1、癌痛规范化治疗NCCN 成人癌痛临床实践指南关键点成人癌痛临床实践指南关键点-癌痛治疗中的普遍问题癌痛治疗中的普遍问题-癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗（大剂量美施康定的应用）（大剂量美施康定的应用）考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626如果应用prn无好转，应按时给予止吐药,1周后改为prn病理生理学必须向患者提供有关的教育材料。癌症神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用吗啡(公斤)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548柳子川，中国肿瘤临床与康
2、复，1999;6:79-81NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.伤害感受性如果条件允许，适当参加锻炼Michaela Bercovitch.美施康定 片，甚至显示出更长的生存时间阿片类药物阿片类药物 最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。和情绪体验。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。性疼痛对患者的影响有所
3、不同。约约的患者、的患者、的患者以及的患者以及合并疼痛。合并疼痛。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀
4、的教育工具，但它是优秀的教育工具，但。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008VSVS 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节1.WHO.Cancer pain relief With a guide to opioid availability,1996 2.NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practic
5、e Guidelines in Oncology,version 1.20082008年版年版NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：多重要领域具有独树一帜的观点：其关键点强调：其关键点强调：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。NCCN Clinic
6、al Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008癌痛治疗中的普遍问题癌痛治疗中的普遍问题中国医用吗啡消耗量严重不足中国医用吗啡消耗量严重不足数据来自数据来自INCBINCB（国际麻醉品管制局）（国际麻醉品管制局）20072007年报告年报告 年代年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 20061984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 吗啡吗啡(公斤公斤)4 10 140 161 211 253 281 415
7、 458 548)4 10 140 161 211 253 281 415 458 548 人均人均(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41(mg)0.003 0.08 0.11 0.13 0.16 0.19 0.22 0.31 0.34 0.41 而美国而美国2006年人均吗啡消耗年人均吗啡消耗57.85mgCai Zhiji,MEDICINE AND PHILOSOPHY,2007,28(12),17-18,21.癌痛治疗中的普遍问题癌痛治疗中的普遍问题l 当患者需要时，医生常不能使用大剂量吗啡治疗癌痛当患者需要时，医生常
8、不能使用大剂量吗啡治疗癌痛1 1 在慢性癌痛的治疗中，由于医生的在慢性癌痛的治疗中，由于医生的“阿片恐惧症阿片恐惧症”而拒而拒 绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中绝开具大剂量吗啡，致使众多的癌症患者在疾病进程中 仍然伴有疼痛。仍然伴有疼痛。2 2l 担心吗啡副反应，如便秘担心吗啡副反应，如便秘1 11.许德凤,中国肿瘤,2001;10(7):393-3952.Michaela Bercovitch.cancer.1999;86:871-877医生不用大剂量吗啡治疗癌痛医生不用大剂量吗啡治疗癌痛 主要顾虑主要顾虑医生担心：医生担心：不良反应不良反应“成瘾成瘾”考虑加用5-羟色胺拮抗
9、剂（格拉司琼、昂丹司琼等）美施康定 片，具有较高的疼痛缓解率大剂量300mg/d 不良反应发生率（）规范使用大剂量美施康定 片，不增加不良反应发生率伴发病或非癌症柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81啡的成瘾性。1999;86:871-877规范使用大剂量口服吗啡控释片口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径Michaela Bercovitch.300mg/d-599mg/d全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）规范使用大剂量口服吗啡控释片必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；许德凤,中国肿瘤,2001;10(7):393-39519991999年针
10、对上海市年针对上海市76 76 所医院所医院14151415名医生进行的癌症疼痛治疗认识调查显示，名医生进行的癌症疼痛治疗认识调查显示，医生应用大剂量吗啡的顾虑：医生应用大剂量吗啡的顾虑：医生不用大剂量吗啡治疗癌痛医生不用大剂量吗啡治疗癌痛 主要顾虑主要顾虑大剂量口服吗啡的标准大剂量口服吗啡的标准Michaela Bercovitch.Cancer.1999;86:871-877剂量名称剂量名称剂量标准剂量标准一般剂量口服吗啡一般剂量口服吗啡300mg/d大剂量口服吗啡大剂量口服吗啡300mg/d-599mg/d超大剂量口服吗啡超大剂量口服吗啡600mg/d一般剂量美施康定一般剂量美施康定片片
11、300mg/d大剂量美施康定大剂量美施康定片片300mg/d-599mg/d超大剂量美施康定超大剂量美施康定片片600mg/d癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗 疼痛筛查疼痛筛查 全面疼痛评估全面疼痛评估 疼痛的治疗疼痛的治疗 阿片药物的滴定、处方、维持阿片药物的滴定、处方、维持 阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理 神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用 介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 非药物治疗非药物治疗NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adul
12、t cancer pain,V.1.2008许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定许德凤 中国肿瘤临床 1999：26（8）：624626年代 1984 1989 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006规范使用大剂量美施康定 片，不增加不良反应发生率2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足中国肿瘤临床,1999,26(8):624-626.1999;86:871-877柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81
13、NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.许德凤,中国肿瘤,2001;10(7):393-395u疼痛病史疼痛病史u疼痛部位（牵涉痛位置疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题u社会心理因素社会心理因素u医疗史医疗史u体格检查体格检查u
14、相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查u疼痛诊断病因疼痛诊断病因u 癌症癌症u 癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作 u 伴发病或非癌症伴发病或非癌症u 病理生理学病理生理学u 伤害感受性伤害感受性u 神经病理性神经病理性NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008目的：目的：确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。量口服。推荐用于无法吞咽
15、或推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。有阿片类药物吸收障碍的患者。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。1999;86:871-877重视不良反应的预防和处理不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表社会心理支持：支持/技能训练许德凤 中国肿瘤临床 1999：26（8）：624626临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗NCCN Clinical Practice Guidelines in
16、 Oncology,adult cancer pain,V.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.Michaela Bercovitch.1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。Michaela Bercovitch.阿片类激动剂阿片类激动剂肠外剂量肠外剂量口服剂量口服剂量转换系数转换系数（静脉：口服）（静脉：口服）镇痛持续时间镇痛持续时间1 1可待因可待因130 mg200 mg1.534 小时小时芬太尼芬太尼2 2100 g-13小时小时氢可酮氢可酮3 3-302
17、00 mg-35小时小时氢吗啡酮氢吗啡酮1.5 mg7.5 mg523小时小时左吗喃左吗喃4 42 mg4 mg236小时小时美沙酮美沙酮4 410 mg320 mg5248小时小时吗啡吗啡6 610 mg30 mg3 34小时小时羟考酮羟考酮-1520 mg-35小时小时羟吗啡酮羟吗啡酮1 mg10 mg1036小时小时曲马多曲马多7 7-50100 mg-37小时小时不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表量）以及与吗啡的相对效能换算表NCCN Clinical Practice Guidelines in
18、Oncology,adult cancer pain,V.1.2008最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于美国常用的阿片类药物为美国常用的阿片类药物为氢吗啡酮和芬太尼。氢吗啡酮和芬太尼。1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。效剂量的其他阿片类药物。2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足以免造成过量或剂量不足用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮拮抗剂、部分激动剂和安慰剂
19、。抗剂、部分激动剂和安慰剂。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。用持续存在，可考虑阿片类药物转换。有必要进行多系统
20、评估。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。为促发因素进行评估。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008该指南强调该指南强调 u预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加u增加液体摄入增加液体摄入u增加膳食纤维增加膳食纤维u如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可
21、进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008恶心恶心强调强调 在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药若恶心加重若恶心加重评估恶心的其他原因评估恶心的其他原因考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺普胺如果应用如果应用prn无好转，应按时给予止吐药无好转，应按时给予止吐药,1周后改为周后改为prn考虑加用考虑加用5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）羟色胺拮抗
22、剂（格拉司琼、昂丹司琼等）如果恶心持续如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理。恶心仍然存在时可进行相应的处理。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008社会心理支持：支持/技能训练1999;86:871-8771999;86:871-877部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。注意具体细节规范使用大剂量
23、口服吗啡控释片应将症状视为促发因素进行评估。口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。300mg/d-599mg/d人均(mg)0.社会心理支持：支持社会心理支持：支持/技能训练技能训练患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信息非药物治疗：物理治疗非药物治疗：物理治疗/认知训练认知训练处方处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物：和对乙酰氨基酚类药物：对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用NSAIDNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer
24、 pain,V.1.2008理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定 Michaela Bercovitch.cancer.1999;86:871-877国外一项针对国外一项针对651651例宁养院住院的晚期癌痛病人进行的临床研究显示例宁养院住院的晚期癌痛病人进行的临床研究显示:柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81国内一项针对使用美施康定的研究显示：国内一项针对使用美施康定的研究显示：理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定 规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有较高的疼痛缓解率许德凤.中国肿瘤临床,1999,26(8):624-626.结果显示：
25、应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最高日剂量结果显示：应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最高日剂量1140mg)，疼痛缓解率可达，疼痛缓解率可达98.6%。对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.国内同类研究也证明：就疼痛患者而言,在疼痛症状解除后,不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量（单次剂量）以及与吗啡的相对效能换算表全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）规范使用大剂量口服吗啡控释片WHO 三阶梯镇
26、痛原则神经病理性NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。规范使用大剂量口服吗啡控释片1.许德凤 中国肿瘤临床 1999：26（8）：6246262.Michaela Bercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云,肿瘤研究与临床,2002;14(5):358-359不良反应未经预处理的临床研究规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有良好的
27、安全性临床研究提示：临床研究提示：常规剂量常规剂量 不良反应发生率（）不良反应发生率（）大剂量大剂量300mg/d 300mg/d 不良反应发生率（）不良反应发生率（）便秘便秘48%48%74.6%74.6%恶心，呕吐恶心，呕吐18%18%15%-41.8%15%-41.8%昏睡，嗜睡昏睡，嗜睡8%8%12.8%-35.8%12.8%-35.8%排尿困难排尿困难4%4%9.10%9.10%轻度肌痉挛轻度肌痉挛偶尔偶尔1.80%1.80%呼吸抑制呼吸抑制0 00 012,3柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81国外一项针对453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）治必须向患者提
28、供有关的教育材料。阿片类药物副作用的处理原则国内一项针对使用美施康定的研究显示：全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）有必要进行多系统评估。1999;86:871-877许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计划、目前的疗效、既
29、往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题柳子川，中国肿瘤临床与康复，1999;6:79-81规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有良好的安全性国内一项针对使用美施康定的研究显示：国内一项针对使用美施康定的研究显示：*N:病例数1.Michaela Bercovitch.cancer.1999;86:871-8772.许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626l 国外一项针对国外一项针对453453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）治例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）治 疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而
30、导致的“成瘾成瘾”发生发生1 1。l 国内同类研究也证明：就疼痛患者而言国内同类研究也证明：就疼痛患者而言,在疼痛症状解除后在疼痛症状解除后,逐步停用美施康定是可靠的逐步停用美施康定是可靠的,不必过分担心不必过分担心“精神依赖性精神依赖性”的出的出 现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗 啡的成瘾性啡的成瘾性。2规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，具有良好的安全性Michaela Bercovitch.Cancer.1999;86:871-877规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，不影响患者的生存时间 国外一项针
31、对国外一项针对453453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于小于300mg/300mg/天天:平均生存时间为平均生存时间为1414天，大剂量吗啡组：天，大剂量吗啡组：1515天，极高剂量组：天，极高剂量组：1313天，无统计学差异。天，无统计学差异。规范使用大剂量口服吗啡控释片 美施康定 片，甚至显示出更长的生存时间Michaela Bercovitch.Cancer.2004;101:1473-7一项针对一项针对435435例病人进行的研究显示例病人进行的研究显示：生存时间有显生存时间有显著统计学差异，著统计学差异，P=0.001生存天数生存天数不良反应未经预处理
32、的临床研究如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时可进行相应的处理。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.全面癌痛评估的目的判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定结果显示：应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最高日剂量1140mg)，疼痛缓解率可达98.它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.WHO 三阶梯镇痛原则规范使用大剂量口服吗啡控释片大剂量美施康定 片 规范应用，安全无忧临床研究显示，当病人需要时临床研究显示，当病人需要时l 规范使用大剂量美施康定规范使用大剂量美施康定 片，具有较高的疼痛缓解率片，具有较高的疼痛缓解率l 规范使用大剂量美施康定规范使用大剂量美施康定 片，不增加不良反应发生率片，不增加不良反应发生率l 规范使用大剂量美施康定规范使用大剂量美施康定 片，不影响患者的生存期片，不影响患者的生存期
