1、肺栓塞诊治指南与临床实践何建国国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心血管内科 肺血管病诊治中心 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism,PTE)肺梗死 (pulmonary infarction，PI)深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)遗传性易患因素：抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症
2、 高同型半胱氨酸血症 因子缺乏 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 血栓调节因子异常 凝血酶原20210A基因变异 V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗)纤溶酶原激活物抑制因子过量1呼吸困难，约占84%90%；2胸痛，约占70%；3惊恐，约为55%；4咳嗽，约占37%；5咯血，约占30%；6晕厥，约占13%；7喘息，约9%；8腹痛；虽90以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28。一般检查 低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上；呼吸频率增快占70%，20次/分即有诊断意义，最高可达4050次/分；窦性心动过
3、速占44%；紫绀占19%；多汗占11%；低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。心脏血管系统体征心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压表现急、慢性肺动脉高压表现；右心功能不全表现右心功能不全表现；心律失常心律失常；心音改变；心音改变；心脏杂音；心脏杂音；特别提醒特别提醒别忘：下肢静脉疾病的问诊和检查别忘：下肢静脉疾病的问诊和检查l下肢静脉曲张下肢静脉曲张l下肢不对称肿胀下肢不对称肿胀l下肢皮肤颜色、皮温下肢皮肤颜色、皮温常规检查确诊检查心电图血气分析D-二聚体下肢静脉超声-下肢静脉血栓形成超声心动图可见间接征象：肺动脉增宽、右心负荷增加、右心大、肺动脉高压肺动脉造影增强CTPA磁共振肺动脉造影
4、放射性核素肺通气灌注显像超声心动图-在主肺动脉可见直接血栓征象u少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CKMB)升高，往往提示预后不良，属重症患者。u可有低热，多为血栓性静脉炎或血栓吸收热，白细胞多正常或偏高。l D-二聚体阴性仅能作为低危急性血栓的排除诊断手段l 除外引起D-二聚体升高的其他情况l 生理性因素：高龄、妊娠、口服避孕药物l 疾病状态：脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭l D-二聚体检测方法的选择：l 原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 l 急诊：快速简便D-二聚体u肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症（PaO280mmHg）u大部分患者还并存低碳酸血
5、症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大u但部分患者PaO2和PaCO2正常uPaO2 正常不能除外肺栓塞X线检查典型所见是呈肺段分布的灌注缺损；导致肺灌注显像诊断肺栓塞假阳性率较高的原因如下：血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；支气管肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)；局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)；肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)；肺切除术后。肺通气/灌注显像的常见结果：肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)；肺通气显像异常
6、，灌注无缺损，为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。18核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变。肺灌注肺通气常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查：其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征；间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaic perfusion)，肺梗死灶及胸膜改变等。肺动脉CT造影双肺多发肺栓塞，以右肺为主肺动脉造影肺栓塞的鉴别诊断1.大动脉炎肺血管病变2.肺血管肿瘤3.肺血管外因素右房右室左房左室只凭肺灌注检查很
7、容易误诊为肺栓塞 术前UFCT：肺动脉内大量充盈缺损，累及主肺动脉，左，右肺动脉及各叶段分支动脉，右心增大。肺灌注肺灌注/通气显像：右肺灌注未见显影，左肺血流灌注缺损，通气显像：右肺灌注未见显影，左肺血流灌注缺损，通气通气/灌注不匹配，符合肺栓塞改变。灌注不匹配，符合肺栓塞改变。肺灌注肺通气 手术所见：肿瘤生长在肺动脉瓣延及左、右肺动脉及其分支，几乎占据了所有管腔，与肺动脉壁粘连紧密，外观为灰白色，呈鱼肉状。术后病理诊断：肺动脉纤维肉瘤 高危因素心电图/x线胸片症状、体征动脉血气分析下肢DVT检查超声心动图D-二聚体测定诊断性结论肺灌注/通气显像15%非高危住院治疗中危3-15%低危早期出院或
8、1%家庭治疗 a:当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。疑诊高危PE 可否即刻CT检查 不可以 可以超声心动图右室超负荷无 有 寻找其他原因不适合溶栓/血 栓切除已具备用CT检查且患者稳定 CT无其他检查可用或患者不稳定阳性 阴性适合PE特异 治疗考虑溶栓或 血栓切除寻找其他原因不适合溶栓/血栓切除疑诊高危PE的诊断流程疑诊非高危PE 评估APE临床可能性 PE临床低/中度 或PE“不可能”D-二聚体PE临床高度可能 或“PE可能”阴性 阳性 多排CT 不治疗 多排CT 非PE不治疗 PE 治疗 非PE 不治疗或 进一步检 PE治疗疑诊非高危PE患者诊
9、断流程l渡过危机期渡过危机期l缩小或消除肺内和静脉内血栓缩小或消除肺内和静脉内血栓l缓解栓塞引起的心肺功能紊乱缓解栓塞引起的心肺功能紊乱l防止复发防止复发l 一般治疗l 溶栓l 抗凝l 介入治疗l 外科手术急性肺栓塞（PE）的治疗指南对于确诊为急性非大块肺栓塞的患者，推荐短期皮下低分子肝素或者静脉普通肝素治疗(证据级别：1A)对于临床上高度怀疑肺栓塞的患者，在等待诊断结果的同时，应给予抗凝治疗(证据级别：1C+)1.肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南急性非大块肺栓塞患者，相对于普通肝素，优先选择低分子肝素抗凝治疗(证据级别：1A)急性非大块肺栓塞患者，推荐应用低分子肝素或者普通肝素作为
10、初始治疗至少5天（证据级别：1C）1.肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南急性非大块肺栓塞患者应用低分子肝素治疗时，不必常规监测抗因子Xa的水平（证据级别：1A）对于严重肾功能不全的肺栓塞患者，静脉普通肝素优于低分子肝素（证据级别：2C）1.肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南应用静脉普通肝素治疗时，推荐应用持续静脉输注的方式给药，保持APTT延长，使血浆肝素抗因子Xa水平在0.3-0.7 IU/Ml(证据级别：1C+)大剂量应用低分子肝素仍然不能达到目标APTT值时，推荐通过监测抗因子Xa水平来指导治疗剂量（证据级别：1B）1.肺栓塞抗凝治疗急性肺栓塞（PE）的治疗指南推荐应用低
11、分子肝素或者普通肝素治疗的第一天加用华法林，待INR值稳定2.0时停用肝素（证据级别：1A）1.肺栓塞抗凝治疗大部分肺栓塞患者不需要静脉溶栓治疗（证据级别：1A）推荐对血流动力学不稳定的肺栓塞患者，进行溶栓治疗（证据级别：B）2.肺栓塞静脉或局部溶栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南不建议肺栓塞患者接受经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）对接受溶栓的肺栓塞患者，短时间输注溶栓药物要优于长时间给药（证据级别：C）2.肺栓塞静脉或局部溶栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南大部分肺栓塞患者不需要导管取栓或碎栓治疗（证据级别：1C）对依从性好且病情不稳定不能进行静脉溶栓的患者，或者病情危重来不及静脉溶栓治疗的
12、肺栓塞 患者，可进行导管取栓或碎栓治疗（证据级别：2C）急性肺栓塞（PE）治疗指南3.导管取栓或碎栓治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南大部分肺栓塞患者，不建议行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：1C）对于依从性好且无法接受溶栓治疗的患者，或者病情危重来不及溶栓治疗的患者可行肺动脉血栓切除术治疗（证据级别：2C）4.肺动脉血栓切除术对于有抗凝禁忌、出现抗凝并发症，或者充分抗凝后仍复发的肺栓塞患者推荐给予置入下腔静脉滤器（证据级别：2C）5.下腔静脉滤器置入治疗急性肺栓塞（PE）治疗指南由可逆性因素导致的初发肺栓塞，推荐至少应用华法林治疗3个月（证据级别：1A）对于不明原因的初发肺栓塞，推荐至少应用华法
13、林抗凝治疗6-12个月（证据级别：1A）急性肺栓塞（PE）治疗指南6.急性肺栓塞的长期治疗华法林抗凝治疗剂量根据INR进行调整，INR目标值为2.5(2.0-3.0)（证据级别：1A）急性肺栓塞（PE）治疗指南6.急性肺栓塞的长期治疗应对接受肺动脉血栓内膜剥脱术的患者进行选择，推应对接受肺动脉血栓内膜剥脱术的患者进行选择，推荐中央型肺栓塞患者可以在有经验的中心接受肺动脉荐中央型肺栓塞患者可以在有经验的中心接受肺动脉血栓内膜剥脱术治疗血栓内膜剥脱术治疗 （证据级别：（证据级别：1C1C）不论不论CTPHCTPH患者是否接受肺动脉血栓内膜剥脱术，都需患者是否接受肺动脉血栓内膜剥脱术，都需要终生接受
14、华法林抗凝治疗，要终生接受华法林抗凝治疗，INRINR目标值目标值2.0-3.02.0-3.0 （证据级别：（证据级别：1C1C）推荐推荐CTPHCTPH患者在接受肺动脉血栓内膜剥脱术之前或术患者在接受肺动脉血栓内膜剥脱术之前或术中置入下腔静脉滤器中置入下腔静脉滤器 （证据级别：（证据级别：2C2C）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH）治疗指南u对于确诊为DVT的患者，推荐短期皮下注射低分子肝素治疗，或者是皮下或静脉应用普通肝素治疗 （证据级别：1A）u对于高度怀疑DVT的患者，推荐在等待确诊结果的过程中给予抗凝治疗 （证据级别:1C）1.下肢急性DVT的初始治疗u对于急性DVT患者初始治疗时
15、，至少给予低分子肝素或者普通肝素抗凝治疗5天 （证据级别：1C）u推荐在应在低分子肝素或者普通肝素抗凝的基础上给予华发林治疗，一直到INR稳定且大于2.0 时停用肝素（证据级别：1A）1.下肢急性DVT的初始治疗不推荐对DVT患者常规应用静脉溶栓治疗 （证据级别：1A）严重髂静脉或者股静脉DVT，存在因静脉阻塞继发肢体坏疽的危险时，推荐应用静脉溶栓治疗 （证据级别：）2.DVT的静脉溶栓治疗不推荐对DVT患者常规应用介入溶栓治疗 （证据级别：1）为了挽救坏死肢体，才考虑行DVT的介入溶栓治疗（证据级别：II）3.DVT的介入溶栓治疗不推荐对DVT患者常规应用静脉血栓切除术作为初始治疗（证据级别
16、：1）严重髂静脉或者股静脉DVT，存在因静脉阻塞继发肢体坏疽的危险时，建议选择静脉血栓切除术治疗（证据级别：II）4.导管取拴、碎拴或者外科血栓切除术治疗DVT5.下腔静脉滤器置入治疗DVT对于大部分DVT患者，不推荐在抗凝治疗基础上常规应用下腔静脉滤器 （证据级别：1）推荐抗凝治疗禁忌，抗凝治疗出现并发症，或者虽然给予充分抗凝治疗仍复发血栓栓塞的患者接受下腔静脉滤器置入治疗 （证据级别：II）对于可逆因素或者是暂时性的因素导致的首次发作的DVT，推荐应用华发林进行3个月的抗凝治疗 (证据级别：1A)对于不明原因的初发DVT患者，至少需要华法林抗凝治疗6-12个月（证据级别：1A）6.急性下肢DVT的长期治疗推荐华发林抗凝的INR目标值为2.5(2.0-3.0)(证据级别：1A)；不推荐大剂量（INR 3.1-4.0）和较小的剂量（INR 1.5-1.9）华发林抗凝治疗 (证据级别：1A)6.急性下肢DVT的长期治疗 直接凝血酶抑制剂 F X a抑制剂 其他 水蛭素 磺达肝癸钠 重组组织因子抑制物重组水蛭素 生物素化依达肝素 重组线虫类抗凝肽 （来匹卢定）比伐卢定 艾吡沙班 纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）抑制剂阿加曲班 利伐沙班 XIIIa因子抑制剂希美拉加群美拉加群达比加群酯新型抗新型抗凝药物谢谢！
