1、第四节第四节 卵巢囊性肿瘤l卵巢囊性肿瘤是妇科常见的肿瘤，其发病率高，约占卵巢肿瘤的90以上。可发生于各种年龄的妇女，超声对囊性病变具良好的鉴别力，已成为首选的检查方法。l(一)病理类型 l 卵巢囊性肿瘤分为非赘生性囊肿和赘生性囊肿两大类。l非赘生性囊肿(non-neoplastic cyst of ovary)属于功能性囊肿，包括滤泡囊肿(follicular cyst)、黄体囊肿(corpus luteum cyst)、黄素囊肿(lutein cyst)、多囊卵巢(polycystic ovary)。l赘生性囊肿包括：来自生殖细胞的囊性畸胎瘤；来自体腔上皮的浆液性、粘液性囊腺瘤。l 早期卵
2、巢囊性肿瘤体积小时常无自觉症状，一旦囊性肿瘤发展较大则可有腹部包块及下腹胀坠痛感。当卵巢囊性肿瘤发生蒂扭转、破裂或感染等并发症时，则可引起妇科急腹症。囊性肿瘤恶变时，可出现腹水。l卵巢囊性肿瘤声像图一般具有清晰的边缘回声，内部呈无回声暗区和伴有后壁及后方回声增强等典型表现。l根据超声图像特征，卵巢囊性肿瘤可分以下类型：l单纯囊肿型(薄壁型、厚壁型、规则型和不规则型)；l囊内间隔型(薄间隔型、厚间隔型)；l囊内光点型(散在型、分层型)；l囊内光团型(附壁型、悬浮型)。（左侧卵巢单纯囊肿）左侧卵巢囊肿、囊内光团型、附壁型（左侧）卵巢囊肿卵巢单纯囊肿并坏死钙化 为卵巢常见疾病，并非为卵巢肿瘤，是一种
3、特殊性的囊性结构。可来自卵巢的卵泡及黄体(月经期、妊娠期及滋养细胞瘤)，是一种潴留性囊肿，可自行消失。此外，尚有造成内膜异位于卵巢内形成的“巧克力”囊肿，类瘤样的卵巢冠囊肿及输卵管积水。l(一)滤泡囊肿(follicular cyst)l为卵巢的生理性囊肿，由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，因而持续增大，卵泡液潴留而形成囊肿。一般直径13cm，最大不超过5cm。常为单发性。l声像图表现：卵巢内圆形无回声区，边缘清晰光滑，常突出于卵巢表面，内径l3cm，很少大于5cm者，在定期随诊探测中，可见囊肿无回声区自行缩小或消失。右卵巢滤泡囊肿l系黄体形成过程中，黄体血肿液化所致。其囊肿的直
4、径一般大于2.5-3cm。妊娠黄体也可增大形成囊肿。一般在妊娠3个月可自然消失。l声像图表现：卵巢切面内亦可出现无回声区囊肿图像，其内可有分隔的光带或片状的高回声区。囊肿的内径般为3cm左右，有时黄体囊肿或出血性黄体囊肿的大小可达8cm或更大，较大的黄体囊肿可能自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂表现，需注意鉴别。卵巢黄体血肿宫内早孕，子宫右侧囊性病变l黄素囊肿是在病理情况下发生的，与滋养层细胞伴发。如葡萄胎患者50-60有之。由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起。多呈双侧性。l声像图表现：卵巢切面内出现圆形或椭圆形无回声区，壁薄，边界清晰，亦可呈分叶状。内有多房性间隔光带回声。囊
5、肿大小不一，一般为35cm。随滋养层细胞肿瘤治疗后，囊肿可自行消退。l多囊卵巢(polycystic ovary)综合征又称施替恩-李温沙尔综合征(stein Leventhal syndrome)多见于1730岁妇女。系月经调节机制失常所致，与内分泌有关。l卵巢病变：卵巢增大，多为双侧发病，表面光滑，发亮，包膜增厚，灰白色或珠灰色，韧性。包膜见许多大小不等的囊性卵泡，切面见包膜较正常厚34倍，包膜下见各种不同发育期和萎缩的卵泡。囊性卵泡由几层颗粒细胞或卵泡膜细胞覆盖，卵泡内无黄体。l子宫内膜变化：主要为无排卵型子宫内膜，可表现为增生期，囊腺型或腺型增生过长，甚至合并子宫内膜癌。l常见的症状：
6、有多毛、肥胖、月经稀少、月经过少甚至闭经，也有表现为月经过多和不孕。l妇科检查：子宫多为正常大小，如合并子宫内膜增生过长或子宫内膜癌时，子宫可略增大。双侧卵巢可扪及，比正常大13倍，包膜厚，较坚韧。l多囊卵巢的声像图表现：l双侧卵巢呈均匀性增大，单侧面积5.5cm2，轮廓清晰，包膜回声增高。l卵巢切面内可见数个大小不等的圆形无回声区，多数小于5mm，其数目多在10个以上。l经阴道超声检查可见卵巢髓质回声异常：a髓质面积增大，占据卵巢的主要部分，卵泡被挤向卵巢周边；b髓质回声明显增强与卵泡形成明显对比；c卵泡之间明显增强的髓质，似卵泡壁增厚，卵巢呈蜂窝状改变。l有时可见有陶氏腔和结肠旁沟少量液性
7、无回声区.多囊卵巢声像图示双侧卵巢内有多个圆形无回声区多囊卵巢l卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriosis cyst）是指具有周期性生长功能的子宫内膜组织异位到卵巢所形成的囊性病变。囊肿内异位内膜反复出血，形成含咖啡色粘稠液体，似“巧克力”又称巧克力囊肿。l【病理】l主要病理变化为异位内膜随卵巢的功能变化，周期性出血和其周围组织纤维化而逐渐形成囊肿。卵巢子宫内膜异位症最常见，约50以上累及双侧卵巢。囊内巧克力样陈旧性血液。囊肿直径一般为56cm，最大可达25cm。囊肿多与周围组织紧密粘连。l约20病例无自觉症状。一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐年加剧倾向。疼痛多位于下腹
8、部及腰骶部，或向阴道、会阴、肛门或大腿部放射。月经失调，月经量增多或经期延长，有的经前出现点滴出血，并有不孕。查体可有子宫粘连，后倾固定，子宫可稍增大。子宫一侧或双侧附件处可扪及与子宫相连的不活动囊块，伴轻压痛。子宫后壁或后陷凹处有米粒至蚕豆大小、不规则的硬结节，触痛明显。如阴道直肠隔受累，可在阴道后穹隆扪及或看到突出的紫蓝色结节。l（一）二维超声表现l卵巢子宫内膜异位囊肿声像图表现多见于子宫后方出现圆形或不规则性无回声区，壁厚，内壁欠光滑，中等大小，一般为5-6cm。血液机化和纤维素沉积后，其内可出现不均匀的回声。在月经期探测时，尚可显示肿块的增大及液化无回声区内细弱光点，可随体位移动。有时
9、囊内可出现团块状回声，为局部极稠厚囊液、血块或组织细胞碎片沉积物所致。l由于本病囊内结构的多变性，声像图上可分为以下几种类型：l单纯囊肿型：肿块为圆形或椭圆形无回声区，边界较清晰，壁稍厚，囊内少许光点回声。l多囊型：肿块为多个圆形或不规则无回声区，其间有粗细不等的间隔光带回声，囊壁增厚，内壁欠光滑。l囊内均匀光点型：肿块为无回声区，其内充满均匀细小光点回声，囊壁增厚，且后壁毛糙。或囊内底部光点沉积，上方为明显无回声区，呈“分层”征。l囊内团块型：肿块呈无回声区，内有散在细小光点回声，于肿块后壁或中部有高回声光团，且形态多变。l混合型：肿块为囊实相间的杂乱回声，后壁界限常较模糊，不规则。l（二）
10、彩色多普勒超声表现l巧克力囊肿壁上可见到少许血流信号，可记录低速、中等阻力血流频谱。无论囊内回声如何，囊内均无血流信号。卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢子宫内膜异位囊肿卵巢巧克力囊肿合并子宫腺肌病双侧卵巢子宫内膜异位症子宫平滑肌瘤，双侧卵巢内膜异位症l本病主要需与卵巢单纯性囊肿、输卵管积脓、黄体囊肿、单房粘液性囊腺瘤、卵巢恶性肿瘤鉴别。l卵巢囊性畸胎瘤(cystic teratorma)又称皮样囊肿(dermoid cyst)，发生于生殖细胞，是最常见的卵巢肿瘤之一，占所有卵巢畸胎瘤的95以上。肿瘤可发生于任何年龄，但80一90患者为生育年龄的年轻妇女。肿瘤多为单侧。瘤体大小不等，呈圆形，表面光滑，常
11、为单房。肿瘤内容物由两个或三个胚层的多种成熟组织所形成，主要含外胚层，包括皮肤、皮脂腺、毛发，部分含牙齿及神经组织，此外亦可见中胚层组织如脂肪、软骨等，内胚层组织少见。l囊性畸胎瘤一般无症状，除非肿瘤较大，压迫邻近器官，但有瘤蒂扭转的倾向。如发生蒂扭转则出现急腹症的临床表现。良性畸胎瘤的恶变率一般为5。l声像图表现 卵巢囊性畸胎瘤声像图表现错综复杂。根据畸胎瘤病理表现，国内外文献提出了多种分类法。声像图上除显现一般卵巢囊肿的特征外，尚具下列特异性征象：l脂液分层征：肿瘤内有一高回声水平分界线，线上方为脂质成分，呈均质密集细小光点，线下为液性无回声区。l面团征：肿物无回声区内的光团回声，边缘较清
12、晰，附于囊肿壁的一侧，为发-脂裹成的团块所致。l瀑布征或垂柳征：当肿瘤中的毛发与油脂物呈松散结合未构成团块时，声像图上呈表面回声高，后方回声渐次减弱，而且反射活跃似瀑布状或垂柳状。脂液分层征(fat-fluid level sign)内部：强回声水平线上部：均质密集光点下部：液体无回声区振动：光点漂浮波动卵巢囊性畸胎瘤（面团征）病史患者24岁，普查发现下腹有肿瘤1囊性肿物有完整囊壁2内见一光团，反光强，光团周围有液区女43岁左卵巢成熟性畸胎瘤右卵巢囊性成熟畸胎瘤l星花征：其粘稠的油脂物呈现均质密集细小光点，并伴高回声光点，浮游于无回声区中，推动和加压时弥散型分布的光点可随之移动。l壁立结节征：
13、肿瘤囊壁可见到隆起的结节高回声，似乳头状，其后可伴有声影。l多囊征：肿瘤的无回声区内可见到小(子)囊，即囊中囊的表现。卵巢成熟畸胎瘤卵巢成熟畸胎瘤l杂乱结构征：复杂型中，囊内可含有牙齿、骨组织、钙化及油脂样物质，声像图于无回声区内见明显增强的光点、光团、光斑，并伴声衰减或声影，但肿块仍有完整的包膜回声。l线条征：肿瘤无回声区内多条短线状高回声，平行排列，浮于其中，可随体位移动。l当肿瘤内全为毛发所充满，且油脂物甚少时，如鸟巢状。声像图表现为仅肿瘤前表面为增强回声或呈弧形强光带，后方伴声影，肿瘤后壁及轮廓不清，此种征象超声探测时易漏诊，应结合临床触诊，仔细观察，与肠气鉴别。卵巢囊性畸胎瘤（散在短
14、强光条型）病史患者 53岁，妇科检查发现有肿物1囊性肿物，直径 18 cm；2有完整囊壁；3囊内散在中等量反光强的小短光条（小脂块），此为畸胎瘤又一特点。卵巢囊性畸胎瘤 卵巢囊性畸胎瘤 卵巢畸胎瘤 l【鉴别诊断】l（一）巧克力囊肿l巧克力囊肿的内部回声随月经周期可有变化，畸胎瘤无明显变化。l（二）卵巢粘液性囊腺瘤l粘液性囊腺瘤内常有细弱散在光点及分隔光带回声。完全由脂质构成的畸胎瘤，囊内容物可呈“彗星尾”征。l【临床价值】l具有典型表现的卵巢囊性畸胎瘤超声诊断不困难，囊性畸胎瘤多位于子宫底部，常带蒂，且密度大，有一定重量。故易发生蒂扭转，引起急腹症，其发生率为9一17。l但是，声像图较难区别良
15、恶性。l如肿瘤形态不规则，内部回声结构杂乱，实质部分多，近期内迅速增大者，应考虑恶性可能，未成熟畸眙瘤常为实质性，一般体积较大，全部或部分由分化程度不同的未成熟(胚胎性)组织构成，呈实质性或混合性声像图特征。l(一)浆液性囊腺瘤 l浆液性囊腺瘤(serous cystadenom a)约占所有卵巢良性肿瘤的25，主要发生于生育年龄，双侧性占15，其囊肿大小不一，表面光滑，l可分为单纯性及乳头状两种，前者囊壁光滑，多为单房，后者有乳头状物向囊内突起，在显微镜下可见钙化物沙粒体偶向囊壁外生长，常为多房性，多为双侧。浆液性囊腺瘤的囊内液体呈草黄色或棕色稀薄浆液。l1.声像图表现l（1）单纯性浆液性囊
16、腺瘤：l有界限分明的光滑清晰的边界。与子宫的界限能分开。l肿瘤轮廓清晰，呈圆形或椭圆形无回声区；l囊壁纤薄，光滑完整；l多房性囊内细光带间隔；l囊肿后壁及后方回声增强；l囊肿一般5l0cm，中等大小，亦有极大者。病史:患者 28岁，普查发现盆腔有肿物 纵切面（左上图）1子宫水平位，正常大小;2子宫后方见一梭形囊肿，其底部含混浊物;卵巢浆液性囊腺瘤（单纯）大小：一般5-10cm；形态：多数呈球形；边界：囊壁薄光滑；回声：无回声，分隔光带；后方：回声增强。l（2）浆液性乳头状囊腺瘤 ：l肿瘤“切面”呈圆形或椭圆形，呈有多房或单房；l囊壁尚光滑，但囊壁内有大小不一的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内
17、；l乳头状突起之间常有砂样钙化小体，呈明显强回声光点。此外囊腺瘤自行破裂后可并发腹水。l2.彩色多普勒超声表现 肿瘤的囊壁、囊内间隔以及乳头上可探及点状血流信号。卵巢乳头状浆液性囊腺瘤病史患者50岁，发现下腹部有肿物 1直径约 13cm囊肿，囊壁完整 2由囊壁突出数个乳头状瘤 3囊液清亮l【病理】l 是成人最常见的卵巢恶性肿瘤。l1.声像图表现：l一侧或双侧附件区出现圆形无回声区，内伴散在浮动光点；l囊壁不均匀增厚，有分隔时，隔膜较厚且不均，可见乳头状光团突入囊内或侵犯壁外；l肿瘤伴出血或不规则坏死脱落物时，无回声区内可见光点、光团回声并随体位改变移动；l晚期病例囊腺癌可向子宫和肠管浸润或腹膜
18、广泛性转移，引起腹水，形成粘连性肠管强光团且多固定于腹后壁。粘连性肠管强回声间呈多个不规则的无回声区。2.彩色多普勒超声表现 肿瘤的实性部分可见较丰富的血流信号，可记录高速、低阻动脉血流频谱。病史：患者，40岁，发现下腹有肿物1子宫左侧一中等大小囊肿，有完整囊壁2囊内有很宽的隔，不光滑3囊液混浊卵巢乳头状浆液性囊腺癌浆液性囊腺癌l【病理】粘液性囊腺瘤较浆液性少见，占所有卵巢良性肿瘤的20，多为单侧多房性，囊肿表面光滑，内含粘液性液体或呈胶冻状、藕糊状液体，粘液性囊腺瘤约10可见乳头生长于囊壁处，一般囊肿体积均较大，如破裂可引起腹膜种植，产生大量粘液性腹膜粘液瘤。l1.声像图表现：l肿瘤呈圆形或
19、椭圆形无回声区，多为单侧性；l边缘光滑、轮廓清晰、囊壁呈均匀厚壁型(5mm)；l无回声区内细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构，房腔大小不一；l肿瘤体积较大，内径多在l0cm以上，甚至巨大占满全腹部；l少数肿瘤有乳头状物生长时，囊壁上可见局限性光团呈乳头状突向囊内或壁外。l2.彩色多普勒超声表现 肿瘤的囊壁及间隔上可探及点状血流信号。多为单侧多房，半数直径10cm。囊壁较厚、明亮而光滑 内部为多房性蜂窝结构 间隔光带稍粗糙。病史患者53岁，因腹痛检查发现盆腔有肿物 右侧横切面 1应用彩色超声检查囊肿以显示血液情况，分隔上有血流信号 2囊肿内见多房多膈，膈上为星点状血流，膈均匀，囊液清亮卵巢粘
20、液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤 囊内另见一长条形“茧状”物，是胶冻状半透明体，为糖蛋白聚集而成，囊内已见不到光点。*处为胶冻体l【病理】l约占卵巢上皮性癌的40，多为单侧，可由粘液性囊腺瘤演变而来，外观光滑、圆形或呈分叶状，切面为囊性、实性。囊内壁可见乳头，囊腔内含血性胶状黏液，实性区常见出血坏死。l1.声像图表现：l肿瘤呈椭圆形或分叶状无回声区，边界回声明显增厚且不规则；l囊腔内较多间隔光带，呈不均性增厚，并有散在光点和光团；l增厚的囊壁可向周围浸润，有向外伸展的局限性光团，轮廓不规整，多伴腹水无回声区。l2.彩色多普勒超声表现 肿瘤囊壁、间隔及实性部分可见较丰富的血流信号，可记录高速、低阻动脉
21、血流频谱。卵巢粘液性囊腺瘤恶变病史:患者29岁,发现下腹部一肿块。1.囊肿大小 18x16x11cm；2.囊内多房多隔，部分房内有密集光点，部分小房内为清亮液体；3.隔较厚；病史:患者 54岁，因下腹部逐渐胀大来院就诊1大囊肿，囊壁完整光滑2囊内复杂，有一主脉，由此伸 出许多须状条在囊中漂动酷似龙须菜粘液性囊腺癌 l卵巢囊性肿瘤组织结构的复杂性决定了超声图像的多样性。在结合临床症状、妇科检查及某些声像图特征后仍可做出鉴别诊断。l1非赘生性囊肿与小的赘生性囊肿的鉴别l非赘生性囊肿的内径一般不超过5cm。且壁薄、光滑完整。生育年龄的妇女，如果发现单侧卵巢囊性肿块，直径在5-10cm之间，可于1个月
22、后复查，如果不断增大，或两个月后仍不缩小，应考虑为赘生性囊肿.l2浆液性、粘液性卵巢囊肿以及卵巢皮样囊肿的鉴别 l 在卵巢囊性肿瘤中最为多见，三者占卵巢肿瘤中的90以上，其声像图表现均为无回声区，其鉴别诊断要点如下表.浆液性囊肿浆液性囊肿粘液性囊肿粘液性囊肿皮样囊肿皮样囊肿大小大小中等或偏大中等或偏大大或巨大大或巨大中等大中等大内部回声内部回声 光点光点 光团光团 单纯无回声区单纯无回声区无回声区内细弱光无回声区内细弱光点点脂液分层征或强弱不均的脂液分层征或强弱不均的细小光点细小光点,有闪烁感有闪烁感附壁附壁,后方无声影后方无声影附壁附壁,后方无声影后方无声影附壁或悬浮附壁或悬浮,后方伴声影后
23、方伴声影单、多房单、多房单单(多多)房性房性多房性间隔多房性间隔单房性单房性囊壁回声囊壁回声薄薄厚厚厚厚单、双侧单、双侧双侧双侧单侧单侧单侧单侧浆液性、黏液性、皮样囊肿鉴别诊断表l3巨大卵巢囊肿与腹水及结核性包裹性积液的鉴别大量腹水及结核包裹积液易与巨大卵巢囊肿混同，须注意鉴别大量腹水及结核包裹性积液巨大卵巢囊肿与腹水及结核性包囊性积液鉴别巨大卵巢囊肿与腹水及结核性包囊性积液鉴别表表巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿腹水腹水结核性包裹性积液结核性包裹性积液无回声区形态无回声区形态圆球形圆球形不定形不定形不规则或多个囊腔不规则或多个囊腔边缘回声边缘回声边界整齐、光滑边界整齐、光滑无固定边界，无固定边界，有
24、浮游的肠有浮游的肠袢光团，并袢光团，并有蠕动有蠕动边界不整，壁常为边界不整，壁常为肠袢光团组成肠袢光团组成无回声区部位无回声区部位 自耻骨上延伸到自耻骨上延伸到脐部，形态完整脐部，形态完整或内部间隔光带或内部间隔光带多在腹部两多在腹部两侧及盆底侧及盆底 无固定形态无固定形态全腹部全腹部肝前或膈下无肝前或膈下无回声区回声区无无有有无无l4卵巢囊性肿瘤良、恶性鉴别 l卵巢囊性肿瘤良、恶性的超声图像鉴别主要依据囊壁的厚薄、均匀程度、内部回声及腹水的有无进行综合判断。国内徐苓介绍一种四级评分法比较简明实用。四级的标准见表16-3。0级和1级为良性，2级为交界性或可疑恶性，3级为恶性。超声分级肿块性质
25、声像图表现边界 内部回声 隔 腹水0良性清楚、光滑无无无I良性清楚、光滑均匀、规则薄、均匀无2交界性、或可疑恶性清楚、不光滑稍不均匀、部分不规则较厚、部分不均匀无3恶性不清楚、边界模糊不均匀，完全不规则厚、不均匀有卵巢囊性肿块良恶性超声分级0级和1级为良性、2级为交界性或可疑恶性、3级为恶性l彩色多普勒超声检查，根据周边及间隔内血流丰富程度、血管形态和频谱多普勒血流阻力指数(RI)的测定对良恶性的鉴别亦有一定的参考价值。l但是，由于卵巢肿瘤结构的复杂性，单以物理特性的图像特征作出确切诊断有时是困难的。如囊肿内小片区域恶变易于漏诊，成分复杂的囊性畸胎瘤或粘连严重的炎性包块，又可因其回声复杂、轮廓不清而误为恶性。因此，超声诊断囊性卵巢肿瘤良恶性有一定的局限性，应结合有关临床资料综合分析，以提高其诊断率。l5过度充盈的膀胱 l当有尿潴留膀胱极度充盈时，亦可使子宫移位屈曲或倾斜、偏离中线、超声探测时为圆球形巨大无回声区，酷似卵巢囊肿。但从膀胱位置表浅、居中、纵切面的形态为上小下宽，仔细探测可见其后方的子宫图像，容易识别。必要时，可在排尿或导尿后再行探测，无回声区稍小或消失，或在导尿时，显现导尿管双线状光带回声，即可确定为膀胱。
