1、L o g o华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院附属同济医院张存泰张存泰老年心力衰竭的优化治疗老年心力衰竭的优化治疗老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗依据循证医学老年人心衰的治疗v在在45459494岁年龄段，年龄每增加岁年龄段，年龄每增加1010岁，心衰的发病率升高岁，心衰的发病率升高2 2倍倍v5050岁段患病率岁段患病率1%1%，6565岁以上人群可达岁以上人群可达6%6%10%10%，到到8080岁增加了岁增加了1010倍倍v人群中
2、心衰的患病率约为人群中心衰的患病率约为1.5%1.5%2.0%2.0%v在住院的心衰患者中在住院的心衰患者中80%80%年龄年龄6565岁岁 美国美国FraminghanFraminghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病v一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近岁，且近50%患者年龄超过患者年龄超过80岁岁v我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高以上，同样属于中老年疾病，死
3、亡年龄更为偏高心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗依据循证医学老年人心衰的治疗1 1、心排出量明显减低、心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（量（1720 L/min）比成年人）比成年人 (2530L/min)明显减少，老年明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减
4、少更为明显人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显病理生理特点病理生理特点 2、较易发生低氧血症较易发生低氧血症 老年患者老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等血流比例失调等原因原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症出现明显的低氧血症 3、对负荷的心率反应低下对负荷的心率反应低下 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心
5、率增快也不明显率增快也不明显 老年人老年人心衰心衰往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更往往多病因共存，这些因素的整合对心脏的影响更 大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂大，使心衰发展更迅速，症状不明显，病程更短、更复杂两种或两种以上心脏病并存的检出率高达两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%65%，一种为主要原因，一种为主要原因，另一种促进发生发展另一种促进发生发展 95%95%的患者合并至少的患者合并至少 1 1 种非心脏性疾病，且种非心脏性疾病，且55%55%有有 4 4 种甚至更种甚至更多非心脏性合并症，最常见为高血压、糖尿病和慢阻肺多非心脏性合并症，最常见为高
6、血压、糖尿病和慢阻肺 老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他老年人多病因性心衰既可能是病因，也可能为诱因，诱发其他严重的致死性疾病严重的致死性疾病老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗依据循证医学老年人心衰的治疗 成年人心衰多有活动后气促，夜间阵成年人心衰多有活动后气促，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中，即使已处于中度心衰可完全无症状，一旦存在某种中，即使已处于中度心衰可完全无症
7、状，一旦存在某种诱因，则可发生重度心衰，危及生命诱因，则可发生重度心衰，危及生命（一）症状不典型（一）症状不典型 疲乏无力疲乏无力 大汗淋漓大汗淋漓 慢性咳嗽（干咳）慢性咳嗽（干咳）胃肠道症状明显胃肠道症状明显 味觉异常味觉异常 白天尿量减少白天尿量减少,夜尿增多夜尿增多 精神神经症状突出精神神经症状突出 老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因老年人心衰体征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩盖，故有其特点：并存疾病所掩盖，故有其特点：心浊音界缩小心浊音界缩小 心尖搏动移位心尖搏动移位 心率不快或心动过缓心率不快或心动过缓 老年人肺部啰音不一定是代表心衰表现老年人肺部啰音不一定是代表心衰表
8、现 骶部水肿骶部水肿 （二）体征较隐匿，易混淆（二）体征较隐匿，易混淆（三）并发症多（三）并发症多 心律失常：心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房以窦性心动过缓和心房纤颤最多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰 肾功能不全：肾功能不全：因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，心肾同时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率时衰竭不仅增加了治疗的难度，而且增加了死亡率 水电解质及酸碱平衡失调：水电解质及酸碱平衡失调：老年人心衰时因限钠，食欲减退，继
9、老年人心衰时因限钠，食欲减退，继发性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解发性酮固酮增加及利尿剂等因素，易发生低钾、低镁、低钠、低氯等电解质紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡质紊乱；还可发生代谢性碱中毒和酸中毒，使病情恶化，加速死亡根据功能障碍分为根据功能障碍分为v 收缩性心衰（收缩性心衰（systolic heart failure,SHF）v 舒张性心衰舒张性心衰(diastolic heart failure,DHF)，更多见，更多见 射血分数正常的左心室功能不全射血分数正常的左心室功能不全 （Heart failure with preser
10、ved systolic function,HFPSF）v 无症状左室功能不全无症状左室功能不全 心衰分型心衰分型 收缩性心衰收缩性心衰 舒张性心衰舒张性心衰病理病理 心室收缩功能障碍使收缩期心室收缩功能障碍使收缩期 排空能力减退排空能力减退 而导致心输出量减少而导致心输出量减少 心肌舒缓和顺应性降心肌舒缓和顺应性降 低使心室舒张期充盈障碍低使心室舒张期充盈障碍 而导致心输出量减少而导致心输出量减少特点特点 心室腔扩大心室腔扩大 收缩末期容积增大收缩末期容积增大 射血分数降低射血分数降低 对洋地黄类药物有一定效果对洋地黄类药物有一定效果 心肌肥厚心肌肥厚心室腔大小和射血分数正常心室腔大小和射血
11、分数正常舒张功能参数异常舒张功能参数异常对洋地黄类药物反应不佳对洋地黄类药物反应不佳 老年人心衰的流行病学老年人心衰的流行病学1234老年人心衰的病理生理特点老年人心衰的病理生理特点老年人心衰诊断注意事项老年人心衰诊断注意事项依据循证医学老年人心衰的治疗依据循证医学老年人心衰的治疗 处理老年心衰时我们应该考虑：处理老年心衰时我们应该考虑：v老年心力衰竭患者的治疗目标是什么老年心力衰竭患者的治疗目标是什么?延缓死亡延缓死亡 减少住院事件减少住院事件 改善症状和运动耐量改善症状和运动耐量 提高生活质量提高生活质量 节省心力衰竭治疗的医疗费用节省心力衰竭治疗的医疗费用v风险获益比风险获益比v依从性（
12、特别是功能障碍或认知受损情况下）依从性（特别是功能障碍或认知受损情况下）v临床试验的结果能否直接应用于临床？临床试验的结果能否直接应用于临床？老年人心衰治疗的循证医学证据老年人心衰治疗的循证医学证据大规模临床实验中的亚组分析大规模临床实验中的亚组分析包含有老年人群的临床试验包含有老年人群的临床试验专为老年人群设计的临床试验专为老年人群设计的临床试验药物治疗药物治疗 vACEIACEIvARBARBv受体阻断剂受体阻断剂v醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂v非保钾类利尿节非保钾类利尿节v地高辛地高辛v他汀类他汀类 非药物治疗非药物治疗 v运动训练运动训练vCRTCRTvICDICDvEuro He
13、art Failure Survey Euro Heart Failure Survey European Heart Journal(2009)30,478486 1.ACEI 1.ACEI和和ARBARBvACEI是最早证实可以改善慢性心力衰竭患者预后的是最早证实可以改善慢性心力衰竭患者预后的药物。药物。早期的荟萃分析：早期的荟萃分析：60岁以上心衰患者相对岁以上心衰患者相对60岁以下岁以下心衰患者，心衰患者，ACEI的保护作用减弱的保护作用减弱，ACEI未能减少未能减少老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰发作的老年心衰患者的死亡率，但可以降低其因心衰发作的住院率。住院率。Total
14、Mortality Or Hospitalization For CHFTotal Mortality Or Hospitalization For CHF JAMA.1995；273：1450-1456ThePerindoprilinElderlyPeoplewithChronicHeartFailure（PEP-CHF）European Heart Journal.2006;27:23382345Candesartan in Heart Failure-Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity(CHARM)the CHARM-Ov
15、erall programmeLancet 2003 362:75966.CHARM Low-Left Ventricular Ejection Fraction TrialsCirculation 2004;110;2618-2626 v老年心衰患者可以应用老年心衰患者可以应用ACEI或或ARB，可以降，可以降低死亡率，特别是因心衰的再住院率。低死亡率，特别是因心衰的再住院率。v对老年人而言，对老年人而言，ACEI、ARB最需要关注的副最需要关注的副反应包括反应包括高钾血症、肾功能不全加重以及体位高钾血症、肾功能不全加重以及体位性低血压。性低血压。大量的随机研究包括大量的随机研究包括80岁患
16、者的研究均显示岁患者的研究均显示受体阻滞剂能够改善老年和年受体阻滞剂能够改善老年和年轻患者临床症状，左室功能轻患者临床症状，左室功能，心室重塑，心室重塑 在标准治疗的基础上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死在标准治疗的基础上提高生存率，降低死亡率，而且是有效降低猝死率的药物率的药物 目前有证据用于心力衰竭的目前有证据用于心力衰竭的-受体阻滞剂有选择性受体阻滞剂有选择性1-受体阻滞剂，如受体阻滞剂，如美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol）、比索洛尔（）、比索洛尔（Bisoprolol），兼有），兼有1、2和和1-阻滞阻滞作用的制剂，如卡维地洛（作用的制剂，如卡维地洛（Carvedil
17、ol）等）等 2.2.-受体阻滞剂受体阻滞剂比索洛尔：比索洛尔：CIBIS和和CIBIS II研究荟萃分析研究荟萃分析Am Heart J 2002;143:301-7.The Lancet.1999;353:2001 2007.受体阻断剂各亚组分析受体阻断剂各亚组分析美托洛尔：美托洛尔：MERIT-HF卡维地洛对严重心功能不全生存率的影响卡维地洛对严重心功能不全生存率的影响Death from Any Cause in SubgroupstCombined Risk of Death or Hospitalization for Any Reason in SubgroupsN Engl J
18、 Med 2001;344:1651-8Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors With Heart Failure(SENIORS)studyEuropean Heart Journal.2005；26：215225(A)first occurrence of events(all cause death or hospital admission for a cardiovascular reasonprimary endpoint)and(B)all c
19、ause death.奈比洛尔对老年人全因死亡没有影响，可以降低再住院率奈比洛尔对老年人全因死亡没有影响，可以降低再住院率接受不同剂量奈比洛尔患者接受不同剂量奈比洛尔患者Kaplan-Meier Kaplan-Meier 生存曲线：随耐受剂量下降，奈比洛尔作用减弱生存曲线：随耐受剂量下降，奈比洛尔作用减弱Am Heart J 2007;154:109-15老年人应用老年人应用-受体阻滞剂需注意：受体阻滞剂需注意：老年人肾上腺素能受体功能相应降低老年人肾上腺素能受体功能相应降低,-受体受体敏感性也降低，敏感性也降低，-受体阻滞剂代谢受体阻滞剂代谢清除能力清除能力减弱，常同时合并存在其它疾病，因此
20、更应严减弱，常同时合并存在其它疾病，因此更应严密观察，从小剂量开始，逐渐调整剂量，用药密观察，从小剂量开始，逐渐调整剂量，用药更应个体化更应个体化3 3利尿剂利尿剂 老年心衰病人几乎都有不同程度的水钠潴留，老年心衰病人几乎都有不同程度的水钠潴留，因此，应用利尿剂是处理老年心衰的重要一环；因此，应用利尿剂是处理老年心衰的重要一环；利尿剂副作用较多，老年人各种生理代偿功能利尿剂副作用较多，老年人各种生理代偿功能低下，尤易发生，故应严格掌握适应证；对低下，尤易发生，故应严格掌握适应证；对NYHANYHA心功能心功能 级，分级阶段级，分级阶段B B的患者因无钠水的患者因无钠水潴留，不需应用利尿剂潴留，
21、不需应用利尿剂 老年患者应用利尿剂的基本原则：老年患者应用利尿剂的基本原则：剂量适当剂量适当:小量开始，缓慢利尿小量开始，缓慢利尿 保钾排钾利尿药联合应用（保钾排钾利尿药联合应用（醛固酮受体拮抗剂地醛固酮受体拮抗剂地 位肯定）位肯定）监测血生化指标监测血生化指标 联合用药（联合用药（可与可与ACEIACEI、-受体阻滞剂、地高辛合受体阻滞剂、地高辛合 用用）顽固心力衰竭治疗顽固心力衰竭治疗醛固酮受体拮抗剂的临床研究醛固酮受体拮抗剂的临床研究Randomized Aldactone Evaluation Study(RALES)Randomized Aldactone Evaluation St
22、udy(RALES)，19991999（重度心衰）（重度心衰）EplerenoneEplerenone（依普利酮）（依普利酮）PostAcute Myocardial PostAcute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study(EPHESUS)Study(EPHESUS)，20032003（心梗后心衰）（心梗后心衰）Eplerenone Eplerenone（依普利酮）（依普利酮）in Mild Patients
23、in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Hospitalization and Survival Study in Heart Failure(EMPHASIS-HF)Failure(EMPHASIS-HF)，20112011（轻中度心衰）（轻中度心衰）RALES（1999）（重度心衰）（重度心衰）N Engl J Med.1999:341:709-17RALES（1999）（重度心衰）（重度心衰）N Engl J Med.1999:341:709-17EPHESUSEPHESUS（20032003）（依普利酮，
24、心梗后心衰）（依普利酮，心梗后心衰）A：the Rate of Death from Any Cause B：the Rate of Death from Cardiovascular Causes or Hospitalization for Cardiovascular EventsC：the Rate of Sudden Death from Cardiac Causes(Panel C)N Engl J Med 2003;348:1309-21.EPHESUSEPHESUS（20032003）（依普利酮，心梗后心衰）（依普利酮，心梗后心衰）N Engl J Med 2003;348:1
25、309-21.EPHESUSEPHESUS（20032003）（依普利酮，心梗后心衰）（依普利酮，心梗后心衰）N Engl J Med 2003;348:1309-21.EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF（20112011）（依普利酮，轻中度心衰）（依普利酮，轻中度心衰）N Engl J Med 2011;364:11-21.EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF（20112011）（依普利酮，轻中度心衰）（依普利酮，轻中度心衰）N Engl J Med 2011;364:11-21.警惕高钾血症和肾功能不全加重警惕高钾血症和肾功能不全加重Br J Clin Pharmacol
26、.58(5):554557N Engl J Med 2004;351:543-51.处方量上升，高钾血症增加，处方量上升，高钾血症增加，4.4.洋地黄的应用洋地黄的应用 DIG studyDIG studyJ.Am.Coll.Cardiol.2001;38;806-813 Conclusion:Compared with other medications,Beers criteria medications caused low numbers of and few risks for emergency department visits for adverse events.Perfor
27、mance measures and interventions targeting warfarin,insulin,and digoxin use could prevent more emergency department visits for adverse events.Ann Intern Med.2007;147:755-765.老年人因为药物不良反应到急诊室就诊老年人因为药物不良反应到急诊室就诊老年人心衰的非药物治疗老年人心衰的非药物治疗COMPANION CRTN Engl J Med 2004;350:2140-50COMPANION CRTN Engl J Med 20
28、04;350:2140-50CARE-HFN Engl J Med 2005;352:1539-49MADIT-CRTN Engl J Med 2009;361:1329-38.REVERSEJ Am Coll Cardiol 2009RAFTN Engl J Med 2010;363:2385-95.SCD-HeFTN Engl J Med 2005;352:225-37DHF/HFPEFDHF/HFPEF的药物治疗的药物治疗与与SHF相反，几乎没有临床试验指导，目前相反，几乎没有临床试验指导，目前DHF的治疗多为经验性治疗，根据的治疗多为经验性治疗，根据2005年美国心脏病学会成人慢性心力
29、衰竭的诊断和指导指南；年美国心脏病学会成人慢性心力衰竭的诊断和指导指南；2007年中国及年中国及2009年年ACC/AHA发表的慢性心衰诊断治疗指南，推荐治疗要点：发表的慢性心衰诊断治疗指南，推荐治疗要点：1.去除诱因，治疗原发病去除诱因，治疗原发病 2 血压达标值血压达标值130/80mmHg,RAAS阻断剂（阻断剂（ACEI、ARB）具有显）具有显 著阻断逆转著阻断逆转LVH作用，值得关注作用，值得关注 3.CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建总总 结结v老年心力衰竭患者女性、舒张性心功能不全比例更老年心力衰竭患者女性、舒张性心功能不全比例更高，合并疾病更多高，合并疾病更多v指南推荐的治疗方案对老年心力衰竭患者同样适用指南推荐的治疗方案对老年心力衰竭患者同样适用v肾功能不全是影响药物治疗效果的重要因素肾功能不全是影响药物治疗效果的重要因素vCRT或或CRT-D对老年慢性心力衰竭患者疗效确切对老年慢性心力衰竭患者疗效确切v老年患者老年患者ICD植入指征应更加严格植入指征应更加严格
