1、结核性心包炎的诊断及治疗北京市结核病胸部肿瘤研究所1结核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。近年来国外有多篇报道（多为个案报道），而国内报道例数则较多。结核性心包炎同其它疾病一样，关键在于早期诊断，早期合理治疗。结核性心包炎如何作到早期诊断，主要在于对该病的认识，另外体现在心包疾病的鉴别诊断。结核性心包炎应是重症结核病之一，可发生猝死。2一、心包炎（Pericarditis）心包疾病可由多种致病因素引起n可为全身疾病的一部分n也可由临近组织病变蔓延而来心包炎可分为急性和慢性两种n前者常伴有心包积液n后者常引起心包缩窄。在我国心包炎中，结核性心包炎最常见。3（一）急性心包炎几乎是继发性的
2、，是心包膜的脏层和壁层的急性炎症可以同时合并心肌炎和心内膜炎可因感染、结缔组织异常、代谢异常、损伤、心肌梗塞或某些药物引起原因未明的可为非特异性心包炎引起。4急性心包炎的病因分类急性心包炎的病因分类（一）非特异性心包炎（一）非特异性心包炎（二）感染性心包炎（二）感染性心包炎1.1.细菌性细菌性 （1 1）化脓性）化脓性 （2 2）结核性）结核性2.2.病毒性：如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细病毒性：如柯萨奇、埃可、流感、传染性单核细胞增多症和巨细胞等病毒胞增多症和巨细胞等病毒3.3.真菌性真菌性 如组织胞浆菌、放线菌、奴卡氏菌等。如组织胞浆菌、放线菌、奴卡氏菌等。4.4.其它：立克次体、螺旋
3、体、阿米巴原虫和包囊虫其它：立克次体、螺旋体、阿米巴原虫和包囊虫等。等。5（三）伴有其它器官或组织系统疾病的心包炎1.自身免疫性疾病 如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、心包切开术后综合征、心肌梗塞后综合征、透析治疗和肾移植等。2.过敏性疾病 如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等3.邻近器官的疾病 如心肌梗塞、夹层动脉瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。4.内分泌代谢性疾病 如尿毒症、黏液性水肿、糖尿病、痛风、阿狄森病、胆固醇性心包炎等。急性心包炎的病因分类急性心包炎的病因分类6（四）物理因素引起的心包炎1.创伤 如穿透性、异物、心导管、人工心脏起搏器和心脏按摩等
4、的创伤。2.放射性（五）药物引起的心包炎如肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、青霉素、异烟肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。（六）新生物引起的心包炎1.原发性 间皮瘤、肉瘤等。2.继发性 肺或乳腺癌、白血病和淋巴瘤等转移。急性心包炎的病因分类7心包炎可因鸟型结核分支杆菌等引起。结核性心包炎起病隐匿，肺部可无明显受累，但在我们临床上多见是多发性浆液膜炎（双侧或单侧）伴心包炎（心包积液）。在美国，结核性心包炎占急性和亚急性心包炎的5%，但在结核病的高发地区，如印度、非洲和我国，则结核性心包炎占大多数。有时结核性心包炎的病因不能肯定，称非特异性心包炎，但有些病例日后证实为病毒引起。8（二）慢性心包炎主要为慢
5、性缩窄性心包炎和慢性渗出性心包炎。缩窄性心包炎继发于急性心包炎之后在临床上有时可观察到急性转变为缩窄的发展过程，但多数病例急性阶段症状不明显，待缩窄性心包炎的表现明显时，往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中，结核性心包炎占多数，非特异性心包炎其次。9在住院病人中，大量心包渗出的最常见原因为转移性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、血管肉瘤、间皮瘤（后两者是少见的）。肿瘤侵犯心包时可有浆液性和血性渗出，可为局限性或广泛性，如为广泛性可发生心包填塞而妨碍心脏功能。10二、病理学和病理生理学 （一）急性心包炎急性心包炎可为浆液性、纤维素性、出血性或化脓性心脏表层的
6、心肌也可同时受累，细胞反应的量和性质取决于病因（心包炎炎症反应的范围和特征随病因而异）。结核性心包炎常产生大量的浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出液，渗出存在的时间可达数月，偶呈局限性积液。11化脓性心包炎的渗出含有大量中性粒细胞，呈稠厚的脓液。胆固醇性心包炎渗液中含有大量胆固醇，呈金黄色。乳糜性心包炎的渗液则呈牛奶样。急性纤维素性心包炎的炎症渗出物常可完全溶解而吸收，或较长期存在，亦可机化，为结缔组织所替代形成疤痕，甚至引起心包钙化，最终发展成缩窄性心包炎。12（二）慢性心包炎慢性心包炎可为浆液性、乳糜性或血性渗出、或纤维素性粘连或钙化，可为缩窄性或不产生临床症状。心包纤维化可随感染、损伤及心包积
7、血而产生，或伴结缔组织疾病，包括风湿热，但有时原因不明。纤维化可发生在主动脉根部或大血管根部，形成环状缩窄。心脏外形正常或较小者，心包病变常累及贴近的心肌。13缩窄性心包炎时，心包由坚硬的纤维组织代替，失去弹性，形成一个大小固定的心脏外壳，妨碍心脏的扩张由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室内压力迅速上升，可使体循环静脉压和肝静脉压增高，出现体循环淤血、肝大可导致心源性肝硬化，由于血流流入心室而突然受到限制，血液冲击心室壁和形成旋涡而产生的震动，在听诊时可闻及舒张期额外音，即心包扣击音。14 慢性渗出性心包炎，心包渗出液约30-1000ml(正常(2)(3)，血行播散少见。17 我所王书霞医生回
8、顾总结2000年前（10年）42例结核性多浆膜积液病例，其中合并心包积液31例（31/42，73.8%）（这里可能含有少量的非结核性的漏出性的胸液），另外10例是胸液加腹液（这里也可能含少量的心包炎而未被诊断）。18二、病理学和病理生理学心包活检具有结核性病理学特征。结核病是一种慢性炎症，具有增殖、渗出和变质三种基本病理变化。19增殖性为主的病变是结核病病理形态上特异性改变，即结核结节。结核菌被巨噬细胞吞噬，并将它杀死，结核菌破坏后，释放出磷脂质使巨噬细胞转化为类上皮细胞。类上皮细胞具有吞噬作用，胞浆内含有多量酯酶，能溶解和消化结核菌。类上皮细胞是增殖性改变的主要成分，在结核病的诊断上具有特异
9、性。类上皮细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞浸润，形成了典型的结核结节。大多数结核菌在结核结节内一般查不到结核菌，单个的结核结节只有在显微镜下才能看到，肉眼看不见。20 渗出性病变：是组织器官中微血管反应通透性增高，炎症细胞和蛋白质向血管外渗出而成，当巨嗜细胞出现时，可有纤维蛋白渗出，在渗出性病变中，有时可看到大量淋巴细胞堆积成淋巴细胞结节，但它不是结核的特异性改变，在渗出性病变中可找到结核菌。变质性病变：干酪坏死。结核性心包炎病理生理学变化：特异性不强，可同于其它心包炎的演变过程21三、诊断（一）临床表现症状:可有结核中毒症状 体征：常见有发热、胸痛、咳嗽和呼吸困难，或食管受压可出现咽下困难症状可
10、伴有心悸、出汗、乏力等当心包积液较多或发生心包缩窄22 体征：（1）可出现体循环淤血体征：如颈静脉怒张，肝淤血，肝颈回流征（+），双下肢浮肿或胸腹腔积液此时测肘静脉压15mmH2O柱。（2）心脏听诊：早期可闻及心包摩擦音，慢性期或缩窄期可闻及心包扣击音（在胸骨左缘第三、四肋间可听到舒张早期额外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒张时受到心包积液的限制，血流突然停止，形成旋涡和冲击心室壁产生震动所致）。23（3）可出现奇脉 奇脉产生奇脉产生：正常人在吸气时动脉血压可有轻度下降（降低不超过1.33Kpa(10mmHg)，因此周围脉搏强度无明显改变。当心包渗液引起心包填塞时，吸气时脉搏强度可明显减弱
11、或消失。24 奇脉机制：吸气时胸腔负压增加，使肺血管容量明显增加，血液潴留肺血管内，而心脏因受渗液包围的限制，右心室充盈不能显著增加，右心室的排血量不足以补偿肺血容量的增加，使肺静脉回流减少甚至逆流，导致右心室充盈减少；心脏因液体包围使容积固定，吸气时右心室血液充盈增加，体积增大，室间隔向后移位，左心室容积减少，因而充盈减少；吸气时隔下降牵拉心包，使心包腔内压力增高，左心室充盈进一步减少，三者相结合使左心室排血量锐减，动脉三者相结合使左心室排血量锐减，动脉血压显著下降（超过血压显著下降（超过1.33Kpa10mmHg1.33Kpa10mmHg），出现奇脉。），出现奇脉。(4)左肺受压迫的征象：
12、有大量心包渗液时，心脏向后移位，压迫左侧肺部，可引起左肺下叶不张。左肩胛角下常有浊音区，语颤增加，并可听到支气管呼吸音（Ewart征）。25（二）辅助检查 1、心脏B超检查：可直接发现心包积液的液性暗区（发现少至15ml的积液和心包粘连）；检测心包壁层厚度，一般2mm为异常；心包积液穿刺定位，了解进针深度和方向。它可在床边进行检查，是临床最常用的一种简便、迅速、安全、灵敏和正确的无损伤性诊断心包积液的方法；能准确观察心脏各房室内的结构、容积大小以及心脏的运动功能，在炎症时心肌运动功能减退，舒张期心房受压现象是诊断心脏压塞的敏感而特异的征象。26 2、心电图：ST段移位：因炎症累及和心包渗液压迫
13、心外膜下心肌，产生损伤和缺血。50%左右的P波增宽有切迹，但不存在病理Q 波，可有右心室肥大或右束支传导阻滞。T波改变：由于心外膜下心肌纤维复极延迟。P-R段移位：除avR和V1导联外，P-R段压低，提示心包膜下心房肌受损。27QRS波低电压：推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。电交替、P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现，是随心脏反复规律性摆动有关。心律失常：90%病例保留窦性心率，其它为房早和房性心动过速，而心房纤颤少见。一般在结核性心包炎时，要具备ST-T改变和/或QRS波低电压，仅有后者不能诊断
14、。28 3、X线检查：当心包渗液超过250ml以上，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失。胸膜渗出是常见的，特别在左侧，但在慢性或缩窄性心包炎时，心影可正常（心胸比例0.5，X线不能发现，但通过其它迹象可主动发现。另外要注意有50-72%的病人合并肺结核或胸腔积液，还要与肿瘤进一步鉴别。29 4、胸部CT：可显示心包积液及心包钙化情况，对心包增厚具有相当高的特异性和分辨率，同时能显示肺内病变情况，根据病变特征，有助于结核和肿瘤鉴别。5、磁共振成像（MRI）：可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。国外文献报道：结核性心包炎在增强后的MRI有特征性改变T1加权图像显示增厚心包与心肌的图像信
15、号相同，T2加权图像显示增厚心包内层损伤而为低信号（因腔内血细胞及纤维素所致）。心包腔内可见长线形低信号（如肉芽组织及干酪坏死物），增强后，增厚的心包壁层与脏层呈双轨样均匀增强（因心包脏层、壁层纤维性肥大所致）。30 在2001年3月台湾一所医院报道了结核性缩窄性心包炎与右心房结核瘤并存1例报道，男性，65岁，患左侧胸腔积液，体循环静脉系统充血体征2个月，超声心动图和CT显示心包增厚和右心房一个团块，手术切除心包和右心房团块，病理检查：慢性肉芽肿和抗酸菌，诊断结核缩窄性心包炎和右心房结核球。31（三）心包积液检查：首先有心包穿刺同意书，因为心包穿刺有一定的危险性，与操作技术经验以及病人情况等有
16、关。1、常规生化检查：心包液呈渗出液特征，可为淡黄色或血性，Strang发现80%的病例为血性，单细胞分类中淋巴细胞占多数。2、细菌学及细胞学检查：心包积液常规送结核菌、普通细菌培养和霉菌培养，抗酸染色涂片和/或培养及脱落细胞的病理学检查。32结核菌培养阳性率和抗酸染色阳性率国内外报道不同，分别为19.4%-54%和8.4%-50%，相差较大，主要与病程送检标本量以及是否用药和培养基条件等多种因素有关。PCR检测技术具有快速早期诊断和参考价值，它存有一定的假阳性和假阴性。国外报道心包积液阳性率：15.4-72.2%。心包活检：心包组织PCR阳性率可达80%以上。逆转录PCR（reverse t
17、ranscriptase PCR）：近年来用于结核菌的鉴定，它可提高PCR检测的敏感性。33 3、ADA（腺苷脱氨酶）检测：在早期诊断中具有较高的参考价值，ADA主要存在T淋巴细胞中，它与T淋巴细胞的分化增殖密切相关。国外有多篇报道，其中一篇报道与其它病因引起的心包液比较ADA对结核性心包积液敏感性和特异性均较高：如ADA活性界定值在30-/l，敏感性和特异性分别为94%-68%，阳性预告价值是80%，r-干扰素在200pg/l水平时，对心包结核性诊断敏感性和特异性达100%。有关心包积液ADA活性的诊断价值的另一篇报道：心包积液ADA50u/l，提示结核可能，并且它与其它4组（恶性、尿毒症、
18、化脓性、非心包疾病）比较有高度显著性差异（p0.001）。34 4、细胞因子的检测：国外一篇报道（Burgess）结核性心包积液患者的r-干扰素含量显著高于其它（恶性、非结核感染）的心包积液（p0.0005）；肿瘤坏死因子-含量在感染和结核积液相类似但显著高于恶性积液，IL-1和IL-2在恶性积液中检测不到，但在感染和结核性心包积液升高，前者高于后者，IL-6恶性组中是显著升高。35 结核性心包积液，这些细胞因子的升高是由于淋巴细胞TH-1的高敏反应引起。细胞因子结核感染恶性IFN-r+肿瘤坏死因子-+IL-1+0IL-2+0IL-6+心包积液36 5、血清和心包积液抗原、抗体的检测 CEA癌
19、胚抗原对鉴别良、恶性心包积液有重要意义，一般作为常规必查指标，它的升高几乎99%为恶性。血和心包积液抗结核抗体，早期阳性率低，现临床所用38KD作为抗原对肺外结核其特异性有待于进一步研究观察。以上各项指标中一般联合常规检查（除细菌学、细胞学外）PCR、ADA、CEA、IFNr、抗结核抗体，进行各项指标综合评定，以提高诊断准确率。37（四）心包活检 在以上各项检查无阳性结果和治疗不明显时，为明确诊断，可行此项检查，国内外均有报道，用活检钳进行心包活检，阳性率明显提高，国内报道10例在透视监视下进行心包活检成功率100%。38四、鉴别诊断 结核性心包炎临床表现与心肌炎、充血性心肌病、风湿性心包炎、
20、病毒、慢性心包炎和化脓性心包炎相鉴别。39结核性心包炎与其它心包炎鉴别要点（一）结核性心包炎风湿性心包炎化脓性心包炎非特异性心包炎病史常伴有原发性结核病灶，或与其它浆膜腔结核同时存在起病前1-2周常有上呼吸道感染，伴其它风湿病的表现，为全心炎的一部分常有原发的感染病灶，伴明显的毒血症表现起病前1-2周常有上呼吸道感染，起病多急骤，可复发发热低热或常不显著多数为不规则的轻度或中度发热高热持续发热，为稽留热或弛张热胸痛常无常有常有常极为剧烈心包摩擦音少有常有常有明显，出现早心脏杂音无常伴有显著杂音无无抗链球菌溶血素“O”滴定度正常常增高正常或增高正常或增高40结核性心包炎与其它心包炎鉴别要点（二）
21、结核性心包炎风湿性心包炎化脓性心包炎非特异性心包炎白细胞计数正常或轻度增高中度增高明显增高正常或增高血培养阴性阴性可阳性阴性心包渗液：量一般少中等量较少较多较少中等量 性质可为血性多为草黄色脓性草黄色或血性 细胞分类淋巴细胞较多中性粒细胞占多数中性粒细胞占多数淋巴细胞占多数 细菌有时找到结核杆菌无能找到化脓性细菌无治疗抗结核治疗抗风湿病治疗抗生素肾上腺皮质激素41缩窄性心包炎与心肌病鉴别要点鉴别项目缩窄性心包炎心肌病疲劳和呼吸困难逐渐发生，后来明显一开始就明显吸气时颈静脉怒张有无心尖搏动常不明显常扪及奇脉常有无二尖瓣与三尖瓣关闭不全杂音无常有舒张期的心音在第二心音之后较早出现，较响，为舒张早期
22、额外音（心包扣击音）在第二心音之后较迟出现，较轻，为第三心音，常可听到第四心音X线心脏轻度增大，常见心包钙化心脏常明显增大，无心包钙化，限制型者可有心内膜钙化心电图QRS波群低电压和广泛性T波改变，可有心房纤颤或提示左房肥大的P波改变可有QRS波群低电压和T波改变，有时出现异常Q波，常有房室和心室内传导阻滞（特别是左束支传导阻滞）和心室肥大劳损，也可有心房纤颤计算机层显象心包增厚心包正常42缩窄性心包炎并发腹水时，应与下列疾病作鉴别：1、肝硬化腹水：伴有脾大，血小板降低，蜘蛛志，无颈静脉怒张，有乙肝病史或酗酒史等。2、结核性腹膜炎：腹腔积液为渗出液，肘静脉压不高，无伴发肝结核时，肝不大，肝功正
23、常，无颈静脉怒张。43五、治疗 （一）全身抗结核治疗：在默克诊疗手册中提到，若结核菌素皮试阳性再加上临床体征与结核性心包炎相符，即使诊断尚未证实，抗结核治疗也应该启动。但要注意在抗结核治疗的同时，要进一步除外其它疾病，以防误诊、误治。我科选用一线4-6种抗结核药联合应用，HREZ和S和/或喹诺酮类药物，常规剂量，总疗程1.5年-2年。国外有多篇报道：心包结核用2HRS（E）/6HR仍可短程化疗，总疗程6-9个月，预后良好。国内未作短化的长期观察（在结核菌毒力不同情况下，我国结核菌为强毒种，是否也可应用短化应有科学依据及长期的随访）。44 在临床上，可见50-60年代结核性心包炎，仅老三化治疗半
24、年。心包结核复发者以及近年来应用HREZ+S+左氧氟沙星治疗结核性心包炎6个月仍未控制积液的渗出，并未出现缩窄，最后手术+全身化疗后才治愈，说明这种病例，特别是有耐药者，6个月短化是要慎重考虑。要针对每个病人的不同病情，采取个体化的有效治疗。另外我国是高耐药的国家，结核性心包炎也存在原发耐药者，应予警惕。45（二）局部治疗局部治疗在全身治疗基础上进行的，主要是心包排液治疗和心包抽液后注药治疗。当大量心包积液时，行心包穿刺留置导管，每天定量放200ml-300ml左右积液，一般作心包穿刺时，有一定的危险性，病人方面可表现虚脱，血压下降，此时应在心电监护下操作，发现心率减慢或血压下降趋势应及时停止
25、操作。医生方面，穿刺不当可刺破心脏表面所覆盖的冠状血管引起出血，造成急性心包填塞而危及生命。因此在行心包穿刺前作好准备（血常规、出凝血时间、B超定位、定量、心电图、血压监护、家属签字同意等）。46当心包渗出液反复抽不净，且中量左右，排除恶性及真菌及细菌感染等。考虑结核耐药造成，可在每次抽净后，注入INH0.1+DEX3-5mg每周两次局部治疗。在大量心包积液时，注意特别是第一次，抽液不能过多，最好300ml，因一次排液量过大，重者会引起纵膈摆动，危及生命，轻者心律失常，常见如心房纤颤。47（三）糖皮质激素应用结核性渗出性心包炎，建议在有效抗结核治疗的同时应用激素治疗，一般强的松30mg 1/日
26、，晨服，其目的减少粘连，防止缩窄，疗程2-3个月。台湾在1999年有一篇报道，观察应用和未应用激素2组结核性渗出性心包炎的预后，提示早期用激素辅助治疗可减少病人心包缩窄的危险。默克诊疗手册中，在结核性心包炎治疗中指出：皮质类固醇的治疗价值尚未确定，并且若不给足够的化疗用激素是有危险的。48（四）外科手术治疗最佳手术时机选择非常重要，应是病情得到有效控制，而心包缩窄内科无法解决时。例如：多发性浆液膜炎，双侧或单侧结核性胸膜炎伴胸腔积液，待胸腔积液消失或由渗出液转为漏出液时，大约在治疗后3-6个月，方可进行手术。手术过早，病情未稳定，可造成手术切口不易愈合，渗出液增多，特别是术后因病情未控制，仍有渗出物，使术后不久再次缩窄，因此本人认为，最佳手术时机应在病情稳定后进行。也有报道对青年病人早期手术治疗，治疗4-6周后，行心包切除术，以降低死亡率和心包缩窄的发生，值得进一步研究和观察。49谢谢 谢！谢！5051
