1、 嘉兴市第一医院嘉兴市第一医院 朱朱 峰峰 耳鸣研究新进展耳鸣研究新进展1 随着我国现代化进程的发展，人们工作、生活的随着我国现代化进程的发展，人们工作、生活的压力日益增加，加之环境噪声污染及人口老龄化等因压力日益增加，加之环境噪声污染及人口老龄化等因素的影响，耳鸣的发病率呈逐年升高的趋势，国内报素的影响，耳鸣的发病率呈逐年升高的趋势，国内报告告60岁以上人群的耳鸣总患病率为岁以上人群的耳鸣总患病率为14.5，耳鸣患者，耳鸣患者占门诊量的占门诊量的7.5%，而更为担心的是需要医疗干预的比，而更为担心的是需要医疗干预的比例从五年前的例从五年前的3-4%上升到上升到10-20%，所以耳鸣正在成为，
2、所以耳鸣正在成为一种严重影响人们生活质量的心身疾病，是临床迫切一种严重影响人们生活质量的心身疾病，是临床迫切需要解决的难题之一。需要解决的难题之一。2耳鸣耳鸣-为什么令人烦恼？为什么令人烦恼？o 89.6%（1111/1240例）存在不良心理反应 o 63.7%（790/1240例）患者表示耳鸣已经影响了睡眠o 41.6%（516/1240例）患者已经影响了正常的心理情 绪表现出易怒、易暴的倾向o 30.3%（376/1240例）患者表示耳鸣使他们的注意力 难以集中o 9.7%（120/1240例）患者表示难以正常工作或学习3 是指在周围环境中无相应声刺激或电刺激存在的情况下，是指在周围环境中
3、无相应声刺激或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉；患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉；常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应集中、焦虑、抑郁等不良心理反应 伴或不伴有听觉过敏。伴或不伴有听觉过敏。耳鸣定义耳鸣定义41.听觉系统疾病（1）外耳 外耳道耵聍栓塞、肿物或异物。（2）中耳 各种中耳炎、耳硬化症。（3）内耳 梅尼埃病、突发性聋、外伤、噪声性聋、老年性聋等。2.全身性疾病（1）心脑血管疾病、高血压、高血脂、动脉硬化、低血压等。（2）自主神经功能紊乱、精神紧张、抑郁
4、等。（3）内分泌疾病：甲状腺功能异常、糖尿病等。（4）其他：神经退行性变（如脱髓鞘性疾病）、炎症（病毒感染）、外伤、药物中毒、颈椎病、颞颌关节性疾病或咬合不良等。耳鸣的病因5 耳鸣的诊断程序应该包括：采集病史，耳鼻喉科检查，听力学检查，如高频听力损失以及听力损失导致听觉交流障碍程度等，心理素质诊断：如性格特征、心理承受能力及抑郁症、焦虑程度等，影像学检查。耳鸣是一种临床症状，鉴别诊断主要是针对病因的鉴别诊断，尽可能寻找耳鸣的病因，如能明确耳鸣的病因，针对原发病进行病因治疗。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断67耳鸣治疗史耳鸣治疗史 耳鸣治疗以消除耳鸣为目的历史很长国国外外1980-1990年年，美国
5、Jastreboff（代表人物代表人物）,提出了耳鸣神经生理学模型，并创新建立了不以消除耳鸣为目的，针对不良心理反应的治疗即Tinnitus Retraning Tharepy TRT，国内译为“习服疗法”国国内内自古以来，我们大多数临床医生治疗都以消除耳鸣为第一目标，也因此而失败，所以多年来主流医院对耳鸣多采取放弃的态度20062006年年，上海岳阳举办耳鸣论坛上海岳阳举办耳鸣论坛成为一个转折点，开始从关注消除耳鸣本身的治疗逐渐转移到对耳鸣继发的不良症状的治疗。2010年底，提出耳鸣综合治疗耳鸣综合治疗理念目前目前在临床治疗上应以针对耳鸣引发的不良症状治疗为主，将达到适应上升为第一目标，而将
6、而将消除耳鸣作为第二目标。同时进行同时进行对耳鸣机理、中枢等基础研究，努力寻找，开发新的药物及治疗方法 最终消除耳鸣8目前正在热门研究的方向目前正在热门研究的方向o1、基础研究基础研究 耳鸣的中枢研究耳鸣的中枢研究 耳鸣相关基因研究耳鸣相关基因研究 中医体质研究中医体质研究o2、临床研究临床研究 人工耳蜗植入治疗耳鸣人工耳蜗植入治疗耳鸣 经颅磁刺激治疗耳鸣的研究经颅磁刺激治疗耳鸣的研究 中医五音治疗中医五音治疗 微血管减压术微血管减压术 电刺激电刺激 耳鸣助听器（禅）的治疗耳鸣助听器（禅）的治疗 针灸（针灸（对耳鸣现代研究成果结合中医理论指导下新的取穴思想）对耳鸣现代研究成果结合中医理论指导下
7、新的取穴思想）新药开发（耳鸣新药开发（耳鸣1号、号、2号）号）91、耳鸣是多因素所形成的、耳鸣是多因素所形成的2、耳鸣是可以被治疗的（可以得到控制的）、耳鸣是可以被治疗的（可以得到控制的）3、对耳鸣患者应该给予正面疏导，需要综合治疗、对耳鸣患者应该给予正面疏导，需要综合治疗4、耳鸣治疗重点应在于因耳鸣引起的不良症状、耳鸣治疗重点应在于因耳鸣引起的不良症状5、药物不是必需的、药物不是必需的6、耳鸣的助听治疗、耳鸣的助听治疗7、人工耳蜗植入术治疗耳鸣是研究方向之一、人工耳蜗植入术治疗耳鸣是研究方向之一目前耳鸣临床研究达成了一些初步共识目前耳鸣临床研究达成了一些初步共识10 2006年成立了耳鸣诊疗
8、中心并建立了耳鸣专病数据库，采用综合疗法临床效果显著，特别是运用PET/CT耳鸣中枢脑区定位研究达到了国际先进水平，rTMS技术治疗难治性耳鸣临床研究为国内领先，通过中医体质研究、中医五音治疗耳鸣充分发挥中医中药在耳鸣研究中的应用并已取得良好的疗效，后期将进一步开展人工耳蜗治疗耳鸣研究。上海中医药大学附属岳阳医院11 一般认为，耳蜗是耳鸣的主要病变部位，但大量的证据表明，中枢神经系统大脑皮层参与了耳鸣的产生与维持。耳蜗病变完全恢复之后，耳鸣仍可持续存在，特别是迷路破坏或听神经切断后，一部分患者仍有耳鸣，或者原有的耳鸣反而加重。1213双侧耳鸣患者的双侧耳鸣患者的PET/CT图像图像耳鸣耳鸣中枢
9、中枢研究研究14耳鸣经治疗消失后耳鸣经治疗消失后PET/CT图像图像耳鸣耳鸣中枢中枢研究研究15rTMS治疗耳鸣的研究治疗耳鸣的研究16耳鸣咨询室耳鸣咨询室耳鸣咨询室耳鸣咨询室17耳鸣咨询过程耳鸣咨询过程18音乐曲疗法治疗耳鸣音乐曲疗法治疗耳鸣 “五音乐曲疗法五音乐曲疗法”亦属声音疗法的范亦属声音疗法的范畴，是在中医学的理论指导下，根据五畴，是在中医学的理论指导下，根据五音音-五脏相关原理，运用角、徵、宫、商、五脏相关原理，运用角、徵、宫、商、羽羽 5 种不同音调的音乐，结合耳鸣咨询种不同音调的音乐，结合耳鸣咨询来治疗耳鸣的一种特殊的声音治疗方法。来治疗耳鸣的一种特殊的声音治疗方法。19听神经
10、微血管减压术听神经微血管减压术20耳鸣习服治疗o 基于目前对耳鸣的认识，针对耳鸣的治疗，不同学者提出了不同的理论和方法。例如美国Jastreboff于1990年根据耳鸣的神经生理模型提出的耳鸣习服治疗(Tinnitus retraining therapy TRT)。耳鸣习服治疗在国内外有较多的应用。这一疗法主要根据神经生理学和心理学的模型提出，主要强调：1，通过耳鸣咨询，使患者将耳鸣归入不重要的神经信号。2，声音治疗，通过耳鸣的不全掩蔽，减弱耳鸣相关的神经活动。21 耳鸣咨询是耳鸣治疗的第一步，很多轻度的耳鸣患者仅仅通过耳鸣咨询，无需其它治疗。耳鸣咨询作为耳鸣治疗的重要方面，在国外已广泛开展
11、，在国内由于就诊患者数量大，目前尚未受到足够的重视。同时耳鸣咨询还可以检查患者对于耳鸣所产生的心理反应，并且告诉患者我们面对耳鸣应采取怎样的积极心态来处理。通常患者可能会出现耳鸣相关的一些情况比如听力、睡眠、注意力集中以及情感方面的问题，我们可以从中发现问题，引导解决这些问题。有些咨询过程可以检查患者对耳鸣的关注程度，并且与患者讨论如何改变他们的反应；耳鸣咨询还可以检查患者对耳鸣的认识情况，帮助他们接受耳鸣。放松治疗（Relaxation Therapy）可以帮助耳鸣患者放松因为耳鸣引起的紧张情绪，例如一些舒缓的音乐，或者使用生物反馈治疗。对耳鸣的认知行为治疗（Cognitive Behavi
12、or Therapy）是基于对其他领域的认知行为的治疗，例如焦虑、抑郁、慢性疼痛、失眠。咨询治疗及心理治疗22 多数耳鸣患者感觉存在背景噪音或者音乐能够使耳鸣减轻，声音掩蔽可以降低耳鸣的音量或者转移患者对耳鸣的注意力。用于耳鸣掩蔽的声音包括：部分掩蔽耳鸣的声音，背景掩蔽声和耳鸣同时存在，患者一直能够听到耳鸣。这样可以使耳鸣的音量减小，转移患者对耳鸣的注意力。完全掩蔽耳鸣的声音是指背景掩蔽声完全覆盖耳鸣。用于掩蔽耳鸣声音的类型包括：宽频噪声（Broadband noise），例如sssshhhh；音乐声通常使用舒缓轻松的音乐。另外可以选择一些特定的用于放松或者转移注意力的声音，例如海浪声或者树叶
13、坠落声，这些声音可以与音乐伴随。声音掩蔽装置包括：类似助听器的佩戴装置，便携式CD的耳机或者插入式耳机，非佩戴式装置包括CD机或耳鸣掩蔽的特定发声装置，声音掩蔽并不需要一直使用。声音治疗23 声音治疗目前常用的耳鸣掩蔽器有3类：（1）专门耳鸣掩蔽仪：能产生宽带、窄带噪声且频率范围及噪声输出强度可调的仪器，国内有类似产品，但功能不全。有条件的医院可以使用纯音听力计作为专门掩蔽仪进行耳鸣掩蔽治疗，效果很好。纯音听力计由于其声学特性好，窄带频率针对性强，因而治疗效果在同类掩蔽治疗中最佳。但是他们体积较大、价格昂贵，不便携带，病人必须到医院方可进行治疗。（2）助听器：适于轻、中度耳聋所用的4000赫以
14、下频域的耳鸣声，仅通过增大的外界声音来达到掩蔽作用，针对性差，因此，效果有其局限性。对于耳鸣伴听力下降的病人，治疗耳鸣的首选方案为选配助听器以解除病人的听力障碍，同时尝试治疗耳鸣，一般以半年为期限来评定治疗效果。在确定此方案无效后再选其它方案。（3）耳鸣掩蔽助听器：是助听器和耳鸣掩蔽器两者相结合的产品，目前在我国这类商品均为进口，价格昂贵，而且因针对性不强治疗效果并不理想。24电刺激治疗耳鸣 早在上世纪80年代，Kuk等就提出了电刺激治疗耳鸣的可能。电刺激可以产生听觉-电听觉，这是人工耳蜗植入的基础。随着人工耳蜗植入患者的增多，人们发现耳蜗电刺激产生听觉的另外一个作用就是电刺激抑制耳鸣。很多耳
15、聋患者伴有耳鸣，据报道77%或更高比例的耳鸣患者在接受人工耳蜗植入后，他们的耳鸣消失或者明显缓解，电刺激抑制耳鸣的机制目前尚不清楚，目前倾向于用耳鸣的中枢机制来解释。对耳鸣机理的一种解释是耳鸣是听觉中枢自发放电改变所致，电刺激可能改变这种自发放电：增加自发放电、降低自发放电、对神经元自发放电的去极化等。目前美国Iowa大学的一项研究，在人工耳蜗植入患者中，试图发现能够抑制耳鸣的电刺激参数，探讨是否可以应用一种专门抑制耳鸣的电刺激装置。25耳鸣的助听器治疗o一些耳鸣患者同时有听力下降，助听器会对他们两方面都有帮助，助听器改善语言交流的同时，会降低紧张，以减轻耳鸣。助听器还会放大背景噪声，很多耳鸣
16、患者感觉低水平的背景噪声可以减轻他们的耳鸣。助听器放大产生的声音在听觉系统产生的神经活动可以干扰听觉中枢对耳鸣的感知，转移患者的注意力到更重要的信息，例如语言、音乐等。o在对美国耳鸣患者的一项调查显示：1/3的耳鸣患者在就医时佩戴助听器可以缓解他们的耳鸣。o具体操作强调助听器对语言的舒适水平的放大，以转移患者对耳鸣的注意力，同时放大周围的环境声音，使耳鸣不易被听到。早期的目标是放大环境声和语言声部分掩蔽耳鸣，远期的目标是降低患者对耳鸣的注意力，以达到忽略耳鸣的目的。26 1、现在有很多方法可以用来帮助患者应对耳鸣，目前尚无特效根治特发性耳鸣的方法,这是由于对耳鸣机理尚缺乏足够的认识。2、还有,
17、我们对于引起的耳鸣的病因是否进行了认真的排查，也就是说，我们是否真正做到了认真地去寻找了有原因的耳鸣的病因或疾病。3、对于特发性耳鸣，现有的治疗主要围绕着如何能使耳鸣缓解或者减轻耳鸣对患者的影响，而不是执着于耳鸣本身的治疗，抑或放弃治疗。4、为寻求对耳鸣的有效治疗，我们需要不断的探索。例如上文提及的电刺激抑制耳鸣。另外基于对耳鸣机理的一些认识，例如耳鸣同一些神经递质(5-羟色胺,5-HT，谷氨酸Glutamate)的变化有关，一些临床研究者正在试图进行一些随机、双盲的食品添加剂对耳鸣影响的研究。例如金纳多(Ginkgo Biloba)，锌(Zinc)，镁(Magnesium)，维生素B12(Vitamin B12)等。总 结27 28
