1、1 系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎 2 一、概一、概 述述?系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus,SLE)是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：国外 约50/10万人 我国 70/10万人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人 3?特特 点点 累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等 具有多种自身抗体 多见于青年女性，男女之比约为 1:9 发病年龄高峰 1340 岁，60岁约5%4 二、病因和发病机制 5 目前仍未真正明了，多因素参与目前仍未真正明了，多因素参与 免疫机制缺陷?自身抗体、免疫复合物形成和沉积、免疫调节障碍等 遗传因素
2、雌激素 环境因素?病毒感染、药物、阳光和紫外线 6?自身抗体：多种多样 抗核抗体：?抗ss-DNA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗 SS-A、SS-B抗体等 抗细胞浆抗体：?抗细胞骨架抗体 抗细胞膜抗体：?抗血小板抗体、抗磷脂抗体等 抗球蛋白抗体：?类风湿因子、IgM冷球蛋白等 其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等 7?免疫复合物形成与沉着免疫复合物形成与沉着 -机制目前尚存争议机制目前尚存争议 循环沉积：?中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球 原位沉积：?近年研究，此机制更为重要?DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM
3、结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物 8?免疫调节障碍 抗独特型网络紊乱 淋巴细胞及其因子调节网络紊乱?辅助性T细胞缺陷?抑制性T细胞缺陷?细胞因子产生减少?B细胞高反应性、自发性多克隆激活 9?遗传遗传 亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%12%，同卵双生69%HLA 相关?雌激素雌激素 女性发病率高 本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低 10?环境因素 药物?肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等?机制：可能与肼、胺、巯基团有关 病毒?动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断 紫外线?诱发、加重本病 11 三、SLE 临床表现 12 SLE临床表
4、现?90%为女性，主要累及青年，40岁者约1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见?发 热 狼疮活动时 热型不规则，急起高热或长期低热 可为唯一首发症状 畏寒、寒战少见，除了伴有感染时 13?皮皮 肤肤 皮肤红斑?面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现?手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑?盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位 14?皮皮 肤肤 光敏感 雷诺氏现象 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现 指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起 弥漫或斑秃状脱发 15?关节、肌肉 多关节痛，关节红肿或畸形少见 X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成 肌肉痛，
5、有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位?血管痉挛、血管炎?长期应用糖皮质激素 16?心心 脏脏 可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织 心包炎：?临床：胸痛?体检：心包摩擦音?X线：心影增大?心超：心包积液?心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞 17 心肌炎?心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常 心内膜炎?心尖区收缩及舒张期杂音 冠状动脉病变?高血压、长期服用激素、病程长者?临床：不典型心绞痛?运动试验阳性，EKG：ST-T段压低 肺心病 18?胸膜、肺 胸膜炎?胸痛、胸膜摩擦音 狼疮性肺炎?间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟
6、粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张 胸腔积液 肺出血 临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛 19?神经系统 约10%的患者为首发症状 临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等 脑电图、脑脊液C4测定 周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤 少数：无菌性脑膜炎 20?消化系统 口腔粘膜溃疡 腹水 腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等 肝脏损害 脾肿大?淋巴结淋巴结 淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作 21?血液系统 常见：正常色素细胞性贫血 6%15%自身免疫性溶血性贫血 其它：血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低 LE细胞 22?眼眼 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体
7、混浊 合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出?月月 经经 常不规则 循环中有抗凝物者出血量多 23 四、LN 临床表现 24?LN肾脏表现可分以下几型：轻 型 肾病综合征（NS）型 慢性肾炎型 急性肾衰（ARF）型 肾小管损伤型：RTA等 抗磷脂抗体（Acl）型 25 轻型：?约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常 肾病综合征（NS）型：?约占3050%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白 30分钟（防猝死）。静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。42 激素副作用激素副作用(1
8、)脂代谢异常：向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2)蛋白质代谢异常：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制 43(3)糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病(4)消化系统：应激性溃疡(5)电解质紊乱：潴钠、排钾，水肿、高血压等(6)对感染抵抗力减弱 44(7)造血系统：多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8)性功能障碍：月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮(9)神经、精神障碍(10)眼：白内障(11)运动系统：肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死 45 激素应用注意事项：?低盐、低糖、低脂饮食；?合并使用H2受体阻滞剂；?控制高血压和/或高血糖；?尽早使
9、用活性VitD衍化物，补钙；?TB史合并预防性抗痨；?定期痰、尿细菌和霉菌培养；?肝功能损害，强的松?强的松龙 46 2、免疫抑制剂（ISA）与激素合用。ISA：环磷酰胺（CTX）环孢素A 硫唑嘌呤（AZA）霉酚酸酯（MMF）雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide(LEF)47 2.1 CTX 整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对 T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。48 静脉剂型：国产CTX 进口CTX（安道生Endoxan）进口异环磷酰胺（和乐生 Holaxa
10、n）剂量：0.50.8g/m2体表面积(0.61.2/g/次)，q34w/次q46w/次q23m/次。累积量：?1012g 49 CTX副作用副作用?胃肠道反应：恶心、呕吐等?脱发?出血性膀胱炎?诱发感染?肝脏损害?骨髓抑制：白细胞降低?性腺抑制：月经不规则、闭经等?远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等 50 2.2 硫唑嘌呤：1 2 mg/kg/d，po 肝毒性、骨髓抑制 2.3 雷公藤多甙：10 20 mg/次，2 3次/d，po 胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、性腺抑制 51 2.4 环孢素A（cyclosporine A）剂量：?5 mg/kg/d，疗程36月，95%，疾病活动指标 关节痛、
11、关节压痛?常见部位：腕、掌指、近端指间关节?对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛 关节肿 关节畸形?多见于较晚期患者 64?关节表现：特殊关节：?颈椎：颈痛、活动受限，严重出现半脱位压迫脊髓?肩、髋关节：局部痛，活动受限?颞颌关节：讲话、咀嚼时痛、张口困难 关节功能障碍 65?关节功能障碍分级 I 级 能照常进行日常生活和工作 II 级 可进行一般的日常生活和某种工作 参与其它项目活动受限 III 级 一般的日常生活可自理 参与某种工作或其它项目活动受限 IV 级 日常生活和参与工作的能力均受限 66?关节外表现 类风湿结节：?20%30%?位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、对称分布
12、 肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变 肾：少数并发淀粉样变 干燥综合征 其他：心包炎、神经系统、血液系统等 67 四、实验室检查四、实验室检查?血常规：轻中度贫血?免疫学检查：血沉?，活动性指标 C 反应蛋白?，活动性指标 类风湿因子(+)，60%70%IgG?、补体?或?关节滑液 68?关节X线检查 疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测 关节病变分期：I期 关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松 II 期 关节间隙狭窄 III期 关节面出现虫凿样改变 IV期 关节半脱位 关节破坏后纤维性、骨性强直 69 五、诊五、诊 断断?美国风湿病学院1987年诊断标准：1.晨僵持续至少 1小时/d，病程至少
13、6周 2.有?3个关节肿胀，至少 6周 3.腕、掌指、近指关节肿至少6周 4.对称性关节肿至少 6周 5.有皮下结节 6.手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）7.RF(+)（滴度1:20）有上述 7 项中 4项，可诊断类风关 70 六、鉴别诊断六、鉴别诊断?强直性脊柱炎 青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，HLA-B27(+)?骨性关节炎 50岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，RF(-)?风湿性关节炎 青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，ASO?，RF(-)?系统性红斑狼疮?银屑病关节炎 有多年皮肤银屑病史，RF(-)71 七、治七、治 疗疗 缺乏根治治疗方案?一般治疗 休息 关节：急性期?制动 恢复期?功能锻炼、物理治疗 卧床休息?急性期、发热、内脏受累 72?药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合 非甾体类抗炎药（NSAIDs）?布洛芬、消炎痛、扶他林等 慢作用抗风湿药?氨甲喋呤(MTX)、金制剂、青霉胺、雷公藤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A 糖皮质激素?有关节外症状?关节炎明显而NSAIDs不能控制或慢作用抗风湿药未起作用时 73?外科手术治疗 滑膜切除 关节置换?较晚期关节畸形或失去功能者 74
