1、番禺区第二人民医院外科1、肾结石是草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。2、脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种
2、情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。3、糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家们发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。4、蛋白质过量。对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为蛋白质里除含有草酸的原料-甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质
3、还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。v(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止
4、或缓解，遗有腰、腹部隐痛。v(二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。v(三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。v(四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。v(一)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷9酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。v(二)X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显
5、影。v（静脉肾盂造影检查KUB+IVP定义：经静脉注入造影剂，通过尿液的排泄使泌尿系显影以达到诊断的方法）v(三)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。v肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的X线照片，化验检查，多数病例可以确诊。v同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因等。B超及X线泌尿系平片是诊断肾结石最常用的检查方法。v经皮肾镜技术经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上
6、尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。1 广义的讲，所有不能排出的肾结石都是用PCNL的适应证。由于ESWL(体外冲击波碎石术)得广泛应用，目前PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。2 铸型结石或多发结石可以先行PCNL，参与结石再行ESWL。3 开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管行取石碎石术。v4 孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL
7、6 第四腰椎水平以上的输尿管结石。梗阻时间长，合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL7 肾结石合并肾盂输尿管链接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管链接部切开取石同时进行。v1 全身性初学疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2 身体严重畸形，不能保持PCNL体位者3 过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4 神内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5 脾脏或肝脏过度重大，穿刺建立通道过程中可能引起损伤的患者。6 糖尿病或高血压未纠正者。v1、心理护理：经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心
8、理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手术，术后恢复快，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心态接受手术治疗。v3、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药物。当绞痛患者伴有明显恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质的平衡。v4、排泄性尿路造影：v（1）检查前一天半流饮食，应进食少渣易消化、少产气的食物。v（2）检查前一天
9、下午15:00饮服恒康正清，晚上22：00开始禁食禁水。v（3）检查前排空膀胱，检查后应该多喝水，促进造影剂的排泄。v（4）妊娠3个月禁止做此检查。v2、饮食：肾功能无严重损害者，应该多喝水，每天3000ml，除了白天大量喝水外，睡前也应该适当的喝水，约500ml，睡眠中醒来排尿后也需要喝水，约200ml，以增加尿量，起到冲洗输尿管的作用，帮助结石的排出。指导患者养成良好的排尿习惯，不能憋尿。v3、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药物。当绞痛患者伴有明显恶心呕吐时，应该及时给予静脉补液，并注意保持电解质的平衡。v
10、4、体位训练：患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需13 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h。v5、常规准备：检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能；常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等，掌握手术指征。v6、对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。v7、排泄性尿路造影检查：v（1）检查前一天流质饮食，
11、进食少渣易消化、少产气的食物。v（2）检查前一天按医嘱给予复方聚乙二醇电解质散冲服，晚上22：00开始禁食禁水。v（3）检查前排空膀胱，检查后应该多喝水，促进造影剂的排泄。v（4）妊娠3个月禁止做此检查。v（1）做好皮肤及肠道准备：术前一天半流饮食，下午15:00给予复方聚乙二醇电解质散冲服以及观察排便情况，术前禁食10小时，禁饮46小时。v（2）做好备皮、皮试等常规术前准备。v（3）术晨取下假牙、发夹等饰品；遵医嘱执行术前针。v（4）术晨拍摄腹部平片，确定结石部位，摄片后患者不能坐起，平卧于车床上，以免结石移位，影响手术进路的准确性。v1、一般护理：术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压
12、、脉搏、呼吸、血氧饱和度，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；观察引流管的颜色、量、性质，伤口敷料有无渗血渗液。全麻醉完全清醒后可垫枕头，腰硬麻术后去枕平卧6h，6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。v导尿管的护理：妥善固定，保持引流通畅，引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液反流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。观察记录尿
13、量、颜色，出现血尿或尿量40 ml/h，应及时报告医生。保持会阴部清洁，会阴抹洗每天2次，鼓励患者多饮水，多喝水，每天3000ml，每次200300ml，睡前可喝水约500ml，增加尿量，以达到自行冲洗、稀释的作用，促进碎石排出，减轻血尿的目的。术后3-5天拔管，拔管前不必夹管训练膀胱功能。拔管后有尿意即排尿，勿憋尿。v双双J管的护理：放置的管的护理：放置的“双双J管管”通行输尿管的全长，通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，上端位于肾盂，下端位于膀胱，“双双J管管”本身有许多侧本身有许多侧孔，在输尿管内放置双孔，在输尿管内放置双J管，其目的是起支撑输尿管及内管，其目的是起支撑输尿管及
14、内引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、引流的作用，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流。经常检查手术区域有无渗液，对留置导管积血的引流。经常检查手术区域有无渗液，对留置导管有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；有强或较强刺激者，经变换体位后症状可减轻或缓解；如症状无改善者，考虑导管移位或放置不当引起，报告如症状无改善者，考虑导管移位或放置不当引起，报告医生处理。指导患者置管期间预防便秘，避免用力咳嗽医生处理。指导患者置管期间预防便秘，避免用力咳嗽等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活等腹压增大动作，不做剧烈弯腰、下蹲动作及重体力活动等，避免双动等，
15、避免双J管移位，以及管移位，以及“双双J管管”刺激输尿管黏膜刺激输尿管黏膜发生出血。另外，置发生出血。另外，置“双双J管管”后，病人由于膀胱输尿管后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后指导患者多饮水、的压力差反流，导致逆行感染，故术后指导患者多饮水、不憋尿。于术后不憋尿。于术后1个月复查时，在膀胱镜下拔除双个月复查时，在膀胱镜下拔除双J管。管。v造瘘管的护理：保持通畅，造瘘位置不得高于造瘘口平面，一般情况下，肾造瘘管在术后4-6h夹闭，使肾内压升高，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管
16、后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过10ml。妥善固定，将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后3-5d复查双肾CT，无残余结石即可拔管。拔除肾造瘘管后，指导患者健侧卧位6h，促进引流口愈合，减少渗液。v3、饮食指导：术后6 h无腹胀可进流质饮食，逐渐过度到半流饮食、普食。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、含粗纤维等营养丰富的食物以增强抵抗力，促进排便的恢复，防止便秘，大便困难时勿
17、用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。v出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。v感染：遵医嘱使用抗生素，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下低压冲洗，防止引流液倒流。v周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严
18、密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，本组无肠管孔穿、腹膜后血肿发生。v尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。v双J管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管
19、的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位。1、注意休息，、注意休息，2个月内避免重体力劳动，每个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复个月内门诊复查一次查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，每日尿量保持在尿量，每日尿量保持在2500 ml以上，不憋尿，定时排尿，以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。以防尿液反流，引起尿路感染。2、留置双、留置双“J”管者，一个月内不能做四肢、腹部伸展运动管者，一个月内不能做四肢、腹部伸展运动或忽然下蹲动作和重
20、体力劳动，防止双或忽然下蹲动作和重体力劳动，防止双“J”管滑脱。术管滑脱。术后后4周拔除双周拔除双“J”管。管。3、饮食：禁止红茶、可可饮料、烈性酒、啤酒等。根据结、饮食：禁止红茶、可可饮料、烈性酒、啤酒等。根据结石成分（尿酸结石，草酸钙结石，碱酸盐结石）合理调石成分（尿酸结石，草酸钙结石，碱酸盐结石）合理调整饮食，预防新的结石的产生。整饮食，预防新的结石的产生。v护理查房的性质可分为临床业务性的查房、教学指导性的查房、常规评价性查房。v按护理查房的形式和内容可分为个案护理查房、教学查房等。v按护理能级可分为责任护士查房、护士长查房和护理部查房。v概念：临床护理查房是护理管理中评价护理程序、实
21、施效果，了解护士运用护理程序解决病人护理问题能力的一种最基本、最常用、最主要的方法。v查房地点与位置站立顺序v查房前准备 v一般由护士长承担主要查房者。每月12次，查房时间以3040分钟为宜。v查房病例的选择由责任护士提供病例,选择专科危重、疑难、少见病例。v报告病史 v护理评估（查体、查病历）v讨论、评价与指导v总结v临床业务查房与业务讲座混淆v护理人员查阅文献资料的意识淡薄v主查人的界定问题v病历及查房用物无固定位置v查房程序欠完善v查房当时无记录，事后补记v对病人来说，能得到更为全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习兴趣，提高分析问题解决问题的能力。v对管理者来说，能及时发现危重病人
22、的护理情况和了解护士解决问题的能力。v在教学上，能满足临床教学需要，提高教学质量。通过业务查房，提高护理人员通过业务查房，提高护理人员专业水平，了解国内外专科护理发专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。展新动态。v分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理病例的护理v基础护理、专科护理落实情况基础护理、专科护理落实情况v结合病例学习国内外护理新动态、新业结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术务、新技术 每次每次12小时小时介绍案例介绍案例 10分钟分钟护理评估护理评估 20分钟分钟讨论讨论 50分钟分钟小结小结 10分钟分钟（1）病人的准备：事先与病
23、人沟通，取得）病人的准备：事先与病人沟通，取得 同意与配合。同意与配合。（2）主查者准备：选择病人，了解病情，）主查者准备：选择病人，了解病情，查阅相关资科。查阅相关资科。（3）护士准备）护士准备：参加查房前熟悉病情，参加查房前熟悉病情，作提问准备。作提问准备。（4）物品的准备：治疗车，护理体检所）物品的准备：治疗车，护理体检所 需用品，病历。需用品，病历。床边形式床边形式（1）进入病房顺序：）进入病房顺序：主查者主查者(护士长）护士长）高年资护师高年资护师 低年资护师低年资护师 护士护士 进修护士进修护士 实习护士。实习护士。主查者主查者 考核者考核者 高年资护师高年资护师 主管护师主管护师
24、 低年资护师低年资护师 责任护师责任护师 进修进修 实习护士实习护士患者 学生和责任护士坐在前位学生和责任护士坐在前位 （最好是圆形桌）（最好是圆形桌）v基本资料；基本资料；v主诉；主诉；现病史；现病史；v既往史；既往史；日常生活形态；日常生活形态；v家属健康史；家属健康史；心理社会史；心理社会史；v客观资料；客观资料；v入院时的护理问题及措施；入院时的护理问题及措施；v目前病人的病情及存在问题；提出感目前病人的病情及存在问题；提出感到有困惑需要上级护师帮助解决的问到有困惑需要上级护师帮助解决的问题。汇报病史（要求背病史）。题。汇报病史（要求背病史）。1、主查者对责任护士或实习护士汇报、主查者
25、对责任护士或实习护士汇报 的病史、体格检查，逐项核对，发的病史、体格检查，逐项核对，发 现错误予纠正。现错误予纠正。2、结合责任护士汇报的病史、体检等、结合责任护士汇报的病史、体检等 收集的资料进行整理，从病人的生收集的资料进行整理，从病人的生 理、心理、社会等方面进行分析。理、心理、社会等方面进行分析。3、讨论责任护士提出的护理问题是否、讨论责任护士提出的护理问题是否 正确，护理措施是否得当。正确，护理措施是否得当。主查者提问下级护士与病人主查者提问下级护士与病人 病情有关的问题。病情有关的问题。主查者综合分析判断病人目主查者综合分析判断病人目 前存在的问题、需进一步解前存在的问题、需进一步
26、解 决的问题。决的问题。主查者结合本病例介绍有关主查者结合本病例介绍有关 国内外的新进展。国内外的新进展。回答责任护士需要帮助解决回答责任护士需要帮助解决 的问题，指出责任护师汇报的问题，指出责任护师汇报 病史及护理过程中存在的不足病史及护理过程中存在的不足。1、护理查房应有目的地选择查房的内容。、护理查房应有目的地选择查房的内容。2、充分体现以病人为中心的思想。、充分体现以病人为中心的思想。3、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人、护士要掌握一定的沟通技巧，与病人 进行有效的交流，以利于全面收集进行有效的交流，以利于全面收集 资料，有效实施护理措施，增进护患资料，有效实施护理措施，增进护患 关系
27、，促进病人康复。关系，促进病人康复。4、主查人注重自身业务素质的提高。、主查人注重自身业务素质的提高。1、成立成立 护理部主任、副主任、护理教研护理部主任、副主任、护理教研室成员及内外科副主任护师。室成员及内外科副主任护师。2、考核小组查房前对病人、考核小组查房前对病人评估评估 查房前查房前3天，由主查者选好病人，天，由主查者选好病人，事先将护理病历发送至考核者，考核人事先将护理病历发送至考核者，考核人员查房前对病人进行全面评估、了解病员查房前对病人进行全面评估、了解病情。情。对整个查房过程按对整个查房过程按“查房考核查房考核表表”予以考核并进行现场指导与予以考核并进行现场指导与点评。点评。）
28、(1)病人一般资料。病人一般资料。(2)主诉、现病史、主诉、现病史、既往史。既往史。(3)护理体检（有意义的结果）护理体检（有意义的结果）(4)实验室和辅助检查（有意义的结果）。实验室和辅助检查（有意义的结果）。(5)入院时主要护理问题，有效护理措施。入院时主要护理问题，有效护理措施。(6)目前病情，目前存在问题。目前病情，目前存在问题。(7)提出需上级护师帮助解决的问题或者提出需上级护师帮助解决的问题或者 困惑问题。困惑问题。(8)正确回答主管护师的提问正确回答主管护师的提问。（1）评估及时、全面、具体。）评估及时、全面、具体。（2）及时发现问题，措施有针对性。）及时发现问题，措施有针对性。
29、（3）措施落实。）措施落实。（4）效果评价到位，有连续性。）效果评价到位，有连续性。（5）通畅、流畅、逻辑性强、无涂改。）通畅、流畅、逻辑性强、无涂改。（6）对下级护理记录检查，修改。）对下级护理记录检查，修改。（1）总结分析病人的生理、）总结分析病人的生理、心理、社会。心理、社会。（2）主要存在问题）主要存在问题（3）主要护理措施）主要护理措施（4）下一步的护理重点。）下一步的护理重点。（5）介绍目前与疾病相关的护理进展。）介绍目前与疾病相关的护理进展。(1)方式：启发、示范、提问。方式：启发、示范、提问。(2)回答下级护士提出问题：正确、回答下级护士提出问题：正确、流畅程度流畅程度(3)对
30、下级护士汇报病史存在的对下级护士汇报病史存在的 问题能予以纠正。问题能予以纠正。(4)查房时分析有针对性、逻辑性、查房时分析有针对性、逻辑性、条理性。条理性。通过业务查房促进了服务理念的通过业务查房促进了服务理念的 转变；转变；增加护士运用护理程序的能力；增加护士运用护理程序的能力；提高各级护士的业务素质；提高各级护士的业务素质；完善护理查房的监督评价体系；完善护理查房的监督评价体系；有利于护理质量提高及护理人才的有利于护理质量提高及护理人才的 培养；培养；推广应用新业务、新技术；推广应用新业务、新技术；是病人感觉最主要、最明显的症状或体症是病人感觉最主要、最明显的症状或体症及其性质和持续时间
31、，或病人此次求医的原因。及其性质和持续时间，或病人此次求医的原因。围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病围绕主诉详细描述病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是病史的主体部分。包括发病情况、主要症状、伴随的主体部分。包括发病情况、主要症状、伴随症状、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影症状、诊疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等。（应包括重要的实验室检查及辅助检查响等。（应包括重要的实验室检查及辅助检查结果及阳性结果）结果及阳性结果）1、记录主查者记录主查者对病例进行重点的分析析内容。对病例进行重点的分析析内容。如如:分析责任护士提出的护理问题是
32、否正确，分析责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当护理措施是否得当.。2、记录主查者综合分析判断病人目前存在的问、记录主查者综合分析判断病人目前存在的问 题、需进一步解决的问题。题、需进一步解决的问题。3、记录主查者结合本病例介绍有关国内外的新、记录主查者结合本病例介绍有关国内外的新进展。进展。4、记录主查者指出责任护师汇报病史及护理过、记录主查者指出责任护师汇报病史及护理过程中存在的不足。程中存在的不足。1、明确汇报病史及护理过程中存在的不足。、明确汇报病史及护理过程中存在的不足。2、了解病人目前存在的问题、需进一步、了解病人目前存在的问题、需进一步 解决的问题。解决的问题。3、澄清了一些护理上困惑的问题、澄清了一些护理上困惑的问题4、了解本疾病有关的国内外的新进展。、了解本疾病有关的国内外的新进展。
