1、一、概述一、概述二、流行病学二、流行病学三、临床表现三、临床表现四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断五、治疗五、治疗 一、概一、概 述述（一）定义（一）定义:人感染人感染H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9亚型禽流亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病感病毒引起的急性呼吸道传染病.（二）（二）流行趋势流行趋势H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现。H7N9型禽流感是全球首次发现的新亚型流感病毒，尚未纳入我国法定报告传染病监测报告系统，并且至2013年4月初尚未有疫苗推出。被该病毒感染均在早期出现发热等症状，北京4月9日电国家卫生和计划生育委员会4月9日公布人
2、感染H7N9禽流感疫情信息，4月8日17时至4月9日18时，全国共报告新增人感染H7N9禽流感确诊病例4例。其中，浙江2例，上海2例。另据江苏、安徽报告，4月9日下午，在南京市救治的安徽省确诊病例韩某和江苏省确诊病例沈某，经全力抢救无效死亡。截至目前，全国共报告28例确诊病例，其中死亡9人。病例分布于上海（13例，死亡5例）、江苏（8例，死亡1例）、安徽（2例，死亡1例）、浙江（5例，死亡2例）4省市的19个地市级区域。报告的确诊病例间未发现流行病学联系。所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常。目前病例处于散发状态，尚未发现人传人现象。效死亡发病发病时间时间城市城市患者患者年龄年
3、龄感染经历感染经历曾经接触曾经接触治疗治疗2月19日上海李某(男)87出现发热、咳嗽等症状没有接触过禽类3月4日抢救无效死亡2月27日上海吴某(男)37发热、咳嗽等症状从事猪肉销售工作，没有接触禽类3月10日抢救无效死亡3月9日安徽韩某(女)3515日出现发热症状与禽类和猪有过接触病情危重，正在救治3月19日江苏南京许某(女)45出现发热、头晕、全身酸痛等症状从事家禽宰杀工作病情危重，正在全力抢救3月19日江苏宿迁桑某(女)48出现发热、头晕、咳嗽等症状没有接触过禽类转入南京某医院ICU救治3月20日江苏苏州沈某(男)83出现发热、咳嗽等症状没有接触过禽类病情危重，全力抢救3月21日江苏常州张
4、某(女)32出现发热、咳嗽等症状没有接触过禽类转入无锡某医院ICU4月3日杭州建德洪某383月7日左右发病该病例的密切接触者共125人18日回到建德某医院住院；20日转往萧山某医院治疗。24日患者病情加重，于27日上午经抢救无效死亡发病发病时间时间城市城市患者患者感染经历感染经历曾经接触曾经接触治疗治疗4月3日浙江杭州杨某3月25日因咳嗽、发热等症状该病例的密切接触者共有58人4月2日转至浙大医学院某附属医院抢救4月4日湖州市张某3月29日发病该病例的密切接触者共55人31日到湖州市某医院就诊并住院，4月4日晚病情加重，抢救无效死亡4月6日上海杨某3月28日自觉乏力、气促、发热该病例的密切接触
5、者共有6人4月2日前往第十人民医院就诊，4月4日症状无缓解，4月6日确诊，正在积极治疗4月6日上海周某3月28日自觉乏力、气促、发热该病例的密切接触者共有5人3月31日前往奉贤区中医医院就诊，4月5日转入华东医院就诊，诊断为重症肺炎，正在积极抢救H7N9H7N9禽流感感染者分布禽流感感染者分布（3 3月月31-431-4月月6 6日）日）省份省份性别性别年龄年龄禽类禽类/猪接触史猪接触史死亡死亡省份省份性别性别年龄年龄禽类禽类/猪接触史猪接触史死亡死亡 上上 海海男男87岁岁没有没有死亡死亡 江江 苏苏女女45岁岁活禽宰杀活禽宰杀确诊确诊男男27岁岁猪肉商贩猪肉商贩死亡死亡女女61岁岁退休退休
6、确诊确诊男男48岁岁鸡鸭运输鸡鸭运输死亡死亡男男79岁岁退休退休确诊确诊女女52岁岁没有没有死亡死亡女女48岁岁板材加工板材加工确诊确诊女女67岁岁没有没有确诊确诊男男83岁岁无无确诊确诊男男74岁岁退休退休女女32岁岁无业无业确诊确诊男男66岁岁务农务农 杭杭 州州男男38岁岁厨师厨师死亡死亡男男4岁岁没有没有确诊确诊男男67岁岁没有没有确诊确诊 安安 徽徽女女35岁岁活禽宰杀活禽宰杀男男64岁岁农民农民死亡死亡（三）病原体禽流感病毒禽流感病毒属正粘液病毒科甲型流感病毒流感病毒属流感病毒属，包括甲、乙、丙三型，甲型抗原变异性最强，感染人类和其他动物，引起中、重度疾病，侵袭所有年龄组人群，常引
7、起世界性大流行。乙型变异性较弱，仅感染人类，一般引起轻微的疾病，主要侵袭儿童，可引起局部爆发。丙型抗原性比较稳定，仅引起婴幼儿感染和成人散发病例。病原体甲型病毒是根据表面密布的两种蛋白质血细胞凝集素（H）和神经氨酸酶（N）来命名的。其中，H有16个亚型，N有9个亚型。HA不同亚型可以与NA的不同亚型相互组合形成不同的流感病毒。二者组合不同，病毒的毒性和传播速度也不相同。其中仅H1N1、H2N2、H3N2主要感染人类，其它许多亚型的自然宿主是多种禽类和动物。其中对禽类危害最大的为H5、H7和H9亚型毒株。一般情况下，禽流感病毒不会感染鸟类和猪以外的动物。病原体H7N9禽流感病毒属于甲型流感病毒，
8、既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况.可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性现对“H7N9”禽流感病毒的认识 H7N9禽流感病毒属于甲型流感H7病毒大类下的一个亚群。现在感染的H7N9禽流感病毒中国疾控中心发布的基因序列里，该病毒的两个基因片段来自禽类H7N9病毒，另外六个基因片段来源于H9N2病毒。重配后的H7N9保留了它的包
9、膜，也就是病毒表面的血凝素(H7)和神经氨酸酶(N9)，而内部的6个基因片段全部来源于H9N2。感染猪的亚型包括感染猪的亚型包括H1H1、H3H3、N1N1、N2N2甲型流感病毒（甲型流感病毒（H1N1H1N1）背景）背景近年来人感染禽流感病毒病例病毒亚型病毒亚型病原来源病原来源时间时间/国家国家病例数病例数/临床表现临床表现A/H7N7鸥鸥1980/美国美国3/结膜炎结膜炎A/H7N7鸭鸭1996/英国英国1/结膜炎结膜炎A/H5N1禽禽1997/香港香港18/ILI，肺炎，肺炎A/H9N2鸡鸡1998/中国广东中国广东5/ILI，肺炎，肺炎A/H9N2禽禽1999/香港香港 2/ILIA/
10、H7N2禽禽2002/北美（北美（Virginia）1/ILI，血清学诊断，血清学诊断A/H9N2禽禽2003/香港香港 1/ILIA/H5N1禽禽2003/香港香港2/ILI，肺炎，肺炎A/H7N7禽禽2003/荷兰荷兰89/结膜炎结膜炎、ILI、肺炎、肺炎;1名死亡病例名死亡病例A/H5N1禽禽2003至今至今,15个国家个国家602/ILI,肺炎肺炎A/H7N2(NY/107)来源不清来源不清2003/北美北美(New York)，1/肺炎肺炎A/H7N3禽禽2004/加拿大加拿大2/结膜炎结膜炎、ILI;1名名LPAI；1名名HPAIA/H5N2禽禽2005/日本日本(Ibaraki)
11、13/无临床症状，血清学诊断无临床症状，血清学诊断A/H7N2禽禽2007/英国英国(Wales)1/结膜炎结膜炎、ILIA/H9N2来源不清来源不清2007/香港香港1/ILIA/H10N7鸭鸭2004/埃及埃及(Ismaillia)2/ILIA/H10N7来源于疫区的鸟来源于疫区的鸟2010/悉尼悉尼(New South Wales)7/上呼吸道感染症状、结膜炎上呼吸道感染症状、结膜炎血清学证据：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11 AIVs.禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热加热30分钟或煮沸（分钟或煮沸（100）2
12、分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活病毒在较低温度粪便中可存活1周，在周，在4水中可存水中可存活活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力下可保持活力1年以上。年以上。抵抗力二、流行病学二、流行病学（一）传染源：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。（二）传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与
13、人之间传播的确切证据。（三）易感人群：目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。（四）高危人群：现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。(五）流行特征：均为散发病例，五）流行特征：均为散发病例，目前尚未发现感染病例间有流行病学关联（只 有1名密切接触者出现症状外，但已排除人感染H7N9禽感）疫情处于散发状态，尚未发现人传人。三、临床表现三、临床表现（一）潜伏期:一般为7天以内（二）症状：流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适v重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。v快速进展出现
14、急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 体征不适、疲劳、面色潮红、结膜充血、咽部充血、扁桃体肿大重症患者有肺部实变体征发生病毒性肺炎时肺部有粗糙的呼吸音、干湿性罗音和胸膜渗出的表现合并心力衰竭时，心尖部可闻及舒张期奔马律（三）实验室检查（三）实验室检查v血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLatv生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白 病原学检测:（1）核酸检测：核酸检测：对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒
15、分离：病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（四）胸部影像学检查（四）胸部影像学检查vH7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。v重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。v发生ARDS时，上述病变分布广泛。早期表现早期表现:胸片无异常，絮状、磨玻璃样病变，胸片无异常，絮状、磨玻璃样病变，局灶性实变。局灶性实变。重症患者：重症患者：肺内病变进展迅速，短期内病灶迅速进 展增大。单侧或双侧肺弥漫性浸润，呈大片状毛 玻璃样影及肺实变影像，其内可见含气 支气管征。病变后期为双肺弥漫性实变影，少数可 合并单侧或双侧胸腔积液。影像变化速度病变进展速度快，从小片到大片
16、，从上肺到全肺，从单侧到双侧，从磨玻璃密度到实变，1天或数小时内病灶即可有显著的变化。病变吸收速度 如果临床症状较轻或治疗及时，肺内病变可于14天左右吸收。部分患者肺内病变恢复较慢，并留有网状及条索状纤维化改变。合 并 ARDS 在病变最为严重的时期如果出现两肺广泛实变影像（白肺），表明合并ARDS。在病变吸收过程中，影像的吸收时间迟于临床症状的改善时间，即临床表现已经明显好转，肺内仍然可见异常影像（与一般的肺炎相似）。胸片3月18日3月20日24H5N1典型病例的影像学表现（1）（图一，发病第6天）右下肺片状淡影 （图二，发病第7天）右下肺大片状浓密影 典型病例的影像学表现（2）（图三，发病
17、第9天）右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，近似“白肺”，左肺门影增浓 （图四，发病第11天）右肺“白肺”典型病例的影像学表现（3）（图五，发病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影 图1.患者发病后不同时期胸部X线片所见肺内影像学变化。A-发病第7天，B-发病第14天，C-发病后第15天，D-发病后第17天，E-发病后第18天(上午)，F-发病后第18天(下午)，G-发病后第19天。湖北省人感染高致病性禽流感病例（五）预后（五）预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。病死率60%影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一
18、）诊断根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。1.流行病学史：流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准诊断标准（1）疑似病例）疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。（2）确诊病例：）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感
19、病毒核酸检测阳性。（3）重症病例：）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg）或其他器官功能衰竭者为重症病例。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。五、病例介绍五、病例介绍上海H7N9病例的诊治过程李病情介绍患者、男，87岁，主诉：因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。体检：神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音可闻及少许干湿罗音
20、。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院日期：入院日期：2013-2-26死亡日期：死亡日期：2013-3-4诊断：诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病主要化验检查vD-二聚体二聚体(2013-03-01)5.73mg/L；(2013-03-03)27.41mg/Lv心肌酶心肌酶(2013-02-27)CK:501U/L;CK-MB:27U/L;LDH:480U/L(2013-03-01)CK:311U/L,CK-MB:28U/L,;LDH:1929U/L(2013-03-03)CK:236U
21、/L,CK-MB:17U/L,;LDH:1751U/LvCRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03)95mg/L。v肾功能肾功能(02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(03-01)尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L尿酸:206mol/L；03-03)尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/LvC肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mLv痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌v抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性v肝功能(2013-02-27)总蛋白
22、总蛋白:55.8g/L,白蛋白白蛋白:30.7g/L,球蛋球蛋白白:25.1g/L,(2013-02-27)GPT:31U/L,GOT:77U/L,总胆红素总胆红素:6.7mol/L(2013-03-01)GPT50U/L,GOT:109U/L 总胆红总胆红素素:17.3mol/L(2013-03-03)GPT:58U/L,GOT:73U/L;总胆红总胆红素素:23.6mol/L,电解质v(2013-02-27)v钾:3.7mmol/L,v钠:140mmol/L,v氯:101mmol/L,v钙:1.9mmol/L,v镁:0.96mmol/L,v磷:0.96mmol/Lv血糖(2013-02-2
23、7)8.6mmol/Lv血沉(2013-03-03):8mm/h。血气分析-动脉v(2013-02-26)PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。v(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。v(2013-02-28)PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。血常规(2013-02-27)白细胞白细胞:4.67*109/L,中性粒细中性粒细胞胞:4.11*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:88.1%,淋巴细淋巴细胞百分比胞百分比
24、:11.3%；血红蛋白；血红蛋白:131g/L,红细红细胞胞:4.38*1012/L,血小板血小板:78*109/L,(2013-03-03)白细胞白细胞:16.8*109/L,中性粒细中性粒细胞胞:15.52*109/L,中性细胞百分比中性细胞百分比:92.4%,淋巴淋巴细胞百分比细胞百分比:4.9%血红蛋白血红蛋白:126g/L,红细红细胞胞:4.22*1012/L,血小板血小板:89*109/L,肌钙蛋白Iv(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03)肌钙蛋白I:0.05ng/mLv凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.
25、5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。v降钙素原(2013-02-27):0.327ng/mLvB型钠尿肽(2013-03-03):7480pg/mL诊治经过诊治经过v患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。v患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。李某：病毒检测结果病毒核酸检测
26、项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.055）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性阳性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-李二儿子（死亡）实验室检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.117）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感
27、禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG强强阳性阳性（OD2.057）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-李大儿子（治愈出院）实验室检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.01）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性阳性（OD0.934）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-吴病情介绍v男，27岁v入院时间2013-03-04v死亡时间20
28、13-03-10v诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型v患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院既往史否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。入院查体vT：39.40P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHgv神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。主要化验结果v定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:250.00(+)IU/
29、mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)vHIV抗体(2013-03-05)阴性v免疫六项(2013-03-08)补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59g/Lv血糖(空腹)(2013-03-05)6.6mmol/Lv神经元烯醇化酶(2013-03-08)神经元烯醇化酶:30.41ng/mLv心肌酶(2013-03-05)肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:435(2013-03-06)肌酸激酶:1600U/L,肌酸
30、激酶同工酶:37U/L,乳酸脱氢酶:1983U/L(2013-03-09)肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L,乳酸脱氢酶:1377U/LU/L(2013-03-10)肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脱氢酶:579U/Lv肝功能常规(2013-03-05)ALT:41U/L,AST:58U/L,TBIL:6.5mol/L,(2013-03-07)ALT:48U/L,AST:106U/L,TBIL:6.7mol/Lv肾功能(2013-03-05)尿素:3.8mmol/L,肌酐:72mol/L,尿酸:169mol/L,(2013-03-06)尿素:2.9mmo
31、l/L,肌酐:53mol/L,尿酸:117mol/L(2013-03-07)尿素:4.6mmol/L,肌酐:51mol/L,尿酸:77mol/LvD-二聚体(2013-03-05)4.3mg/L(2013-03-06)5.62mg/LvCRP(2013-03-05)32mg/L(2013-03-10)CRP:22mg/Lv血气分析(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,T
32、CO2:27mmol/L(2013-03-08)PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/Lv血常规(2013-03-05)白细胞:2.1*109/L,中性粒细胞:1.9*109/L,中性细胞百分比:86.8%,淋巴细胞百分比:10.5%,血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7*1012/L,血小板:58*109/L,(2013-03-10)白细胞:22.5*109/L,中性粒细胞:2
33、0.02*109/L,中性细胞百分比:89%,淋巴细胞百分比:10.2%,血红蛋白:157g/L,血小板:247*109/L诊治经过v入院后予以头孢曲松针入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。退烧等对症处理。v3月月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸呼吸30次次/分，分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率湿罗音，心率132次次/分，请示上级医师后立即转入分，请示上级医师后立即转入ICU加加强监护治疗。强监护治疗。v急查血示：
34、肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脱氢酶:2327U/L，中性粒细胞:1.41*109/L,淋巴细胞:0.19*109/L,红细胞:4.69*1012/L,白细胞:1.64*109/L,中性细胞百分比:86%,淋巴细胞百分比:11.6%。诊治经过v积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。v后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。v专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉
35、素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/35mmHg，氧饱和度42%，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，12：10分患者抢救无效，宣布患者死亡。吴某：病毒检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.055）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性阳性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-S
36、ARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-五、治疗五、治疗（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。抗病毒治疗抗病毒治疗1.神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺
37、（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。（四）中医药治疗。（四）中医药治疗。1、中医证型：中医证型：疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。本方组成：本方组成：银翘散银翘散+白虎汤加减组合白虎汤加减组合中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。灵注射液。中成药的应用中成药的应用疏风解毒胶囊疏风解毒胶囊组方：虎杖组方：虎杖 连翘连翘 板蓝根板蓝根
38、 柴胡柴胡 败酱草败酱草 马鞭草马鞭草 芦根芦根 甘草甘草功效：疏风清热，解毒利咽功效：疏风清热，解毒利咽适应症：适应症：用于急性上呼吸道感染属风用于急性上呼吸道感染属风热症，症见发热、恶风，咽痛，头痛，热症，症见发热、恶风，咽痛，头痛，鼻塞，流浊涕，咳嗽等鼻塞，流浊涕，咳嗽等连花清瘟胶囊连花清瘟胶囊组方：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、组方：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草天、薄荷脑、甘草功效：清瘟解毒，宣肺泄热。功效：清瘟解毒，宣肺泄热。适应症：用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证
39、，症见：适应症：用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。清开灵注射液清开灵注射液组方：胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、组方：胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花。板蓝根、黄芩苷、金银花。功效：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。功效：清热解毒，化痰通络，醒神开窍。适应症：用于热病，神昏，中风偏瘫，神志不清；适应症：用于热病，神昏，中风偏瘫，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑急性肝炎、上呼
40、吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑 出血见上述证候者。出血见上述证候者。2.疫毒壅肺，内闭外脱疫毒壅肺，内闭外脱症状：症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：治法：清肺解毒，扶正固脱处方：处方：炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参。水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。本方组成：本方组成：麻杏石甘汤加减麻杏石甘汤加减中成药：中成药：可选择
41、参麦注射液、生脉注射液参麦注射液、生脉注射液。参麦注射液参麦注射液组方组方:红参、麦冬等红参、麦冬等.功效功效:益气固脱，养阴生津。益气固脱，养阴生津。适应症适应症:用于治疗气阴两虚型之休克、冠用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细 胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与胞减少症。能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。减少化疗药物所引起的毒副反应。生脉注射液生脉注射液组方：红参、麦冬、五味子组方：红参、麦冬、五味子。功效：益气养阴，复脉固
42、脱。功效：益气养阴，复脉固脱。适应症：用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、适应症：用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短，四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、气短，四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者。心源性休克、感染性休克等具有上述证候者。（五）加强支持治疗和预防并发症（五）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。（六）重症患者的治疗（六）重症患者的治疗重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极
43、采取相应治疗。1.呼吸功能支持（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气（HFOV）。2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时
44、，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。糖皮质激素应用v目前尚未能证明提高生存率。v感染性休克并发ARDS的患者，如合并有肾上腺皮质功能不全，可应用替代剂量的糖皮质激素 六、病例发现及报告六、病例发现及报告监测病例：同时具备以下4项条件的病例：（1）发热(腋下体温38)；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；（4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。疑似及确证病例：参照人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）（卫发明电20135号）（一）不明原因肺炎病例同时具备以下4条的病例：1.
45、发热(腋下体温38)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。（二）不明原因肺炎聚集性病例在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、旅行等或有过密切接触史，或有过其它形式的接触史或共同暴露史等（重点考虑病例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。v各级各类医疗机构
46、发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后，应当于2小时内进行网络直报 v报告疾病类别选择“其他传染病”，并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或者确诊病例”v尚不具备网络直报条件的医疗机构，应当于2小时内以最快的通讯方式（电话、传真等）向当地县级疾病预防控制机构报告，并寄出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构在接到报告后立即进行网络直报 疑似/确诊病例发现及报告发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mg qid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低88谢谢！
