1、股骨颈骨折治疗选择股骨颈骨折治疗选择l定义：股骨头下至股骨颈基底部定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折之间的骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多，老年，尤以女性较多（骨质疏松）（骨质疏松）3，不愈合率，不愈合率1020（剪力较大），坏死率（剪力较大），坏死率2040（血供不良）（血供不良）老年人：多为间接暴力引起老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。高能量损伤。小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外
2、动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3 4/5Anatomy股骨头的血供股骨头的血供股骨头的血供股骨头的血供Anatomy股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生骨颈骨折移位时易发生损伤。损伤。一、按骨折部位一、按骨折部位l头下型头下型l经颈型经颈型l基底型基底型分分 型型骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大股骨头却学坏死的可能性也
3、越大二、按二、按X线表现（线表现（Pauwels分类）分类）l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。定。分分 型型按按X线表现线表现l外展型：外展型：Pauwels角 30稳定稳定l中间型：中间型：30 Pauwels角50不稳定不稳定骨折类型及移位骨折类型及移位三、按移位程度（三、按移位程度（Garden分类）分类）按移位程度：按移位程度：l型：不完全骨折型：不完全骨折 l型：完全骨折，型：完全骨折，无移位无移位l型：完全骨折，型
4、：完全骨折，部分移位部分移位l型：完全骨折，型：完全骨折，完全移位完全移位分分 型型临床表现及诊断临床表现及诊断病史：外伤史后髋部疼痛、畸形、病史：外伤史后髋部疼痛、畸形、活动受限。活动受限。部分患者骨折嵌插，部分患者骨折嵌插，甚至早期能活动。甚至早期能活动。体征：体征：1.畸形：外旋畸形畸形：外旋畸形45 60。2.疼痛：局部压痛，轴向疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移患肢短缩：大转子上移影像学检查影像学检查lX片：骨盆正位，髋片：骨盆正位，髋关节正侧位关节正侧位l螺旋螺旋CT三维重建三维重建lMRI：隐匿性骨折：隐匿性骨折疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。在
5、内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。部分患者骨折嵌插，甚至早期能活动。小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20生物型：通过人工假体柄三、按移位程度（Garden分类）型：完全骨折，无移位在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨水泥型：骨水泥为填充剂，外展型：Pauwels角65岁？有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的患者。生物型 骨水泥型股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。对于老年患者、手术耐受差的，采用半髋关节置换。保守治疗期间注意患者的护理，预
6、防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等并发症。老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。负痛行走。X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区片：股骨颈的下方有很细小的硬化区MRI：股骨颈线性信号减弱：股骨颈线性信号减弱诊断：股骨颈骨折诊断：股骨颈骨折Femoral Neck Fracture 治 疗l治疗手段治疗手段：l一、保守治疗一、保守治疗l二、手术治疗二、手术治疗l 1.固定手术固定手术l 2.置换手术置换手术l 全髋置换全髋置换 半髋置换半髋置换l 生物型生物型 骨水泥型骨水泥型 治治 疗疗l治疗方案选择主要取决于治疗方案选择主要取决于 1.骨折部位骨折部位
7、2.骨折移位程度骨折移位程度 3.病人年龄（生理年龄）病人年龄（生理年龄）保守治疗保守治疗：不完全性骨折、无移位骨折或患者不能耐受：不完全性骨折、无移位骨折或患者不能耐受手术者可行保守治疗，无明显移位的外展手术者可行保守治疗，无明显移位的外展“嵌插嵌插”型骨折亦型骨折亦可考虑保守治疗。可考虑保守治疗。l牵引或防旋鞋：卧床牵引或防旋鞋：卧床812周，周，3月后扶拐不负月后扶拐不负重下地，重下地，6月弃拐行走。月弃拐行走。保守治疗保守治疗l骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险
8、性随之增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨增加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻患折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻患者和活动较多的老年患者。者和活动较多的老年患者。l保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等并发症。积性肺炎、泌尿道感染等并发症。手术治疗：移位不稳定骨折内固定手术：相对年轻患者，非头下型移位不稳内固定手术：相对年轻患者，非头下型移位不稳定性骨折、全身情况稳定，没有慢性疾病，有定性骨折、全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，治疗依从性较好的患者。较高功能要求，治疗依
9、从性较好的患者。人工关节置换手术：人工关节置换手术：65岁？有慢性疾病，骨质岁？有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的患者。患者。采用固定或置换，主要考虑骨折通过内固定而采用固定或置换，主要考虑骨折通过内固定而愈合的几率及股骨头坏死的几率。对于骨折愈愈合的几率及股骨头坏死的几率。对于骨折愈合几率相对高的、股骨头坏死几率低的，尽可合几率相对高的、股骨头坏死几率低的，尽可能采用内固定手术。能采用内固定手术。型：完全骨折，部分移位病史：外伤史后髋部疼痛、畸形、活动受限。生物型：通过人工假体柄X片：骨盆正位，髋关节正侧位MRI：股骨颈线性信号减
10、弱角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。生物型：通过人工假体柄小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻患者和活动较多的老年患者。生物型：通过人工假体柄疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠积性肺炎、泌尿道感染等并发症。4 骨折复位后，下肢不外旋中间型：30 Pauwels角65岁？有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的患者。内固定手术：内固定手术：C臂下，采用闭合或开放复位内固定。在内臂下，采用闭合或开放复位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解
11、固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。剖复位后再行内固定术。1 屈髋及至屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直；保持内旋外展，将下肢伸直；4 骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋内固定内固定l加压式内固定加压式内固定 固定牢靠，减少对周围固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。股骨头血供的破坏。加压式内固定植骨内固定植骨内固定v固定骨折同时植骨：固定骨折同时植骨：游离植骨游离植骨 带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌
12、骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。人工关节置换术人工关节置换术l 老年人头下型骨折、老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性愈合或股骨头缺血性坏死。坏死。l人工全髋关节置换人工全髋关节置换l人工股骨头置换（半人工股骨头置换（半髋置换）髋置换）全髋关节置换OR半髋置换主要考虑因素为患者的生理年龄！主要考虑因素为患者的生理年龄！对于相对年轻的、手术耐受好的，采用对于相对年轻的、手术耐受好的，采用全髋关节置换全髋关节置换；对于老年患者、手术耐；对于老年患者、手术耐受差的，采用受差的，采用半髋关节置换半髋关节置换。人工股骨头置换人工股骨头置换
13、(半髋关节）半髋关节）关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3 4/5特点：1，常见，约3.特点：1，常见，约3.4 骨折复位后，下肢不外旋特点：1，常见，约3.4 骨折复位后，下肢不外旋疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。部分患者骨折嵌插，甚至早期能活动。X片：骨盆正位，髋关节正侧位型：完全骨折，部分移位疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。保守治疗：不完全性骨折、无移位骨折或患者不能耐受手术者可行保守治疗，无明显移位的外展“嵌插”型骨折亦可考虑保守治疗。骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度生物型：通过人工假体柄关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分
14、支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/3 4/5适用于骨质量好的患者。中间型：30 Pauwels角65岁？有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的患者。带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大外展型：Pauwels角65岁？有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的患者。特点：1，常见，约3.骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大X片：骨盆正位，髋关节正侧位生物型 骨水泥型保
15、守治疗：不完全性骨折、无移位骨折或患者不能耐受手术者可行保守治疗，无明显移位的外展“嵌插”型骨折亦可考虑保守治疗。外展型：Pauwels角65岁？有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，治疗依从性差的患者。型：完全骨折，完全移位特点：1，常见，约3.骨水泥型：骨水泥为填充剂，固定牢靠，减少对周围软组织的损伤，减少对股骨头血供的破坏。骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增加，需改为手术治疗。中间型：30 Pauwels角 503 保持内旋外展，将下肢伸直；疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。小 结生物型固定需待人工假体柄与骨髓腔（长）牢固后假体才能受
16、力，一般几个月后，早期亦可行走功能锻炼，但不能负重，远期效果好。骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度适用于骨质量好的患者。C臂下，采用闭合或开放复位内固定。手术治疗：移位不稳定骨折在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。主要考虑因素为患者的生理年龄！骨水泥型：骨水泥为填充剂，因此也有人对此类骨折强调尽早手术，内固定治疗，特别是年轻患者和活动较多的老年患者。牵引或防旋鞋：卧床812周，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。3 保持内旋外展，将下肢伸直；3 保持内旋外展，将下肢伸直；股骨头的血供特点使得股骨颈骨折后骨折最难愈合，骨折不愈合、股骨头坏死几率大。二、按X线表现（Pauwels分类）外展型：Pauwels角 30稳定骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大 小 结 1.股骨头的血供特点使得股骨颈骨折后骨折最股骨头的血供特点使得股骨颈骨折后骨折最难愈合，骨折不愈合、股骨头坏死几率大。难愈合，骨折不愈合、股骨头坏死几率大。2.目前尚未有适用于所有患者的目前尚未有适用于所有患者的“十全十美十全十美”治疗方案，需视患者的具体情况治疗方案，需视患者的具体情况(骨折类型、骨折类型、生理年龄、骨质量、身体状况、治疗依从性生理年龄、骨质量、身体状况、治疗依从性等等)，综合分析，选择最合适的治疗方案。，综合分析，选择最合适的治疗方案。
