1、肝硬化腹水病人的护理北京肝腹水医院（优选）肝硬化腹水病人的护理北京肝腹水医院 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。变形、变硬而发展为肝硬化。正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化肝脏肝脏主要表现 以肝功能损害和门静脉高压以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。为主要表现。发病原因（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。）在我国以病毒性肝
2、炎所致为主。（2）国外以酒精中毒所致居多。）国外以酒精中毒所致居多。（3）其它胆汁淤积、慢性充血性心）其它胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。致肝硬化。发病原因病毒性肝炎的广泛传播，长期病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在发病高峰年龄在3548岁，男女岁，男女比例约为比例约为3681。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。门静脉高压门静脉压
3、力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主低蛋白血症肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。腹胀、腹泻、上腹隐痛原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂7、潜在并发症上消化道出血肝性脑病。肝淋巴液生产过多限入量，进水量限制在1000ml/d2、避免腹内压突然剧增 肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症平卧位以增加肝、肾血流量出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。2、营养失调：低
4、于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关4、皮肤完整性受损的危险与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关。发病高峰年龄在3548岁，男女比例约为3681。表现：呕血、黑便发病机理肝细胞变性坏死、肝细胞变性坏死、再生结节形成再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉门静脉肝静脉肝静脉肝动脉肝动脉门静脉高压门静脉高压假小叶假小叶小支关系失常小支关系失常交通吻合支形成交通吻合支形成临床表现代偿期症状症状乏力、纳差、恶心乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、腹胀、腹泻、上腹隐痛上腹
5、隐痛体征体征 消瘦消瘦 肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大临床表现肝功失代偿期1.全身症状和体征一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。2.消化道症状上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。临床表现肝功失代偿期全身全身消化道症状消化道症状 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厌食厌食黄疸黄疸临床表现肝功失代偿期3.出血倾向和贫血常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。临床表现肝功
6、失代偿期 出血、贫血出血、贫血 凝血因子减少凝血因子减少 脾功能亢进脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关 营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍 胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进出出血血贫贫血血胃肠道紫癜胃肠道紫癜临床表现肝功失代偿期4.内分泌失调雌激素增多、雄激素和糖皮质激内分泌失调雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。素减少。由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素
7、减少，雌激素与雄激素素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。比例失调。血管床缩小、闭塞、扭曲4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重护理措施消化道症状上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。上消化道出血最常见的并发症 常突然发生限入量，进水量限制在1000ml/d腹胀、腹泻4、皮肤完整性受损的危险与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关。消化道症状上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。3、活动无耐力 ：与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关失代偿期多卧床休息，尽量取门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。广泛
8、肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。7、潜在并发症上消化道出血肝性脑病。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。护理措施（3）其它胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。临床表现肝功失代偿期内分泌紊乱内分泌紊乱蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育色素沉着色素沉着雌激素雌激素肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利
9、尿激素 临床表现肝功失代偿期门静脉高压门静脉高压侧支循环的建立与开放侧支循环的建立与开放 门静脉系统阻力增加，门静门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。临床表现。门静脉高压门静脉高压脾肿大门静脉高压致脾静脉压力增高，脾门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数
10、减少，称为脾功能亢进。细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧支循环开放门脉高压后，门静脉交通支充盈扩门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。张，血流量增加，建立起侧支循环。重要侧支循环有重要侧支循环有 食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张 痔核形成，为直肠中、下静脉扩痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。张形成。腹水是最突出的表现腹水是最突出的表现 门静脉高压门静脉高压300mmH2O 低蛋白血症白蛋白低蛋白血症白蛋白30g/L 肝淋巴液生产过多肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加
11、使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 肾血流量减少肾血流量减少 肾小球滤过减少肾小球滤过减少形成因素形成因素 腹水腹水 腹水门静脉高压门静脉高压腹水是最突出的表现腹水是最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成腹水形成原因门静脉高压门静脉压力增高，使腹门静脉高压门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。组织间液回吸收减少而漏入腹腔。腹水形成原因低蛋白血症肝功能减退使清蛋白摄低蛋白血症肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管
12、内液外渗。体渗透压降低血管内液外渗。腹水形成原因肝淋巴液生产过多肝淋巴液生成增肝淋巴液生产过多肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。淋巴管渗入到腹腔。腹水形成原因抗利尿激素和继发性醛固酮增多引抗利尿激素和继发性醛固酮增多引起水钠重吸收增加。起水钠重吸收增加。腹水形成原因肾脏因素有效循环血量不足致肾血肾脏因素有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排钠量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。和排尿量减少。临床表现并发症 上消化道出血最常见的并发症上消化道出血最常见的并发症 常突然发生常突然发生表现：呕血、黑便表现：呕血、黑便 休克
13、或诱发肝性脑病休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡或消化性溃疡 粗纤维多和较硬的食物贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。患者叶有泉，男，40岁，患者自诉近半年反复出现腹胀，近一周有血便，量少，患者有嗜酒25年，每天30两。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。减轻病人能量消耗,减轻肝
14、脏负担,有助于肝细胞修复7、潜在并发症上消化道出血肝性脑病。低蛋白血症肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重 肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症有效循环血容量不足 肾血流量减少维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。急性胃黏膜糜烂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂食管下段和胃底静脉曲张5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。7、潜在并发症上消化道出血肝性脑病。消化道症状上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。4、皮肤完整性受损的危
15、险与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关。临床表现并发症 感染由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环感染由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。等。表现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水表现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。迅速增加或持续不减。原因肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道原因肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。临床表现并发症 肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症 原发性肝癌原发性肝癌 功能性肾衰竭功能性
16、肾衰竭 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱患者叶有泉，男，患者叶有泉，男，40岁，患者自诉近半年反复出现腹岁，患者自诉近半年反复出现腹胀，近一周有血便，量少，患者有嗜酒胀，近一周有血便，量少，患者有嗜酒25年，每天年，每天30两。体检：皮肤轻度黄染，无肝掌，胸前有数个蜘蛛志，两。体检：皮肤轻度黄染，无肝掌，胸前有数个蜘蛛志，蛙状腹，腹围蛙状腹，腹围123cm,，腹水征（，腹水征（+），双下肢有水肿。），双下肢有水肿。B超示超示:门脉高压，肝硬化，脾大，入院后予留置腹腔引门脉高压，肝硬化，脾大，入院后予留置腹腔引流管，利尿，止血护肝补充蛋白等对症治疗。流管，利尿，止血护肝补充蛋白等对症治疗
17、。病例分析病例分析请提出主要的护理问题请提出主要的护理问题请制定主要的护理措施请制定主要的护理措施 1、体液过多体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关潴留有关 2、营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 3、活动无耐力活动无耐力 ：与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼：与卧床休息、缺乏能量、腹水导致的呼吸功能改变有关吸功能改变有关4、皮肤完整性受损的危险与营养不良水肿皮肤、皮肤完整性受损的危险与营养不良水肿皮
18、肤干躁搔痒长期卧床有关。干躁搔痒长期卧床有关。5、有感染的危险与机体抵抗力低下有关。、有感染的危险与机体抵抗力低下有关。6、焦虑担心疾病预后经济负担等有关。、焦虑担心疾病预后经济负担等有关。7、潜在并发症上消化道出血肝性脑病。、潜在并发症上消化道出血肝性脑病。1、饮食、饮食原则原则高热量、高蛋白、高维生素、易消高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整化饮食，随病情变化及时调整蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc限制水钠：有腹水者限制水钠：有腹水者NaCl
19、 1.22g/d 限入量，进水量限制在限入量，进水量限制在1000ml/d避免损伤曲张的静脉避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物粗纤维多和较硬的食物 1、体位：取半卧位、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应术中
20、及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察腹水护理腹水护理5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生代偿期可参加轻体力工作,减少活动量腹胀、腹泻、上腹隐痛肝淋巴液生产过多低蛋白血症肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。4、皮肤完整性受损的危险与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关。限制水钠：有腹水者NaCl 1.肝性脑病是晚期肝硬化最严重并发症6、腹腔穿刺放腹水者：由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例
21、失调。1、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复全身症状和体征一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。粗纤维多和较硬的食物4、皮肤完整性受损的危险与营养不良水肿皮肤干躁搔痒长期卧床有关。食管下段和胃底静脉曲张患者叶有泉，男，40岁，患者自诉近半年反复出现腹胀，近一周有血便，量少，患者有嗜酒25年，每天30两。限入量，进水量限制在1000ml/d3、休息和体位、休息和体位:减轻病人能量消耗减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复有助于肝细胞修复 代偿期可参加轻体力工作代偿期可参加轻体力工作,减少活动量减少活动量失代偿期多卧床休息，尽量取失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量平卧位以增加肝、肾血流量 大量腹水者取半卧位，使膈大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难下降，有利于减轻呼吸困难
