Managementn 定义n 按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗，进行癌痛治疗n 原则n 早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛n 限制药物的不良反应限制药物的不良反应n 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低n 最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量止痛药物
5、的选择与用药步骤n 第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）n 第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法n 以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 n 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯n 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n 第一阶梯代表药为阿斯匹
6、林、消炎痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应（剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用）n 以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”（没有剂量极（没有剂量极限性，副反应也不增加）限性，副反应也不增加）口服给药n 是主要的、首选无创给药途径是主要的、首选无创给药途径n 简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n 血药浓度稳定血药浓度稳定n 与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n 更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n 不易成瘾、不易耐药不易成
7、瘾、不易耐药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，保证疼痛持续缓解按需给药，保证疼痛持续缓解个体化给药 n 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量类药物并没有标准用量n 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量最佳剂量注意具体细节n 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应n 目的：患者获得最佳
8、疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效n 80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解缓解n 75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺精神、心理因素导致的疼痛2 止痛药最好的给药途径是口服。第二阶梯代表药为可待因WHO癌症三阶梯止痛治疗原则2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺以定时
9、给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。疼痛列入第五大生命指征凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量苯妥英钠、加巴喷丁等创伤性非药物治疗创伤性非药物治疗以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。疼痛列入第五大生命指征辅助药物类型抗癫痫药：用于治疗神经病理性疼痛 苯妥英钠、加巴喷丁等 抗抑郁药：用于治疗由紧张及焦虑等 精
10、神、心理因素导致的疼痛 氟西汀、赛乐特、阿米替林等 催眠镇静药：地西泮等止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理 镇静：开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱n 鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。n 恶心呕吐：一般一周内都能耐受 轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼n 便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。多饮水，多食含纤维素的食物。用缓泻剂，如番泻叶泡服。止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理阿片类
11、药物的副作用处理n 药物过量，呼吸抑制（口服吗啡一般不会出现呼吸抑制）建立通畅呼吸道 呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg.n 尿潴留：尿潴留的发生率一般低于5%流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时 排尿，必要时导尿。药物治疗的注意事项n 1 基本原则是采用个体化治疗方案。n 2 止痛药最好的给药途径是口服。n 3 对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。n 4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。n 5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性
12、及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。n 7 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。n 8 应给患者书面的止疼方案。癌症疼痛的非药物治疗 创伤性非药物治疗 姑息手术治疗法 麻醉方法 外科方法 抗肿瘤治疗 放射治疗 化学治疗 物理疗法 皮肤刺激 按摩 锻炼 改变体位 抗刺激 社会心理干预 转移或分散注意力 放松和思想 心理治疗 支持组织 患者教育疼痛评估的原则n 相信患者的主诉n 询集全面、详细的疼痛病史n 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素n 仔细的体格检查n 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容n疼痛部位及范围n疼痛性质n疼痛程度n疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响
13、n疼痛治疗史评估疼痛程度的分级法（1）n简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(2)n视觉模拟法视觉模拟法(VAS、划线法、划线法)无痛最痛 评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛12345678910 0以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效
14、应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）加速肿瘤的发展晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。0级：无痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作用1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调
15、整治疗方案提供依据7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估精神、心理因素导致的疼痛8、恰当应用舒适护理技术 例如提供良好的睡眠环境，如柔和的灯光，关好门窗减少噪音等。呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.第二阶梯代表药为可待因呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.创伤性非药物治疗7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛癌症患者疼痛评估的要求：入院时，在常规作入院评估时、手术后6小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估；首次评估后，每天评估4次，连续3d，分值4分为重点评估患者，每天4次，连
16、续3d，分值4分，每天1次;癌症疼痛的护理目标 以往书写疼痛的目标多用“疼痛缓解”或“患者不感到疼痛”描述，没有体现个体化的原则，而且常常不能完全达到目标。目前提出疼痛护理应以保持患者的功能或舒适为准，例如胸部手术后患者主诉容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，这时的疼痛强度即为护理应该达到的目标。癌症疼痛的护理n 1、评估患者的疼痛强度，并保持连续记录n 2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺n 3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。4、掌握止痛药物应用要点 5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作用n 6、指导患者和家属正确应用非药物疗法 7、组织患者进行信息交
17、流和集体咨询，鼓励患者积极参与疼痛治疗中。n 8、恰当应用舒适护理技术 例如提供良好的睡眠环境，如柔和的灯光，关好门窗减少噪音等。护理评价u 用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据u 连续评价当前的疼痛以及新发生的疼痛u 评价疼痛治疗的副作用程度及控制情况。癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与
18、癌症有关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮等社会心理因素WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 n 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯n 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n 第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应（剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用）n 以
19、吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”（没有剂量极（没有剂量极限性，副反应也不增加）限性，副反应也不增加）癌痛评估内容n疼痛部位及范围n疼痛性质n疼痛程度n疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症
20、的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯用最小，提高患者的生活质量是主要的、首选无创给药途径不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物选择镇痛药应从低级向高级顺序提高疼痛列入第五大生命指征评估疼痛程度的分级法（1）80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛是主要的、首选无创给药途径以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。0级：无痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周癌痛对癌症患者及
21、其家属是一种折磨以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）数字分级法(NRS)第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛缓解恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独以往书写疼痛的目标多用“疼痛缓解”或“患者不感到疼痛”描述，没有体现个体化的原则，而且常常不能完全达到目标。止痛药临床应用中的具体问题-阿片类药物的副作用处理癌痛的规范化治疗 Good Pain Management对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量2 止痛药最好的给药途径是口服。以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）手术治
22、疗后：手术切口疤痕，神经损伤2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出放射治疗 化学治疗世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者苯妥英钠、加巴喷丁等用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据用最小，提高患者的生活质量3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量Wong-Baker 面部表情量表是主要的、首选无创给药途径3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量手术治疗
23、后：手术切口疤痕，神经损伤精神、心理因素导致的疼痛疼痛列入第五大生命指征是主要的、首选无创给药途径评估疼痛程度的分级法（1）不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作用化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。数字分级法(NRS)评估疼痛程度的分级法(3)选择镇痛药应从低级向高级顺序提高2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰
24、抗癫痫药：用于治疗神经病理性疼痛放 疗 后：局部损害，周围神经损伤呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”（没有剂量极限性，副反应也不增加）鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。选择镇痛药应从低级向高级顺序提高5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，指导正确使用疼痛强度评估标尺不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据癌症三阶梯止痛指导原则2002鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。评估疼痛程度的分级法(3)镇静：开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱护理评价u 用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据u 连续评价当前的疼痛以及新发生的疼痛u 评价疼痛治疗的副作用程度及控制情况。
