1、肺动脉高压的诊断与治疗肺动脉高压的诊断与治疗 肺动脉高压肺动脉高压迅猛发展的医学领域迅猛发展的医学领域对发病机制的认识不断深入对发病机制的认识不断深入新型靶向治疗药物不断开发新型靶向治疗药物不断开发大量的循证医学研究不断开展大量的循证医学研究不断开展诊治指南、推荐意见不断推出诊治指南、推荐意见不断推出n 1998-2008年年WHO召开四届召开四届WHO肺动脉高压会议，发表更新的肺肺动脉高压会议，发表更新的肺动脉高压内科治疗指南动脉高压内科治疗指南n 2008年年2月英国和爱尔兰在月英国和爱尔兰在Heart发表肺动脉高压专家共识意见发表肺动脉高压专家共识意见肺动脉高压的临床分类肺动脉高压的临床
2、分类（Dana point,2008）关于肺动脉高压的中文译名pulmonary hypertensionl肺动脉高压肺动脉高压pulmonary arterial hypertensionl动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压基本概念基本概念 肺动脉高压（肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH,PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害
3、人民健康的医疗保健压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。问题。血流动力学诊断标准l在海平面、静息状态下，平均肺动脉压（mPAP）25 mmHg 右心导管检查为测定肺动脉压力的参比指标（“金标准”），是临床诊断肺动脉高压的确诊依据 绝大多数多普勒超声心动图估测三尖瓣峰流速3.4m/s或肺动脉收缩压50 mmHg的患者最终可确诊为PH诊断标准诊断标准动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压动脉性肺动脉高压（PAH）是指病变直接累及肺动脉并引起肺动脉结构和功能异常的肺动脉高压l血流动力学诊断标准：mPAP25mmHg，PCWP15 mmHg，心输出量正常或降低l特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因
4、不明的PAH，过去被称为原发性肺动脉高压（PPH）肺动脉高压的症状肺动脉高压的症状肺动脉高压的共同症状肺动脉高压的共同症状呼吸困难(最常见的症状，劳力性）其它症状：胸痛 晕厥 疲乏 咯血 声嘶肺动脉高压的病因症状肺动脉高压的病因症状先天性心脏病：自幼心脏杂音 易感冒 差异性紫绀 蹲踞现象等结缔组织病：皮肤 粘膜 关节 骨骼等异常栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史 慢性咳、痰、喘病史肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征呼吸频率增快、脉搏频速、细小右心衰竭时可见颈静脉充盈胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大P2亢进、分裂、左侧第二肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音胸骨左缘第4-5肋间
5、可闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征重视肺动脉高压病因体征的检查 肺部听诊、睡眠呼吸异常等 先心病和瓣膜病心脏杂音听诊 肝掌、蜘蛛痣 杵状指（趾）、鼻出血等 皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化诊断ESC指南 怀疑PH的病人，需要进行一些非侵入性检查（包括病史、症状体征、心电图、胸片、超声心动图、肺功能和HRCT）来明确是否存在第二类（左心疾病相关性）和第三类（低氧或肺部疾病相关性）肺动脉高压 如果没有发现上述两类疾病的证据，或PH升高与患者病情的严重程度不成比例，则应寻找PH相对少见的病因 如果肺通气灌注显像提示多发肺段灌注缺损，则应怀疑第四类（CTEPH）肺动脉高压的可能
6、性 如果核素肺灌注扫描正常或仅显示亚段“斑片状”缺损，则应考虑第一类肺动脉高压（PAH）或其他少见第五类肺动脉高压 进一步的诊断策略包括RHC和急性血管反应试验诊断策略ESC指南肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 诊断步骤诊断步骤 肺动脉高压的筛查肺动脉高压的筛查 病因筛查病因筛查 血流动力学诊断血流动力学诊断 严重程度评估严重程度评估 病例举例病例举例 女性，50岁，公司职员 主诉：活动后呼吸困难4年 现病史 4年前无诱因活动后气短，爬2层楼出现 1年前盗汗、胸闷，喘憋加重，抗结核治疗2个月 活动后呼吸困难进行性加重 1月前门诊心脏超声提示肺动脉高压既往史 高血压9年，口服降压药物治疗 甲状腺
7、功能减退病史2年，口服甲状腺素片治疗病例举例病例举例 体格检查口唇无发绀颈静脉无怒张双肺呼吸音低，肺野区未闻血管杂音心率90次/分，P2亢进，各瓣膜区无病理性杂音双下肢无水肿 初步诊断：肺动脉高压原因待查肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的筛查肺动脉高压的筛查心脏超声心脏超声 影像：右心房和右心室扩大，肺动脉内径增宽和顺应性下降，三尖瓣反流，室间隔平直或反常运动，心包积液，卵圆孔重新开放等心脏声学造影:对先心病、卵圆孔重新开放具诊断价值三尖瓣反流速度2.8m/s或sPAP3.4m/s或sPAP50mmHg，可诊断PH当三尖瓣反流速度在2.83.4m/s或sPAP介于3650mmHg之
8、间时，需进行右心导管检查已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoprostenol)，曲前列素（Treprostinil），贝前列素（Beraprost），伊洛前列素（Iloprost）血流动力学诊断标准：mPAP25mmHg，PCWP15 mmHg，心输出量正常或降低正在开发的K通道激动剂、鸟甘酸环化酶激动剂等血管反应试验阳性患者可试用钙通道阻滞剂治疗，并在36月后再次评价其治疗反应PAH患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍靶向治疗药物可能对部分CTEPH患者起治疗作用，下述患者可试用靶向治疗呼吸系统疾病：职业史 慢性咳、痰、喘病史我国已批准上市的前列环素类
9、似物有吸入制剂伊洛前列素和口服贝前列素IV treprostinil(C)肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。完全正常可除外CTEPH小剂量开始，逐渐加量，直至达到耐受剂量Diuretics(E/A)肺动脉高压的病因筛查PDE-5 I(B)PAH患者一般呈轻度限制性通气功能障碍和弥散功能障碍Expert referral(E/A)8m/s或sPAP2000IU/ml抗甲状腺球蛋白抗体（ANTI-TG）：4431.34IU/ml肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 PAH的血流动力学检查的血流动力学检查 检查目的 明确诊断和量化PH，评价患者的严重程度，考虑使用PAH靶向药物治疗
10、或评价药物治疗效果 先天性心脏病术前检查和评估 进行急性血管药物反应试验 右心导管检查需要监测的参数包括 心率、血压 RAP PAP（收缩压、舒张压、平均压）PCWP CO（热稀释法或Fick法）肺循环和体循环血管阻力 动脉和混合静脉血氧饱和度 经典经典 Swan-Ganz 导管（四腔）导管（四腔）右心导管检查的常用路径右心导管检查的常用路径5mg bid，治疗4周后，加量至125mg bid 维持治疗5mg bid，治疗4周后，加量至125mg bid 维持治疗因发生急性肺水肿的风险较大，使用血管扩张药物，特别是前列环素类似物时须格外谨慎肺动脉高压的诊断与治疗PAP：77/28(44)mmH
11、g波生坦(bosentan,全可利)已在我国上市,为口服制剂，起始量62.Supervised rehabilitation(E/B)长程氧疗有助于延缓COPD相关性PH的进展血浆BNP/NT-proBNP水平其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿针对PAH发病机制的药物治疗先天性心脏病：自幼心脏杂音 易感冒 差异性紫绀 蹲踞现象等肺动脉血栓内膜剥脱术可治愈CTEPH，近中心的机化血栓是理想的手术指征SC treprostinil(B)Expert referral(E/A)当三尖瓣反流速度在2.确诊PH仍然依靠右心导管检查甲状腺功能：FT3 2.5
12、mg bid，治疗4周后，加量至125mg bid 维持治疗增强NO吸入的降压疗效，防止NO突然停用时的肺血管收缩本例患者血流动力学检查结果本例患者血流动力学检查结果 CVP：9mmHg PAP：77/28(44)mmHg PCWP：3mmHg CO：3.36L/min PVR：-5确诊为肺动脉高压除外左心疾病相关肺动脉高压急性血管反应试验急性血管反应试验肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 PAHPAH严重程度评估严重程度评估 WHOWHO功能分级功能分级分级 描 述级日常活动不受限。一般体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。级日常活动轻度受限。休息时无不适，但一般体力活动会导致呼吸困
13、难、疲乏、胸痛或晕厥前兆。级体力活动明显受限。休息时无不适，但轻微活动即可加重呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥。级不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 PAHPAH严重程度评估严重程度评估 6 6分钟步行试验（分钟步行试验（6MWT6MWT）通常与通常与BorgBorg呼吸困难评分联合应用呼吸困难评分联合应用 主要用于主要用于PAHPAH患者活动能力和预后的评价患者活动能力和预后的评价心肺运动试验（心肺运动试验（CPETCPET）不受主观因素的影响，对患者的功能状态评价更为客观不受主观因素的影响，对患者的功能状态评价更为客观 目前更多地用于临床研
14、究，尚未普及目前更多地用于临床研究，尚未普及生物标记物生物标记物 BNPBNP CTnI 尿酸本例患者最终诊断本例患者最终诊断 甲状腺疾病所致肺动脉高压WHO功能 II级 甲状腺炎胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大波生坦(bosentan,全可利)已在我国上市,为口服制剂，起始量62.PDE-5 I(B)波生坦(bosentan,全可利)已在我国上市,为口服制剂，起始量62.ANA：阳性，浆1:320新型靶向治疗药物的继续开发主要根据原发病进行合理治疗Supervised rehabilitation(E/B)钙通道阻滞剂的主要副作用包括低血压、通气-灌注不匹配、心脏抑制作用；针对PAH发
15、病机制的药物治疗右房长径：47mm右室横径：40mm左室横径：32mmPDE-5 I(B)三尖瓣环收缩期运动幅度 1.CTEPH常规术前检查肺部疾病和（或）低氧所致PH针对PAH发病机制的药物治疗（靶向治疗）J Am Coll Cardiol 2002;40:780788.我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服贝前列素目前不推荐使用常规的血管扩张剂8m/s或sPAP 500 米米)*6分钟步行距离分钟步行距离更短更短(15 ml/min/kg心肺运动试验心肺运动试验峰值氧耗量峰值氧耗量 2.0 cm超声心动图发现超声心动图发现心包积液心包积液三尖瓣环收缩期运动幅度三尖瓣环收缩
16、期运动幅度 1.5 cm右房压右房压 15 mmHg 或或CI 2.0 L/min/m2提高PH诊断意识，加强鉴别诊断 PH病因筛查涉及多学科，要做出明确诊断有时颇为困难，漏诊和误诊率很高 对于PH病因筛查需要具备多学科的知识或多学科的专家团队（呼吸、心血管、风湿、血液、影像等）既要遵照临床指南，识别高危患者，筛查病因，又要注重临床实践，积累临床经验，提高诊断水平 不能仅凭不全面的检查和较少的临床经验就草率诊断IPAH，并告之是“绝症”动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 一般处理与基础治疗一般处理与基础治疗 针对针对PAH发病机制的药物治疗发病机制的药物治疗 介入及外科手术治疗介入及
17、外科手术治疗 动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 一般处理与基础治疗一般处理与基础治疗 原发病和致病因素的治疗原发病和致病因素的治疗健康教育健康教育氧疗：保证休息及运动时血氧饱和度氧疗：保证休息及运动时血氧饱和度90%90%抗凝抗凝 利尿利尿 地高辛：用于地高辛：用于PAHPAH合并房颤心室率增快的患者合并房颤心室率增快的患者动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 针对针对PAH发病机制的药物治疗发病机制的药物治疗（靶向治疗）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 前列环素及其类似物前列环素及其类似物 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-5抑制剂抑制剂 正在开发的正在开发
18、的K通道激动剂、鸟甘酸环化酶激动剂等通道激动剂、鸟甘酸环化酶激动剂等动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 严格掌握适应证严格掌握适应证,急性血管反应试验阴性的患者不能使用急性血管反应试验阴性的患者不能使用 血管反应试验阳性患者可试用钙通道阻滞剂治疗，并在血管反应试验阳性患者可试用钙通道阻滞剂治疗，并在36月后再月后再次评价其治疗反应次评价其治疗反应 经过经过36月的治疗，月的治疗，WHO功能分级维持在功能分级维持在级状态，并且血流级状态，并且血流动力学指标持续改善，则认为患者对动力学指标持续改善，则认为患者对CCB治疗保持持续反应，可治疗保持持续反应，可以长期
19、给予钙通道阻滞剂治疗以长期给予钙通道阻滞剂治疗；否则应换用其他治疗；否则应换用其他治疗PAH的药物的药物 推荐的钙通道阻滞剂包括地尔硫卓、氨氯地平和长效硝苯地平推荐的钙通道阻滞剂包括地尔硫卓、氨氯地平和长效硝苯地平 小剂量开始，逐渐加量，直至达到耐受剂量小剂量开始，逐渐加量，直至达到耐受剂量 钙通道阻滞剂的主要副作用包括低血压、通气钙通道阻滞剂的主要副作用包括低血压、通气-灌注不匹配、心脏灌注不匹配、心脏抑制作用；偶有头痛、面红、心悸等不良反应抑制作用；偶有头痛、面红、心悸等不良反应动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 前列环素及其类似物前列环素及其类似物 前列环素是花生四烯酸的代谢产
20、物，是很强的肺血管舒张剂和血前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性 已证实能有效治疗已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依前列醇的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoprostenol)，曲前列素（，曲前列素（Treprostinil），贝前列素），贝前列素（Beraprost），伊洛前列素（），伊洛前列素（Iloprost）我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服贝前列素贝前列素动脉性肺动脉高
21、压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 波生坦（波生坦（Bosentan）、塞塔生坦（）、塞塔生坦（Sitaxsentan）、安倍生坦）、安倍生坦（Ambrisentan）波生坦波生坦(bosentan,全可利全可利)已在我国上市已在我国上市,为口服制剂，起始量为口服制剂，起始量62.5mg bid，治疗，治疗4周后，加量至周后，加量至125mg bid 维持治疗维持治疗 主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、作用包括：血红蛋白减少、贫血、
22、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿液体滞留和下肢水肿 波生坦可用于波生坦可用于WHO功能功能III和和IV级的级的PAH患者患者动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-5抑制剂抑制剂 西地那非（西地那非（Sildenafil）、伐地那非（）、伐地那非（vardenafil）和他达那非）和他达那非(tadanafil)西地那非（商品名西地那非（商品名 Revatio）已被美国）已被美国FDA批准用于批准用于PAH的治疗的治疗主要根据原发病进行合理治疗肺血管阻力降低更为显著不能进行任何体力活动，即使在休息时也会出现右心衰竭的征象。原发病和致病因素的治疗呼吸困难
23、和疲劳是慢性肺疾病和PH的共同症状，当症状严重程度不能用肺功能的降低完全解释，或右心衰竭的体征进一步发展时，需要对慢性肺部疾病的患者进行PH的评估其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿肺动脉高压的诊断与治疗呼吸频率增快、脉搏频速、细小呼吸困难和疲劳是慢性肺疾病和PH的共同症状，当症状严重程度不能用肺功能的降低完全解释，或右心衰竭的体征进一步发展时，需要对慢性肺部疾病的患者进行PH的评估波生坦(bosentan,全可利)已在我国上市,为口服制剂，起始量62.PDE-5 I(B)已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoproste
24、nol)，曲前列素（Treprostinil），贝前列素（Beraprost），伊洛前列素（Iloprost）8m/s或sPAP 15 mmHg 或评价心肺循环的病理和功能改变，评价疾病严重程度亚段分布或“斑片状”灌注缺损或完全正常应考虑PAH峰值氧耗量 15 ml/min/kg动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 药物联合治疗药物联合治疗 提高疗效，降低副作用 长期静脉应用依前列醇效果不佳，加用西地那非长期静脉应用依前列醇效果不佳，加用西地那非 血流动力学明显改善血流动力学明显改善 波生坦联合西地那非波生坦联合西地那非 药代动力学的相互作用，西地那非增加波生坦的血浆浓度药代动力学的相
25、互作用，西地那非增加波生坦的血浆浓度 西地那非联合西地那非联合NO吸入吸入 增强增强NO吸入的降压疗效，防止吸入的降压疗效，防止NO突然停用时的肺血管收缩突然停用时的肺血管收缩 西地那非联合吸入依洛前列素西地那非联合吸入依洛前列素 肺血管阻力降低更为显著肺血管阻力降低更为显著动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 药物联合治疗药物联合治疗 用药策略 先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物 在一开始治疗时即联合使用两种药物在一开始治疗时即联合使用两种药物早期重击（早期重击（hit hard and early）药物联合治疗药物联合治疗 存在的问
26、题 联合治疗的时机联合治疗的时机 联合治疗的目标联合治疗的目标 联合治疗是否优于单一治疗联合治疗是否优于单一治疗 哪些药物联合具有协同作用？哪些药物联合有害？哪些药物联合具有协同作用？哪些药物联合有害？PAH PAH 的治疗目标的治疗目标TimePAPPVRCOPre-symptomatic/CompensatedSymptomatic/DecompensatingSymptom ThresholdDeclining/DecompensatedWHO functional classaffects prognosis on treatmentReferences:1.Sitbon O,et a
27、l.J Am Coll Cardiol 2002;40:780788.2.McLaughlin VV,et al.Circulation 2002;106:14771482.治疗目标治疗目标 1PAH patients at FC II have slight limitations of physical activity which canbe measured by a 6-minute walk distance(6MWD)of 400500m anda near-normal cardiac index(CI)2“The goal in treating PAH patients i
28、s to improve WHO functional class III and IV patients to functional class I or II.1”References:1.Barst RJ,et al.J Am Coll Cardiol 2009;54(Suppl S):S78-84.2.Gali N,et al.Lancet 2008;371:20932100.治疗目标治疗目标2:2:预防预防PAHPAH的进展的进展Early treatment,continual monitoring&treatment escalationDeveloped from inform
29、ation in:Galie N,et al.Lancet 2008;371:2093-2100.Barst RJ et al.N Eng J Med 1996;334:296-301.DAlonzo et al.,Ann Intern Med 1991;115:343-9.预后较好预后因子预后较差无右室衰竭的临床证据右室衰竭的临床证据有慢症状恶化的速度症状恶化的速度快无晕厥晕厥有I,II级WHO心功能分级心功能分级IV级更长(500 米)*6分钟步行距离分钟步行距离更短(15 ml/min/kg心肺运动试验心肺运动试验峰值氧耗量 2.0 cm超声心动图发现超声心动图发现心包积液三尖瓣环收缩期
30、运动幅度 1.5 cm右房压 15 mmHg 或 CI 2.0 L/min/m2评价评价PAH疾病严重程度，稳定性和预后的参数疾病严重程度，稳定性和预后的参数BAS(E/B)and/orlung transplant(E/B)Inadequate clinical responseCombination therapyPDE-5 IProstanoidsERA+(E/B)+(B)+(B)Inadequate clinical responseContinue CCBYesVasoreactiveWHO Class I-IIIOral CCB (B)Sustained response(WHO
31、I-II)WHO Class IIIERA(A)or PDE-5 I(A)Inhaled iloprost(A)SC treprostinil(B)IV epoprostenol(A)IV iloprost(C)IV treprostinil(C)Beraprost(C)WHO Class IVIV epoprostenol(A)IV iloprost(C)IV treprostinil(C)Inhaled iloprost(B)SC treprostinil(B)ERA(B)PDE-5 I(B)WHO Class IIERA(A)or PDE-5 I(A)Non-vasoreactiveNo
32、PAH PAH 的治疗策略的治疗策略Acute vasoreactivity test(A for iPAH)(E/C for APAH)Expert referral(E/A)Supportive therapy and general measures Avoid excessive physical exertion(E/A)Birth control(E/A)Psycho-social support(E/C)Infection prevention(E/A)Oral anticoagulants (E/B)-IPAHDiuretics(E/A)Oxygen*(E/A)Digoxin(
33、E/C)Supervised rehabilitation(E/B)*To maintain O2 at 92%特殊类型的动脉性肺动脉高压特殊类型的动脉性肺动脉高压 先天性心脏病相关性先天性心脏病相关性PAH 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症 肺静脉闭塞病肺静脉闭塞病(PVOD)和肺毛细血管瘤样增生症和肺毛细血管瘤样增生症(PCH)均为罕见均为罕见病，二者临床表现相似，只有病理学检查才能区别这两类疾病病，二者临床表现相似，只有病理学检查才能区别这两类疾病 由于其病理特征，临床表现和治疗策略与第一大类的其他类型肺由于其病理特征，临床表现和治疗策略与第一大类的其
34、他类型肺动脉高压有显著差异，故被定为一个特殊亚类动脉高压有显著差异，故被定为一个特殊亚类 因发生急性肺水肿的风险较大，使用血管扩张药物，特别是前列因发生急性肺水肿的风险较大，使用血管扩张药物，特别是前列环素类似物时须格外谨慎环素类似物时须格外谨慎 肺移植是唯一能治愈肺移植是唯一能治愈PVOD和和PCH的方法。一旦确立的方法。一旦确立PVOD的诊的诊断，则应该尽快进行肺移植手术的评估断，则应该尽快进行肺移植手术的评估4年前无诱因活动后气短，爬2层楼出现IV treprostinil(C)本例患者血流动力学检查结果CO（热稀释法或Fick法）ERA(A)or PDE-5 I(A)右心导管检查需要监
35、测的参数包括因发生急性肺水肿的风险较大，使用血管扩张药物，特别是前列环素类似物时须格外谨慎任何无法解释的PH都应评估是否存在CTEPHPH病因筛查涉及多学科，要做出明确诊断有时颇为困难，漏诊和误诊率很高小剂量开始，逐渐加量，直至达到耐受剂量当三尖瓣反流速度在2.甲状腺疾病所致肺动脉高压心脏声学造影:对先心病、卵圆孔重新开放具诊断价值肺动脉肉瘤、大动脉炎（肺型）、肺静脉闭塞病和血管外压等同样可见肺灌注/通气不匹配的现象，需要进一步鉴别靶向治疗药物治疗的安全性和有效性缺乏充分证据Diuretics(E/A)ANA：阳性，浆1:320评价心肺循环的病理和功能改变，评价疾病严重程度Circulatio
36、n 2002;106:14771482.BAS(E/B)and/orlung transplant(E/B)其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压左心疾病相关性左心疾病相关性PH肺部疾病和（或）低氧所致肺部疾病和（或）低氧所致PHCTEPH未明多因素机制所致肺动脉高压未明多因素机制所致肺动脉高压其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压左心疾病相关性左心疾病相关性PH 大多数患者的大多数患者的PVR正常，部分患者可出现跨肺压差和正常，部分患者可出现跨肺压差和PVR升高，升高，称为称为“不成比例性不成比例性PH”诊断方法和诊断方法和PAH类似。超声心动图是筛查左心疾病相关类似。超声心动图是筛查左
37、心疾病相关PH的的最佳手段，但必须通过心导管检查测量最佳手段，但必须通过心导管检查测量PCWP或左心室舒张末或左心室舒张末压来确定左心疾病相关压来确定左心疾病相关PH 针对左心疾病进行有效治疗针对左心疾病进行有效治疗 不推荐对左心疾病相关不推荐对左心疾病相关PH患者进行靶向药物治疗，而对于患者进行靶向药物治疗，而对于“不成比例性不成比例性PH”可试用靶向药物治疗可试用靶向药物治疗其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压肺部疾病和（或）低氧所致肺部疾病和（或）低氧所致PH 多为轻度压力升高，多为轻度压力升高，mPAP很少超过很少超过40mmHg。部分。部分COPD患者表患者表现为重度现为重度PH
38、，称为，称为“不成比例性不成比例性PH”呼吸困难和疲劳是慢性肺疾病和呼吸困难和疲劳是慢性肺疾病和PH的共同症状，当症状严重程度的共同症状，当症状严重程度不能用肺功能的降低完全解释，或右心衰竭的体征进一步发展时，不能用肺功能的降低完全解释，或右心衰竭的体征进一步发展时，需要对慢性肺部疾病的患者进行需要对慢性肺部疾病的患者进行PH的评估的评估 严重的低氧血症、过度通气和弥散降低是提示合并严重的低氧血症、过度通气和弥散降低是提示合并PH的重要指标的重要指标 一旦怀疑合并一旦怀疑合并PH就应该进行超声心动图检查就应该进行超声心动图检查 确诊确诊PH仍然依靠右心导管检查仍然依靠右心导管检查其他类型的肺动
39、脉高压其他类型的肺动脉高压 肺部疾病和（或）低氧所致肺部疾病和（或）低氧所致PH 右心导管检查适应证右心导管检查适应证 已确诊肺动脉高压准备行手术治疗的患者（肺移植，肺减容）频繁发作的心力衰竭 超声心动图无法确诊，但高度怀疑的病例 治疗治疗 主要根据原发病进行合理治疗 长程氧疗有助于延缓COPD相关性PH的进展 目前不推荐使用常规的血管扩张剂 靶向治疗药物治疗的安全性和有效性缺乏充分证据 不支持mPAP2 wood单位单位 弹性肺动脉（主、叶、段、亚段）存在多发慢性弹性肺动脉（主、叶、段、亚段）存在多发慢性/机化的闭塞性血机化的闭塞性血栓栓/栓子栓子其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压CT
40、EPH 肺动脉血栓内膜剥脱术可治愈肺动脉血栓内膜剥脱术可治愈CTEPH，近中心的机化血栓是理，近中心的机化血栓是理想的手术指征想的手术指征 治疗方案应根据多学科间的讨论结果而制定治疗方案应根据多学科间的讨论结果而制定 长期抗凝治疗，调节长期抗凝治疗，调节INR至至2.03.0 靶向治疗药物可能对部分靶向治疗药物可能对部分CTEPH患者起治疗作用，下述患者可患者起治疗作用，下述患者可试用靶向治疗试用靶向治疗 无法行手术治疗的患者无法行手术治疗的患者 适当地改善血液动力学的术前准备治疗适当地改善血液动力学的术前准备治疗 肺动脉内膜剥脱术后症状性残余肺动脉内膜剥脱术后症状性残余/复发的复发的CTEP
41、H 无法行肺动脉内膜剥脱术的严重患者，可进行肺移植无法行肺动脉内膜剥脱术的严重患者，可进行肺移植其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压未明多因素机制所致肺动脉高压未明多因素机制所致肺动脉高压 包括包括 骨髓增生异常等血液系统疾病骨髓增生异常等血液系统疾病 血管炎和结节病等系统性疾病血管炎和结节病等系统性疾病 甲状腺疾病甲状腺疾病 糖原累积症等代谢性疾病糖原累积症等代谢性疾病 肿瘤阻塞肿瘤阻塞 纤维化性纵隔炎纤维化性纵隔炎 慢性肾功能不全等慢性肾功能不全等 主要针对原发病进行治疗主要针对原发病进行治疗肺动脉高压的治疗展望肺动脉高压的治疗展望新型靶向治疗药物的继续开发联合治疗的进一步开展基因治疗
42、的开展.请同道指正！请同道指正！基本概念基本概念 肺动脉高压（肺动脉高压（pulmonary hypertension,PH,PH）是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右的疾病或病理生理综合征，存在肺循环障碍与右心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高心高负荷，可导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健压在临床常见，是严重危害人民健康的医疗保健问题。问题。肺动脉高压的体征肺动脉高压的体征重视肺动脉高压病因体征的检查 肺部听诊、睡眠呼吸异常等 先心病和瓣膜病心脏杂音听诊 肝掌
43、、蜘蛛痣 杵状指（趾）、鼻出血等 皮肤、关节、粘膜、骨骼的变化肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的筛查肺动脉高压的筛查心脏超声心脏超声 影像：右心房和右心室扩大，肺动脉内径增宽和顺应性下降，三尖瓣反流，室间隔平直或反常运动，心包积液，卵圆孔重新开放等心脏声学造影:对先心病、卵圆孔重新开放具诊断价值三尖瓣反流速度2.8m/s或sPAP3.4m/s或sPAP50mmHg，可诊断PH当三尖瓣反流速度在2.83.4m/s或sPAP介于3650mmHg之间时，需进行右心导管检查肺动脉高压的诊断肺动脉高压的诊断 肺动脉高压的病因筛查肺动脉高压的病因筛查 肺灌注肺灌注/通气显像通气显像 呈肺段分布
44、的灌注缺损与通气显像不匹配，提示CTEPH 完全正常可除外CTEPH 亚段分布或“斑片状”灌注缺损或完全正常应考虑PAH 注意假阳性表现 肺动脉肉瘤、大动脉炎（肺型）、肺静脉闭塞病和血管外压等同样可见肺灌注/通气不匹配的现象，需要进一步鉴别动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 前列环素及其类似物前列环素及其类似物 前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性 已证实能有效治疗已证实能有效治疗PAH的前列环素及其类似物包括：依
45、前列醇的前列环素及其类似物包括：依前列醇(Epoprostenol)，曲前列素（，曲前列素（Treprostinil），贝前列素），贝前列素（Beraprost），伊洛前列素（），伊洛前列素（Iloprost）我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服我国已批准上市的前列环素类似物有吸入制剂伊洛前列素和口服贝前列素贝前列素动脉性肺动脉高压的治疗动脉性肺动脉高压的治疗 内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂 波生坦（波生坦（Bosentan）、塞塔生坦（）、塞塔生坦（Sitaxsentan）、安倍生坦）、安倍生坦（Ambrisentan）波生坦波生坦(bosentan,全可利全可利)已在
46、我国上市已在我国上市,为口服制剂，起始量为口服制剂，起始量62.5mg bid，治疗，治疗4周后，加量至周后，加量至125mg bid 维持治疗维持治疗 主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副主要副作用是肝功能异常，需要每月检测一次肝功能。其他的副作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、作用包括：血红蛋白减少、贫血、致畸、睾丸萎缩、男性不育、液体滞留和下肢水肿液体滞留和下肢水肿 波生坦可用于波生坦可用于WHO功能功能III和和IV级的级的PAH患者患者其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压肺部疾病和（或）低氧所致肺部疾病和（或）低氧所致PH 多为轻度压力升高
47、，多为轻度压力升高，mPAP很少超过很少超过40mmHg。部分。部分COPD患者表患者表现为重度现为重度PH，称为，称为“不成比例性不成比例性PH”呼吸困难和疲劳是慢性肺疾病和呼吸困难和疲劳是慢性肺疾病和PH的共同症状，当症状严重程度的共同症状，当症状严重程度不能用肺功能的降低完全解释，或右心衰竭的体征进一步发展时，不能用肺功能的降低完全解释，或右心衰竭的体征进一步发展时，需要对慢性肺部疾病的患者进行需要对慢性肺部疾病的患者进行PH的评估的评估 严重的低氧血症、过度通气和弥散降低是提示合并严重的低氧血症、过度通气和弥散降低是提示合并PH的重要指标的重要指标 一旦怀疑合并一旦怀疑合并PH就应该进
48、行超声心动图检查就应该进行超声心动图检查 确诊确诊PH仍然依靠右心导管检查仍然依靠右心导管检查IV epoprostenol(A)1998-2008年WHO召开四届WHO肺动脉高压会议，发表更新的肺动脉高压内科治疗指南肺动脉血栓内膜剥脱术可治愈CTEPH，近中心的机化血栓是理想的手术指征肺血管阻力降低更为显著前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性新型靶向治疗药物的继续开发肺部疾病和（或）低氧所致PH超声心动图无法确诊，但高度怀疑的病例肺部疾病和（或）低氧所致PH增强NO吸入的降压疗效，防止NO突然停用时的肺血管收缩主要根据原发病
49、进行合理治疗偶有头痛、面红、心悸等不良反应完全正常可除外CTEPH571012/L,PLT 156109/LCirculation 2002;106:14771482.早期重击（hit hard and early）肺动脉高压的筛查心脏超声前列环素是花生四烯酸的代谢产物，是很强的肺血管舒张剂和血小板聚集抑制剂，还具有内皮细胞保护和抗增殖的特性否则应换用其他治疗PAH的药物肺血管阻力降低更为显著其他类型的肺动脉高压其他类型的肺动脉高压 肺部疾病和（或）低氧所致肺部疾病和（或）低氧所致PH 右心导管检查适应证右心导管检查适应证 已确诊肺动脉高压准备行手术治疗的患者（肺移植，肺减容）频繁发作的心力衰竭 超声心动图无法确诊，但高度怀疑的病例 治疗治疗 主要根据原发病进行合理治疗 长程氧疗有助于延缓COPD相关性PH的进展 目前不推荐使用常规的血管扩张剂 靶向治疗药物治疗的安全性和有效性缺乏充分证据 不支持mPAP40mmHg的COPD或间质性肺疾病相关PH患者应用靶向药物治疗
