1、神经内科抑郁的快速识别与治疗一、神经内科常见疾病的抑郁一、神经内科常见疾病的抑郁 神经内科疾病+忧郁状态 药物性忧郁 抑郁症病因多源性。病因多源性。DSMDSM分类标准中，卒中被列为是分类标准中，卒中被列为是“直接直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而能通路或神经环路，从而“直接直接”导致抑郁。目导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；易发因素卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁易发因素卒中病灶在左
2、侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支持系统、既往忧郁史有关；社会支持系统、既往忧郁史有关；高峰期抑郁发病高峰出现在卒中后高峰期抑郁发病高峰出现在卒中后1616个月；个月；危险因素卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率危险因素卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。及死亡率的增加有关。l流行病学资料提示在轻、中度痴呆者中流行病学资料提示在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见；常有情感症状，而在重度痴呆中则少见；l病因未明，病因未明，ADAD中发生抑郁涉及到相关的中发生抑郁涉及到相关的神经递质
3、系统变化。神经递质系统变化。l癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为痫患者中，抑郁症的患病率为2055%2055%；l癫痫患者的自杀率比普通人群高癫痫患者的自杀率比普通人群高1010倍，在癫倍，在癫痫患者的死因中，自杀比例最高。痫患者的死因中，自杀比例最高。l头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；l持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病人容易
4、伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症；郁症；l5HT5HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5HT5HT水平的下降，治疗学上也得到验证，使用水平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRISSRI治疗都能取得显著的疗效；治疗都能取得显著的疗效；l在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等；础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等；l头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系抑郁症可能是头痛的病因，
5、隐匿性抑郁症抑郁症状不明抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。遗症。最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身
6、就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。l研究显示主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低；l抑郁症患者中常伴有主观性头晕。心身连结l轻度抑郁较多；l“掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁；l躯体症状主诉多；l多个躯体症状可能预示忧郁；l忧郁焦虑共病。l（一）初筛1、简短的三问法、简短的三问法（1）是否有睡眠不好？（2）是否有心烦不安或失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。1、
7、病人健康问卷（、病人健康问卷（PHQ9）的评分及治疗建议）的评分及治疗建议04分 没有抑郁；59分 轻度抑郁 观察，随访；1014分中度抑郁心理咨询，随访和/或药物治疗；1519分中重度抑郁药物治疗和/或心理治疗；2027分重度抑郁立即首先选择药物治疗，建议转诊。（三）量表初查2、汉密尔顿忧郁量表服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)“掩饰”忧郁或不认识到自己有忧郁；1014分中度抑郁心理咨询，随访和/或药物治疗；最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。头
8、痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应神经内科抑郁的快速识别与治疗或SaSSA,若仍无效许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨23点便醒来，再入睡困难）。1、病人健康问卷（PHQ9）的评分及治疗建议NDRI/NARI DA与NE无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感自我评价过低，自责，内疚5-HT2受体拮抗剂/再摄取抑剂（四环类）具有情绪障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低；建立治疗联盟有效沟通，知情同意睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多1、病人健康问卷（PHQ9）的评分及治疗建议高峰期抑郁发病
9、高峰出现在卒中后16个月；病因未明，AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。7分无抑郁症状；17分轻中度抑郁；24分重度抑郁。结 果 解 释精神检查精神检查抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问1.1.你有早醒吗？你有早醒吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨2 23 3点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。征性症状之一。2.2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？你这段
10、时间的情绪（精神状态）如何？病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但医师在了解了病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流的内
11、心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。泪。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问3.3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一样，好像变了一个人大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。力缺乏、丧失信心。4.4.你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？对于有情绪低落或悲伤的病
12、人，注意要询问是否有过对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。病人的自尊心或会提醒病人去自杀。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问5.5.注意注意“察言观色察言观色”详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感
13、活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。抑郁心境抑郁心境 缺乏精力缺乏精力 迟滞迟滞 缺乏兴趣缺乏兴趣 无乐趣无乐趣 绝望绝望 无助无助 无价值无价值 自罪感自罪感-激越激越 焦虑焦虑 紧张紧张 不安不安 恐惧恐惧 强迫强迫 疼痛疼痛 厌食厌食 便秘便秘 恶心恶心 头晕头晕 胸闷胸闷 疲乏疲乏 睡眠障碍睡眠障碍情绪低落情绪低落动力缺乏症状动力缺乏症状 躯体症状躯
14、体症状抑郁的抑郁的症状分布症状分布 持续持续2周以上周以上患者情况患者情况 抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素 可能为抑郁症的信号 反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)l丧失兴趣、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低，自责，内疚l联想困难，或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头，或自杀、自伤l睡眠
15、障碍，如失眠、早醒或睡眠过多l食欲降低，或体重明显减轻l性欲减退症状：症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 4 项项严重度：严重度：社会功能受损给本人造成痛苦或不良后果病程：病程：至少持续 2 周l全面评估结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。l基本策略选择适宜的药物有效控制原发疾病l建立治疗联盟有效沟通，知情同意l综合治疗l个体化治疗精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特
16、点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)与患者人格特征、社会支持系统、既往忧郁史有关；详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。NDRI/NARI DA与NE维持治疗期 减量停药NDRI/NARI DA与NE睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多或SaSSA,若仍无效1014分中
17、度抑郁心理咨询，随访和/或药物治疗；早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。舍曲林伏氟沙明西酞普兰5HT水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5HT水平的下降，治疗学上也得到验证，使用SSRI治疗都能取得显著的疗效；SSRI SNRI NaSSA或TCA缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响精神检查抑郁症的检查与询问不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。1、病人健康问卷（PHQ9）的评分及治疗建议头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系病因未明，AD中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。,如无效，换用SNRI短期：“有效”12周症状减轻
18、或1个月内情绪有好转中期:“症状消失”长期:“康复”恢复正常状态预防复发8周周急性期急性期4-6月月6-9 月月 维持期维持期巩固期巩固期（二）抑郁治疗的目标（二）抑郁治疗的目标缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响重建治疗信心，提高对治疗的依从性提高生活质量，恢复社会功能（三）抑郁的类型与治疗（三）抑郁的类型与治疗在专科治疗在专科治疗在综合医院可在综合医院可给予有效治疗给予有效治疗氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰西酞普兰 曲唑酮曲唑酮文拉法新文拉法新米氮平米氮平丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮度洛西汀度洛西汀黛力新黛力新TCATCAMAOIMAOI抗惊厥药抗惊厥药（四）主要
19、的抗抑郁药物（四）主要的抗抑郁药物SSRI选择性选择性5-HT再摄取阻滞剂再摄取阻滞剂SARI 5-HT2受体拮抗受体拮抗剂剂/再摄取抑剂再摄取抑剂（四环类）（四环类）SNRI5-HT与与NE再摄取抑再摄取抑制剂制剂NASSANE与特异性与特异性5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂NDRI/NARI DA与与NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他其他抑郁症单一药物治疗SSRI SNRI NaSSA或TCA减药或换药加量巩固治疗46个月换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA继续治疗换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA维持原剂量6
20、-9个月心境稳定剂换用另一类型抗抑郁药物联合用药继续治疗ECT部分缓解或无效出现严重不良反应完全缓解无效有效有效有效有效无效完全缓解无效有效无效抑郁症药物治疗指南抑郁症药物治疗指南急性期急性期 快慢组合用药快慢组合用药维持治疗期维持治疗期 减量停药减量停药全程治疗全程治疗巩固期单一用药巩固期单一用药l 药物宜小剂量开始逐步递增l 治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物l 及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应心脏心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感饱
21、感胃肠道胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻自主神经系统自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗（六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应（六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应减量减量停药停药缓慢缓慢逐渐逐渐增加直至痊愈直至痊愈起始起始剂量较剂量较低；低；逐渐逐渐增加剂增加剂量量或SaSSA,若仍无效一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。联想困难，或自觉思考能力下降缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响病程：至少持续 2 周（三）抑郁的类型与治疗,如无效，换用SNRI高峰期抑郁发病高峰出现在卒中后16个月；精神检查抑郁症的检查与询问危险因素卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。精神检查抑郁症的检查与询问药物宜小剂量开始逐步递增或SaSSA,若仍无效症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 项神经内科抑郁的快速识别与治疗有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；全面评估结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。
