1、v第十章精神分裂症患者的护理第十章精神分裂症患者的护理精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症护理护理治疗治疗分型分型临床临床表现表现病因病因定义定义定义定义是一组病因未明的重性精神疾病，是一组病因未明的重性精神疾病，具有思维、情感、行为、感知觉等多方面的障碍具有思维、情感、行为、感知觉等多方面的障碍以精神活动和周围环境不协调为主要特征以精神活动和周围环境不协调为主要特征反复发作，多次发作后病情加重反复发作，多次发作后病情加重意识清楚，智能尚好。意识清楚，智能尚好。流行病学流行病学在成年人口中的终身患病率为在成年人口中的终身患病率为1%左右；左右；发达国家的平均患病率要高于发展中国家；发达国家
2、的平均患病率要高于发展中国家；好发于青壮年。好发于青壮年。我国：我国：城市患病率高于农村；城市患病率高于农村；发病率与经济水平呈负相关；发病率与经济水平呈负相关；终身患病率为终身患病率为6.55%，发病率女性是男性的，发病率女性是男性的1.6倍。倍。病因及发病机制病因及发病机制v1.遗传因素v2.生物化学因素 v3.心理社会因素 v4.其他因素 1.1.遗传因素遗传因素 一般人群中，精神分裂症的患病率为一般人群中，精神分裂症的患病率为0.5%0.5%1%1%，而在精神分裂症的亲属中则为而在精神分裂症的亲属中则为5%5%10%10%。同卵双生的同。同卵双生的同病率是异卵双生同病率的病率是异卵双生
3、同病率的4 46 6倍。倍。寄养子研究发现，无论是精神分裂症家庭出生的寄养子研究发现，无论是精神分裂症家庭出生的孩子寄养在正常家庭环境中，或正常家庭环境中出生孩子寄养在正常家庭环境中，或正常家庭环境中出生的孩子寄养在精神分裂症的家庭，均不显著影响其发的孩子寄养在精神分裂症的家庭，均不显著影响其发病情况，提示该病有明显的遗传倾向。病情况，提示该病有明显的遗传倾向。主要为多巴胺（主要为多巴胺（DADA）功能亢进假说，经典）功能亢进假说，经典抗精神病药物均是通过阻断抗精神病药物均是通过阻断DADA受体发挥治疗受体发挥治疗作用的。作用的。5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）受体假说，非典型抗精）
4、受体假说，非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮等对神病药物氯氮平、利培酮等对5-HT5-HT受体有较受体有较强的抑制作用。强的抑制作用。8 个性缺陷：性格内向、孤僻、敏感、沉溺于幻想，个性缺陷：性格内向、孤僻、敏感、沉溺于幻想，与其他家庭成员关系紧张，不能融入社会等。与其他家庭成员关系紧张，不能融入社会等。社会生活环境：多发生在经济水平低或社会低阶社会生活环境：多发生在经济水平低或社会低阶层人群中。层人群中。研究发现精神分裂症病人研究发现精神分裂症病人有明显的脑室扩大或其他脑有明显的脑室扩大或其他脑结构异常。结构异常。病程与预后病程与预后约有约有1 15 5的精神分裂症患者发作一次后终生不发的精神
5、分裂症患者发作一次后终生不发作作首次发作的患者中，首次发作的患者中，7575以上可达到临床痊愈，以上可达到临床痊愈，但但5 5年内的复发率超过年内的复发率超过8080药物维持治疗可明显降低复发率药物维持治疗可明显降低复发率临床分型（临床分型（1)1)单纯型单纯型紧张型紧张型青春型青春型偏执型偏执型未定型未定型 ，最常见，多在青壮年和中年期起，最常见，多在青壮年和中年期起病，起病较缓慢，以病，起病较缓慢，以妄想妄想和和幻觉幻觉为主为主要症状。起病初期表现敏感多疑，逐要症状。起病初期表现敏感多疑，逐渐发展成妄想。妄想内容以渐发展成妄想。妄想内容以被害妄想被害妄想、关系妄想关系妄想、钟情妄想钟情妄想
6、及及被洞悉感被洞悉感为多为多见；幻觉以见；幻觉以幻听幻听为多见，内容多对自为多见，内容多对自己不利。行为表现有冲动、自伤、自己不利。行为表现有冲动、自伤、自杀等。此型病人的个性、智力和行为杀等。此型病人的个性、智力和行为的退化较轻，治疗效果较好。的退化较轻，治疗效果较好。多在青年期发病，起病较急，多在青年期发病，起病较急，病情进展快。临床以病情进展快。临床以思维思维、情感情感、行为障碍行为障碍为突出表现。病人思维为突出表现。病人思维内容离奇，语言内容松散、不连内容离奇，语言内容松散、不连贯，思维破裂；情感肤浅、不协贯，思维破裂；情感肤浅、不协调，喜怒无常、难以捉摸；行为调，喜怒无常、难以捉摸；
7、行为幼稚、愚蠢，扮鬼脸；忽视个人幼稚、愚蠢，扮鬼脸；忽视个人外表修饰，社会功能明显受损。外表修饰，社会功能明显受损。易反复发作，预后较偏执型稍差易反复发作，预后较偏执型稍差 常于青壮年发病，起病较急，常于青壮年发病，起病较急，病程呈发作性。临床以明显的病程呈发作性。临床以明显的精精神运动障碍神运动障碍为特点，典型表现是为特点，典型表现是病人出现紧张综合征，如木僵状病人出现紧张综合征，如木僵状态、蜡样屈曲、紧张性兴奋等。态、蜡样屈曲、紧张性兴奋等。此型可自动缓解，治疗效果较其此型可自动缓解，治疗效果较其他类型好。他类型好。较少见，青少年起病，起病缓慢，较少见，青少年起病，起病缓慢，持续发展。早期
8、持续发展。早期似似“神经衰弱神经衰弱”症状，如易疲劳、失眠、工作效率症状，如易疲劳、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻、下降等，逐渐出现日益加重的孤僻、被动、生活懒散、情感淡漠、社交被动、生活懒散、情感淡漠、社交活动贫乏、生活毫无目的，妄想和活动贫乏、生活毫无目的，妄想和幻觉不明显。早期常不引起重视，幻觉不明显。早期常不引起重视，较严重时才被发现，治疗效果较差较严重时才被发现，治疗效果较差未未定定型型 有相当数量的病人同时存在一有相当数量的病人同时存在一种以上亚型的精神症状，无法被种以上亚型的精神症状，无法被归入以上四型的任一类型。临床归入以上四型的任一类型。临床上将其归入到上将其归
9、入到“未定型未定型”中。可中。可为偏执型、青春型或紧张型的混为偏执型、青春型或紧张型的混合形式。合形式。各型比较类型类型起起病病发病年发病年龄龄症状特点症状特点药物治疗药物治疗效果效果预后预后偏执型偏执型缓缓中年中年妄想、幻听妄想、幻听较好较好好好青春型青春型急急青年青年思维破裂、情绪变思维破裂、情绪变化无常、行为幼稚化无常、行为幼稚尚好，易尚好，易复发复发较好较好单纯型单纯型缓缓青少年青少年情感淡漠、思维贫情感淡漠、思维贫乏、行为退缩乏、行为退缩差差差差紧张型紧张型急急青年青年紧张性木僵、紧张紧张性木僵、紧张性兴奋性兴奋较其他类较其他类型好型好好好临床分型临床分型(2)(2)型精神分裂症（阳
10、性症状为主）型精神分裂症（阳性症状为主）型精神分裂症（阴性症状为主）型精神分裂症（阴性症状为主）精神分裂症精神分裂症临床分型临床分型(2)(2)阳性症状：幻觉、妄想、冲动，无认知功能损害，阳性症状：幻觉、妄想、冲动，无认知功能损害，对抗精神病药物的治疗反应对抗精神病药物的治疗反应较好较好，预后，预后良好良好。阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退、阴性症状：思维贫乏、情感淡漠、意志活动减退、孤僻、反应迟钝，伴有认知功能损害，对抗精神孤僻、反应迟钝，伴有认知功能损害，对抗精神病药物的治疗反应病药物的治疗反应较差较差，预后，预后不良不良。临床分型（临床分型（2 2）型和型和型精神分裂症的主要区
11、别型精神分裂症的主要区别内容内容型型阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状临床主要特征临床主要特征幻觉、妄想、行幻觉、妄想、行为紊乱为紊乱情感淡漠、思维贫乏、情感淡漠、思维贫乏、意志活动减退意志活动减退对抗精神病药物对抗精神病药物反应反应良好良好差差预后预后较好较好差差生物学基础生物学基础多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进脑细胞丧失缺乏脑细胞丧失缺乏消极、内向、孤僻消极、内向、孤僻 焦虑、注意力不集中、失眠、疲劳焦虑、注意力不集中、失眠、疲劳沟通障碍、不注重个人卫生和修饰沟通障碍、不注重个人卫生和修饰性格改变性格改变类神经症症状类神经症症状语言和行为变化语言和行为变化前驱期前驱期 思维联想障碍、思维逻辑障
12、碍、思维联想障碍、思维逻辑障碍、思维内容障碍、被动体验思维内容障碍、被动体验 情感淡漠、情感倒错情感淡漠、情感倒错 意志减退、紧张综合征意志减退、紧张综合征幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻触）幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻触）思维障碍思维障碍情感障碍情感障碍意志与行为障碍意志与行为障碍 感知觉障碍感知觉障碍主要临床症状主要临床症状 不存在精神症状不存在精神症状 残留类似神经症的症状残留类似神经症的症状症状残留症状残留 以衰退为转归以衰退为转归 临床痊愈临床痊愈缺损缺损迁延恶化迁延恶化残留期残留期诊断诊断v1.1.症状标准症状标准:至少有下列中的至少有下列中的2 2项项,并非继发于意识障得、并非继发于意识
13、障得、智能障得、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定。智能障得、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定。(1)(1)反复出现的言语性幻听。反复出现的言语性幻听。(2)(2)明显的思维散漫、思维明显的思维散漫、思维破裂、言语不连贯或思维内容贫乏。破裂、言语不连贯或思维内容贫乏。(3)(3)思想被插入、被撤走、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。被播散、思维中断或强制性思维。(4)(4)被动、被控制或被洞悉被动、被控制或被洞悉体验。体验。(5)(5)原发性妄想原发性妄想(包括妄想知觉、妄想心境包括妄想知觉、妄想心境)或其他荒谬或其他荒谬的妄想。的妄想。(6)(6)思维逻辑倒错、
14、病理性象征性思维或语词新作。思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作。(7)(7)情感倒错或明显的情感淡漠。情感倒错或明显的情感淡漠。(8)(8)紧张综合征、怪异行为紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为。或愚蠢行为。(9)(9)明显的意志减退或缺乏。明显的意志减退或缺乏。诊断诊断v2.2.严重标准严重标准 自知力障碍自知力障碍,并且社会功能严重受损或无法进行并且社会功能严重受损或无法进行有效交谈。有效交谈。诊断诊断v3.3.病程标准病程标准 (1)(1)符合症状标准和严重标准至少已持续符合症状标准和严重标准至少已持续1 1个月个月,单单纯型另有规定。纯型另有规定。(2)(2)若同时符合精神分裂症和心
15、境障碍的症状标准若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时,分分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2 2周以周以上上,方可诊断为精神分裂症。方可诊断为精神分裂症。诊断诊断v4 4.排除标准排除标准 排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成物排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人,若又若又罹患本项中前述两类疾病罹患本项中前述两类疾病,应并列诊断。应并列诊断。治治 疗疗典型抗精神典型抗精神病
16、药物病药物非典型抗精非典型抗精神病药物神病药物 药物治疗不明显药物治疗不明显精神分裂症青春型精神分裂症青春型、紧张型或伴明显抑、紧张型或伴明显抑郁症状郁症状6-126-12次为一个疗程次为一个疗程禁止恐吓报复目的禁止恐吓报复目的心理治疗心理治疗社会支持社会支持鼓励患者参加鼓励患者参加社会活动社会活动鼓励其从事力鼓励其从事力所能及的工作所能及的工作电休克治疗电休克治疗心理社会干预心理社会干预药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗治疗原则：早期、足量、足疗程（首次维持治疗原则：早期、足量、足疗程（首次维持2年，多次至年，多次至少少5年至终生）、单一用药、个体化用药。年至终生）、单一用药、个体化用药。药物
17、种类药物种类l典型：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等典型：氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等改善阳改善阳性症状。性症状。1.非典型：氯氮平、利培酮、奥氮平等非典型：氯氮平、利培酮、奥氮平等改善阴性、阳性改善阴性、阳性症状，不良反应少。症状，不良反应少。药物治疗药物治疗现病史、既往史、个人成长史、家族史现病史、既往史、个人成长史、家族史 生命体征、卫生、饮食、排泄、睡眠生命体征、卫生、饮食、排泄、睡眠 分裂症各类症状的鉴别与评估分裂症各类症状的鉴别与评估角色功能、人际交往能力、支持系统角色功能、人际交往能力、支持系统?健康史健康史?身体状况身体状况?心理状况心理状况?社会功能社会功能护理评估护
18、理评估护理诊断护理诊断 思维过程紊乱思维过程紊乱 与思维障碍有关与思维障碍有关 有对他人、自己施行暴力的危险有对他人、自己施行暴力的危险 与妄想、幻听、精神运动性兴奋、与妄想、幻听、精神运动性兴奋、缺乏自知力有关缺乏自知力有关 不合作不合作 与自知力缺乏、对药物不良反应而产生恐惧、违拗有关与自知力缺乏、对药物不良反应而产生恐惧、违拗有关 感知紊乱感知紊乱 与感知觉障碍有关与感知觉障碍有关 营养失调并低于机体需要量营养失调并低于机体需要量 与拒绝进食或自理缺陷有关与拒绝进食或自理缺陷有关 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与兴奋、妄想、幻觉、环境陌生、睡眠规律紊乱等与兴奋、妄想、幻觉、环境陌生、睡眠规律
19、紊乱等有关有关 生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 与怪异行为、精神衰退导致生活懒散有关与怪异行为、精神衰退导致生活懒散有关 社交隔离社交隔离 与妄想、情感障碍等有关。与妄想、情感障碍等有关。病例病例 病例介绍病例介绍:患者张某，男，患者张某，男，22岁，在校大学生，无明显岁，在校大学生，无明显诱因于诱因于3个月前出现精神异常，怀疑别人在他的食物、喝的个月前出现精神异常，怀疑别人在他的食物、喝的水中下了毒药，不敢进食，只喝未开封的牛奶，只吃未开封水中下了毒药，不敢进食，只喝未开封的牛奶，只吃未开封的饼干，体重减轻了的饼干，体重减轻了20余斤。觉得自己输入电脑信息的同余斤。觉得自己输入电脑信息的同
20、时别人知道了内容，不敢用电脑、手机。觉得有许多人针对时别人知道了内容，不敢用电脑、手机。觉得有许多人针对他，用异样的眼神看他，用巫术害他，认为在学校、实验室他，用异样的眼神看他，用巫术害他，认为在学校、实验室有人跟踪监视，不敢去上课，近一个半月来与朋友断绝往来，有人跟踪监视，不敢去上课，近一个半月来与朋友断绝往来，不外出活动。晚上不能入睡，常在房间里走来走去，时有自不外出活动。晚上不能入睡，常在房间里走来走去，时有自语自笑，偶有冲动伤人行为，无自伤自杀等言行。一语自笑，偶有冲动伤人行为，无自伤自杀等言行。一营养营养失调失调睡眠形睡眠形态紊乱态紊乱思维过程思维过程改变改变社交交社交交往障碍往障碍
21、 周前由老师及同学陪同来急诊，以周前由老师及同学陪同来急诊，以“精神分裂症精神分裂症”收入院。过收入院。过去史、个人史无特殊，家族史其祖母有精神异常史，具体情况去史、个人史无特殊，家族史其祖母有精神异常史，具体情况不详。体格检查及神经系统检查未见异常。精神状况检查：意不详。体格检查及神经系统检查未见异常。精神状况检查：意识清晰，定向准确，仪表整洁，步行入病房，接触交谈被动尚识清晰，定向准确，仪表整洁，步行入病房，接触交谈被动尚合作，思维连贯，存在明显的关系妄想、被害妄想，有牵连观合作，思维连贯，存在明显的关系妄想、被害妄想，有牵连观念，被洞悉感。情感不协调、易激惹，有打病友行为。无自知念，被洞
22、悉感。情感不协调、易激惹，有打病友行为。无自知力，拒绝治疗和管理，强烈要求出院。实验室检查未见异常。力，拒绝治疗和管理，强烈要求出院。实验室检查未见异常。T36 P68次次/分分 R20次次/分分 BP120/80mmHg。回族，信奉伊斯。回族，信奉伊斯兰教。性格特征内向，不太与人交往，做事追求完美。个人生兰教。性格特征内向，不太与人交往，做事追求完美。个人生活尚能自理。父母亲在外地，家庭经济状况良好。活尚能自理。父母亲在外地，家庭经济状况良好。有暴力行有暴力行为的危险为的危险不依从不依从行为行为病例病例护理目标护理目标 病人能接受治疗、配合护理病人能接受治疗、配合护理,最大限度减轻幻觉、妄想
23、症状。最大限度减轻幻觉、妄想症状。病人能合理控制情绪病人能合理控制情绪,住院期间无自杀及伤人毁物事件的发生。住院期间无自杀及伤人毁物事件的发生。病人愿意配合治疗和护理病人愿意配合治疗和护理,主动服药主动服药,能描述不配合治疗的不良能描述不配合治疗的不良后果。后果。病人能主动进食病人能主动进食,通过改变不良行为和生活方式使体重维持在通过改变不良行为和生活方式使体重维持在正常水平。正常水平。病人睡眠得到改善病人睡眠得到改善,睡眠时间能得到保证睡眠时间能得到保证,并能学会一些应对失并能学会一些应对失眠的方法。眠的方法。病人保持衣物整洁病人保持衣物整洁,身体清洁无异味身体清洁无异味,在一定程度上可生活
24、自理在一定程度上可生活自理或于协助下完成。或于协助下完成。病人对疾病的知识有所了解病人对疾病的知识有所了解,主动与他人建立关系主动与他人建立关系,愿意参加集愿意参加集体活动。体活动。护理措施护理措施安全护理安全护理一般护理一般护理对症护理对症护理心理护理心理护理健康指导健康指导护理措施护理措施（1）安全护理方面）安全护理方面严密观察，掌握病情：重症患者应安置在重症监护室，24小时专人护理；冲动或易激惹患者分开活动与居住；保证医嘱执行到位，注意药物疗效观察及不良反应的处理；夜间、凌晨、午间及医护人员交班时段应提高警惕，加强巡视。病房的安全管理：病房设施勤查勤修，门窗随时上锁；禁止将危险物品带入病
25、房；作好患者入院、会客、放假出院或外出返院时的安全检查，严禁将危险物品带入病房；每天做好安全检查。护理措施护理措施（2 2）一般护理）一般护理饮食护理饮食护理：了解患者不进食的原因，有针对性的采取相应的护理措施。注意噎食的发生。精神症状 药物反应 躯体疾病 情绪反应 每周称体重一次。护理措施护理措施 睡睡眠眠护护理理：为为患患者者提提供供良良好好的的睡睡眠眠条条件件，保保持持环环境境安安静静，温温度度适适宜宜，避避免免强强光光刺刺激激。评评估估患患者者睡睡眠眠情情况况，了了解解睡睡眠眠紊紊乱乱的的原原因因。夜夜间间巡巡视视防防止止患患者者蒙蒙头头睡睡觉觉或或假假寐寐。生活护理生活护理：生活能够
26、自理的患者生活能够自理的患者：督促、指导患者的日常生督促、指导患者的日常生活料理，制定合理的作息计划活料理，制定合理的作息计划。生活不能够自理（木僵）的患者生活不能够自理（木僵）的患者：做好卫生护理、做好卫生护理、生活料理。生活料理。护理措施护理措施护理措施护理措施（3）对症护理）对症护理 妄想状态的护理：妄想状态的护理：a.信任关系 b.加强观察，不予否认 c.治疗性沟通帮助恢复自知力。兴奋状态的护理：兴奋状态的护理：a.全面评估 b.有效控制 不合作病人的护理：不合作病人的护理：a.医嘱执行到位 b.拒药者要耐心劝导，或鼻饲、长效剂、静脉给药 c.观察药物不良反应。护理措施护理措施（3）对
27、症护理）对症护理 幻觉状态的护理：幻觉状态的护理：a.密切观察病情 b.特殊幻觉应专人护理，以防意外 木僵状态的护理：木僵状态的护理：a.合理安置 b.保护性医疗制度，加强基础护理 c.警惕紧张性兴奋 情感淡漠病人的护理：情感淡漠病人的护理：a.接触技巧（同感）b.鼓励康复训练 c.扩大社交，改善社会适应能力。护理措施护理措施（4）心理护理）心理护理 建立良好的护患关系：应主动接触、关心、尊重、接纳建立良好的护患关系：应主动接触、关心、尊重、接纳患者，温和、冷静、坦诚对待患者。患者，温和、冷静、坦诚对待患者。建立良好的护患沟通：鼓励患者说出对疾病和有关症状建立良好的护患沟通：鼓励患者说出对疾病
28、和有关症状的认识和感受，交谈时，态度亲切温和，不要轻易评论的认识和感受，交谈时，态度亲切温和，不要轻易评论妄想的内容，也不可争辩。妄想的内容，也不可争辩。护理措施护理措施（5）健康指导）健康指导1、家属：指导家属学习疾病的相关知识和预防复发的常识；督促患者服药，观察药物不良反应；指导家属学会简单的观察病情及应对各种危机的方法；为患者创造良好的家庭护理环境。2、患者：强调坚持服药的重要性，督促患者定期复查、坚持服药；指导患者掌握症状复发的先兆、发现药物不良反应的方法；指导或帮助患者掌握解决有关社会环境压力的方法，保持规律生活制度。护理评价护理评价 病人的精神症状是否有缓解病人的精神症状是否有缓解
29、,自知力是否有恢复自知力是否有恢复 病人在住院期间能否控制自己的情绪病人在住院期间能否控制自己的情绪,有无意外事件和并发有无意外事件和并发症的发生症的发生 病人能否主动配合治疗和护理病人能否主动配合治疗和护理,并参加工娱治疗并参加工娱治疗 病人能否自行进食病人能否自行进食,营养及代谢是否发生素乱营养及代谢是否发生素乱 病人的睡眠是否改善病人的睡眠是否改善,是否掌握几种失眠的应对方法。是否掌握几种失眠的应对方法。病人的日常生活是否能自理病人的日常生活是否能自理,或能否在协助下保持身体、衣或能否在协助下保持身体、衣物的整洁。物的整洁。病人的生活技能和社会交往技巧的恢复情况。病人的生活技能和社会交往技巧的恢复情况。
