1、神经疾病患者肠内营养支持的护理 首都医科大学宣武医院神经内科ICU刘芳营养不良 人数 ICUICU机械通气 住院 死亡率气管切开（天）（天）（天）（）（）正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867术后营养不足的后果（国外）中枢性呼吸循环衰竭，死亡率62%多器官功能障碍或衰竭，死亡率为23%脑损伤并发低蛋白血症的研究脑损伤并发低蛋白血症的研究 （20012001宣武医院宣武医院N-ICUN-ICU）血清白蛋白下降发生在病后12周43%的患者预后不良宿英英.神经系统急危重症监护与治疗，1
2、79脑损伤患者严重并发症-低蛋白血症p预示营养不足或机体处于强烈应激状态，病情危重；预示不良结局：1.血清白蛋白每下降10g/l，死亡率增加137%，并发症增加89%，住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。2.严重血清白蛋白下降患者（血清白蛋白4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是 否空场造口胃造口 是 否鼻肠管鼻胃管 是否 根据患者情况给予风险评估d.置管方式的选择营养不良置管频率高导管断裂误吸判定喂养管的深度：p从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。p多插入57cm（全长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。护理技术读本p判定胃管固定的位置：p单独使用听诊法准确率为
3、84%，p回抽胃内容物准确率50%p测PH值准确率为56%最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。二、二、置管技术置管技术-放置鼻胃管放置鼻胃管2011版临床营养护理指南：延长鼻胃管延长鼻胃管置入长度，保证胃管末置入长度，保证胃管末端达到幽门后。（端达到幽门后。（B B级推级推荐荐）胃动力正常病人的使用指导：p向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道钢丝完全插入管道，使钢丝末使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。端连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）p使病人处于坐位或半坐位坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一
4、标记，另外再在该记号外另外再在该记号外25厘米厘米和和50厘米处分别做第二、第三标记厘米处分别做第二、第三标记。鼻肠管放置的方法1p管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图3)。p选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至第一个标记处。p通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置（图5-6）。p管道位置确定以后，向管道内注入至少向管道内注入至少20毫升无菌生毫升无菌生理盐水或灭菌水理盐水或灭菌水（图7）。将引导钢丝撤出管道约将引导钢丝撤出管道
5、约25厘米厘米（图8），然后继续插管至第二个标记处（图9），最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约应将管道悬空约40厘米厘米,再将管道固定于近耳垂部（图10）。p在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。p通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。病例分析时间胃内残留/腹胀营养途径肠内营养液2月21日入院给予瑞高2月24日开始腹胀，肠鸣音减弱甚至消失3月13日70TPN停用EN3月14日303月16日1003月17日1604月3日未见TPN+E
6、N改用鼻肠管，同时加入白普力4月8日未见EN患者女性，脑炎癫痫持续状态，持续大剂量应用镇静剂，先后出现腹胀、肠鸣音消失，胃内残留等EN不耐受现象，但通过给予鼻肠管的留置，患者胃内残留、腹胀情况均好转国外文献报道：用PH指导技术，在非手术病人中放置鼻肠管，盲插成功率达到90%。p准备：润滑8Fr聚氨酯导管（导管必须带导丝和7g的重力头）p取仰卧位，床头抬高30p选择鼻孔p测量距离，并画标注，然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物，周期性排空导管直到液体出现。p用PH试纸测定抽吸物的PH值，并记录。p降低病人床头至0（水平位置），翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。
7、p轻轻把管送过幽门处。Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)放置鼻肠管方法2p入室前的评估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃肠道疾病、体重p洼田氏饮水试验 1级（优）能顺利一次将水饮下 2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全
8、部咽下三、营养护理评估三、营养护理评估 胃肠能否工作胃肠能否工作 能否安全工作能否安全工作（呕吐、腹胀、潴留液（呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血）增加、腹泻、出血）“If the gut works,use it”反流误吸加重感染胃残留增多长期带胃管p浓度浓度-从低到高从低到高p容量容量-从少到多从少到多：由由500ml/d500ml/d 10001500ml/d10001500ml/dp速度速度-从慢到快：由从慢到快：由50ml/h50ml/h 80100ml/h 80100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程 四、营养给予a.a.输注原则：输注原则：b.输注方式文献：86所医院肠内营养给予方
9、法p输注方式以重力滴注为主，占61.2%p泵输注仅占总体比例30.7%p仍有8.1%病人的肠内营养还是以推注方式给予泵推注比例最高为ICU重力滴注比例最高为外科方式方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150200ml46次/日简便、易操作、经济不易堵管符合进食生理规律易污染，出现胃肠道不适，容易胃潴留、返流、呕吐误吸重力输注通过无菌管路与鼻胃管连接持续812h，10001500ml/日同上胃内容物易潴留，胃排空延缓 持续营养泵输注通过营养泵，使用无菌管路直接与鼻胃管连接每日1次连续输注持续812小时 使危重患者减少胃内残留和误吸，有利于血糖水平的控制 消费增加（营养泵）肠内营养泵输注的
10、优势p可以精确控制肠内营养液的输注p可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度p可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制最新指南推荐：使用营养泵输注EN，禁忌使用输液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,
11、33(2):122-167.XN=100N=100例例PEGPEG患者患者Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrosto
12、my patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 输注泵显著降低肠内营养并发症输注泵显著降低肠内营养并发症c.给予注意事项1.脑损伤患者热量选择（D级推荐）急性应激期患者：2025kcal/kg/d 轻症卧床患者：2025kcal/kg/d 轻症非卧床患者：253
13、5kcal/kg/d2.给予前抽吸胃内容物：100ml，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）3.给予营养过程中，每4h喂水/次，给予前一定监测胃残留液。口服与静脉上下分开口服与静脉上下分开鼻饲时全部应用营养泵鼻饲时全部应用营养泵营养制剂上有标识营养制剂上有标识选择适宜的方法进行固定选择适宜的方法进行固定误入静脉热量失衡给药错误胃潴留加重胃肠道并发症五、营养监测五、营养监测 胃潴留胃潴留误吸消化道出血腹泻便秘并发症并发症定义监测方法 意识意识安全管理行为护士执行度a.a.胃潴留监测胃潴留监测 胃肠神经 1.胃肠周围神经支配:内在神经外来神经系统-支配胃肠的传出N交感-抑
14、制；副交感-促进-感受胃肠传入N2.胃肠中枢调控中枢神经系统：共同协调胃肠运动延髓、脊髓、下丘脑病变；癫痫持续状态应用大量镇静药；高血糖患者，抑制胃排空速度。MGMG或或GBSGBS患者患者重症神经疾病患者为何会出现胃潴留？重症神经疾病患者为何会出现胃潴留？胃肠动力功能障碍胃轻瘫、食管返流、动力性肠梗阻 导致引起误吸、肺炎、肺损伤 胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、反酸嗳气，呕吐胆汁及食物。退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀、反酸嗳气，呕吐胆汁及食物。凡呕吐出凡呕吐出4 46
15、6小时以前摄入的食物，或空腹小时以前摄入的食物，或空腹8 8小时以上小时以上,鼻胃管胃内残留鼻胃管胃内残留量量200ml200ml，胃造口喂养为，胃造口喂养为100ml100ml者，表示有胃潴留存在者，表示有胃潴留存在。胃潴留量目前是判断胃动力不足的指标胃潴留量目前是判断胃动力不足的指标p通常每6小时监测胃残留量n胃内残留量200 ml，维持原速度n胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/hn胃内残留量200 ml，暂停输注或降低输注速度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（20062006）（1 1）定义）定义胃潴留250ml时应用
16、胃动力药物，500ml时暂停肠内养。并对患者胃肠道耐受性进行再评价（ASPEN推荐）12PM检查 GRV500ml 停止鼻饲直至下次监测GRV 0AM检查 GRV500ml 停止鼻饲，通知医生6AM检查 GRV在100500ml之间 给予5小时，停1个小时 每6h监测胃内残留（GRV）,如出现异常，应按照24h方案进行喂养。（2 2）监测方法）监测方法根据神经科患者的特点根据神经科患者的特点：持续管道泵入喂养持续管道泵入喂养n5001500ml/qd5001500ml/qd，持续，持续8 812h12hn持续泵入时，每持续泵入时，每2h2h4h4h抽吸胃内残留物抽吸胃内残留物1 1次次n胃内残
17、留物胃内残留物100ml100ml，暂停或推迟，暂停或推迟2h2h喂养喂养p导致胃潴留的原因：可能为narcotics或 其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。根据患者疾病特点定时监测：何时给予？何时给予？给药前、喂水前、给予营养液前、外出检查或转运前、血糖增高时、病情发生变化时均需要监测/q4h抽吸 N-ICUN-ICU胃潴留监测点胃潴留监测点p给予残留液抽吸时，残留液是弃去还是推回？文献报道：p正常人胃液分泌量为79L/日，绝大部分在小肠吸收，只有350ml在结肠吸收，大便吸收占150g。p生理情况下，胃潴留液10100ml是正常的，p胃残留
18、量（GRV）的标准为50 500ml。监测的胃内残留量只要4次次/每班或每班或300ml/12h腹胀或和腹痛腹胀或和腹痛轻中重轻中重体检体检高胃管抽吸量高胃管抽吸量1200ml/12hMoore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,et al.Migrating motility complexes persist after severe Moore,FA,Cocanour,CS,Mckinley,BA,et al.Migrating motility complexes persist after severe traumatic shock in patients wh
19、o tolerate enteral nutritionJ.Trauma,2001,51(b):1075-1082traumatic shock in patients who tolerate enteral nutritionJ.Trauma,2001,51(b):1075-1082b.并发症监测误吸！（1）基本原因：胃排空障碍和喂养管移位 胃肠道的动力是依靠：1.胃肠的内在与外来神经系统来调控。2.强烈的交感神经兴奋将阻断胃肠推动食物的动力，易导致胃肠动力障碍。3.高血糖对胃动力有抑制作用，并与血糖高低呈正相关，血糖水平正常时对胃动力无影响；误吸相关的危险因素p气管插管p神志不清p神经肌
20、肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流p近期脑血管病p较大腹部手术p持续性胃残余量过多p长期仰卧位p糖尿病或持续血糖增高（150mg）：糖尿病、胃瘫 轻度肺吸入风险高度肺吸入风险（3）如何进行误吸风险的监测中度肺吸入风险高度肺吸入风险护理监测SU率为49.6%（2006年N-ICU）消化道出血 神内ICU重症EN患者，给予针对性处理胃残留量100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药（C级推荐），或暂停喂养，超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠或肠外营养（D级推荐）宿英英，黄旭生，彭斌，等.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识.中华神经科杂志，2009，42（11）：790血性胃内容物监测 胃残留液
21、监测100ml，暂停喂养，必要时给予PN（D级推荐）应激性溃疡出血胃动力不全定义：由于某种原因使肠蠕动过快、肠粘膜的分泌与吸收功能异常，导致排便次数3次/d，粪便量200g/d,其中水份粪便总量的85%。腹泻腹泻肠内营养相关性腹泻的诊断标准肠内营养相关性腹泻的诊断标准 应用肠内应用肠内营养营养2d2d后后，患者出现不同程度，患者出现不同程度的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降的腹泻，经调解营养液温度、输注速度、降低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好低浓度、减少输注量并应用止泻药后症状好转。转。疾病的相关因素：吸收障碍：低蛋白血症可引起吸收不 良性腹泻。感染：肠道大多数感染均会引起腹泻。糖尿
22、病：由于肠壁显著增厚、管腔变 窄导致营养物吸收不良。文 献8%22%糖尿病患者易腹泻。药物原因 抗生素相关性腹泻：常见的直接引起腹泻的抗生素有头孢类、氨苄青霉素、阿莫西林、克林霉素等。抗生素相关性腹泻严重时会出现难辨梭状芽孢杆菌和假膜性肠炎。肠内营养液配方 营养液的温度、渗透压、脂肪含量、乳糖非耐受性、输液速度与部位、蛋白来源等肠内营养液应用过程中细菌污染腹泻输注速度过快使用营养泵从50ml/h匀速泵至80100ml/h污染管饲物品不洁净管道未定时冲洗，管道未定时冲洗，营养液悬挂、营养液悬挂、开盖时间过久开盖时间过久营养液配方营养液配方不耐受乳糖不耐受乳糖、膳食纤、膳食纤维不足、脂肪吸收不良维
23、不足、脂肪吸收不良渗透压过高渗透压过高抗生素应用菌群失调，便球杆菌群失调，便球杆比倒置或真菌比倒置或真菌万迅或抗真菌万迅或抗真菌药物应用药物应用 处理方法处理方法处理方法便秘（D级推荐级推荐）p水分摄入不足水分摄入不足补充水分补充水分p膳食纤维不足膳食纤维不足添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方添加膳食纤维或改为含膳食纤维营养配方p活动量不够活动量不够增加床下或床上活动增加床下或床上活动p必要时予以通便药物或低压灌肠必要时予以通便药物或低压灌肠 ICUICU护理措施护理措施人工协助患者排便人工协助患者排便应用吸痰管插入患者直肠据肛门应用吸痰管插入患者直肠据肛门10151015cm,cm,将开塞
24、露将开塞露 打入吸痰管内打入吸痰管内胃动力药物的应用胃动力药物的应用（舒丽启能、胃复安舒丽启能、胃复安、红霉素红霉素）腹泻皮肤破溃便秘误吸胃潴留C.监测意识预警共识准备好了吗？药物安全实践委员会在2010年ASPEN提出了纠错上报制度：以下内容为报告信息王婷，许勤王婷，许勤.重症监护病房护士对病人肠内营养安全管理的认知和行为的调查重症监护病房护士对病人肠内营养安全管理的认知和行为的调查.肠外与肠内营养，肠外与肠内营养，2010,172010,17（3 3）护士对护士对ENEN安全护理行为的调查安全护理行为的调查肠内营养安全管理的行为肠内营养安全管理的行为眼勤手勤 脑勤安全喂养！观察准确观察准确给予正确给予正确细节深入细节深入
