1、肺癌教学查房心胸外科优选肺癌教学查房心胸外科 病史：主诉：胸闷气憋2月余现病史：现病史：患者自述于2月前无明显诱因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部阴影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。既往史：既往史：无特殊。个人史：个人史：1998年6月17日行胆
2、囊切除术。家族史：家族史：否认肿瘤等遗传病史。查体：浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸廓对称，未见胸部静脉曲张，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏及病理性杂音，右上腹部可见一5cm手术切口，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查（门诊）胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，双侧胸膜增厚，请结合临床，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，请结合临床随访复查（2015-11-14日在克拉玛依市人民医院）。辅助检查（入院后）结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体 阴性 肿瘤六项:糖类抗原1
3、9-9 31.14 U/mL。血球分析、血凝分析、肌钙蛋白、人体免疫缺陷病毒抗体、甲乙丙肝、梅毒三项、甲状腺功能7项及粪便常规均正常。大生化:白蛋白 32.2 g/L尿液全检:白细胞(+)个/ul，潜血(2+)mg/L，白细胞 130.0 个/ul，红细胞 41.0 个/ul；痰培养：正常菌群生长 入院诊断考虑“肺部阴影性质待查”。入院后给予“硝苯地平缓释片”降压治疗。多次痰培养回示痰涂片：见分化良好的上皮细胞，白细胞，细菌，未见肿瘤细胞。1111月月2 25 5日行胸部增强日行胸部增强CTCT：描述：右肺中叶局限性肺不张，考虑中央型肺癌；右肺门淋巴结肿大；建议短期复查。两肺下叶基底段间质性炎
4、症。两肺散在结核，以增值、钙化为主。肺气肿；双肺胸膜欠规则增厚。纵隔淋巴结肿大。胆囊未见显示，请结合临床分析。诊断:中央型肺癌待排中央型肺癌待排。通过影像学检查已经初步诊断通过影像学检查已经初步诊断“肺癌肺癌”。进一步应做什么检查？进一步应做什么检查？应行支气管镜检查应行支气管镜检查并经支气管镜行病理活检。并经支气管镜行病理活检。外周血白细胞、粒细胞均无升高；病理结果：低-中分化鳞状细胞癌病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。2）中间细胞型早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗并经支气管镜行病理活检。早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗纤支镜检查（12月01日）：0 个/ul，红细胞
5、41.病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体 阴性小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过进一步应做什么检查？肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）声音嘶哑：压迫喉返神经上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻纤支镜检查（12月01日）：纤支镜检查（纤支镜检查（1212月月0101日）：日）：镜下见：右肺中叶官腔呈裂隙样狭窄，未见新生物及出血，于右肺中叶与下叶内前基底段间脊部位活检2块及右肺中叶支气管粘膜部位刷检3张。诊断：右肺中叶狭窄原因待查。
6、右肺中叶狭窄原因待查。本次教学查房的重点是肺癌的诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断。我们先来复习一下肺癌这个疾病。肺癌定义肺癌定义 原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于原发性支气管肺癌简称肺癌，为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。1.1.吸烟：吸烟：吸烟者发生肺癌的危险性比不吸烟 者平均高910倍。2.2.职业致癌因子：职业致癌因子：1）石棉、砷、镍、铍的加热产物 2）铀、镭等放射性物质 3）电离辐射和微波辐射 肺癌的危险因素肺癌的危险因素3.3.空气污染空气污染 4.4.饮食与营养：饮食与营养：血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生 的危险性增加。5.5.其他诱发因素：其他诱发因
7、素：肺结核、黄曲霉感染对肺癌的发生也其 一定作用。6.6.遗传和基因改变遗传和基因改变肺癌的分类肺癌的分类：一、按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 2.周围型肺癌二、按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌（NSCLC）1）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）2）腺癌 3）大细胞癌 4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌 2.小细胞肺癌（SCLC）1）燕麦细胞型 2）中间细胞型 3）复合燕麦细胞型临床表现：临床表现：与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有 无并发症或转移有密切关系。（一）（一）原发肿瘤引起的症状、体征原发肿瘤引起的症状、体征 *1.1.咳嗽：咳嗽：刺激性干咳，无痰或少痰，呈高 调金属音性
8、咳嗽或刺激性呛咳。2.2.痰血或咯血：痰血或咯血：多见于中央型肺癌。3.3.气短或喘鸣：气短或喘鸣：肿瘤压迫主支气管引起部分 气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，有时出现喘鸣，听诊发现局限 性或单侧哮鸣音。4.4.发热：发热：肿瘤组织坏死可引起发热。5.5.体重下降：体重下降：消瘦是恶性肿瘤常见症状之一（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 *1.1.胸痛：胸痛：肿瘤细胞侵犯所致2.2.声音嘶哑：声音嘶哑：压迫喉返神经3.3.咽下困难：咽下困难：侵犯或压迫食管4.4.胸水：胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.5.上腔静脉阻塞综合征：上腔静脉阻塞综合征：头面部和上半
9、身瘀血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，可在前胸壁见到扩张的静脉侧枝循环。6.Homer 6.Homer 综合征：综合征：肺尖部肺癌又称上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征（三）胸外转移引起的症状和体征1.1.转移至中枢神经系统：转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。2.2.转移至骨骼转移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.3.转移至腹部：转移至腹部：胰腺、胃肠道、肾上腺4.4.转移至淋巴结：转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）胸外表现（四）胸外表现 指肺癌非转移性胸外表现
10、，又称副癌综合征。1.1.肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病 2.2.异位促性腺激素：异位促性腺激素：男性乳房发育3.3.分泌促肾上腺皮质激素：分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征4.4.分泌抗利尿激素：分泌抗利尿激素：引起水中毒5.5.神经肌肉综合征：神经肌肉综合征：周围神经病变、重症肌无力等6.6.高钙血症高钙血症7.7.类癌综合征：类癌综合征：面部、上肢躯干潮红、水肿，腹泻、心动过 速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。声音嘶哑：压迫喉返神经速、喘息、瘙痒等，与5羟色胺、缓激肽等有关。转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。现病史：患者自述于2月前无明显诱
11、因出现胸闷、气憋、咳嗽，随后于石河子市136团医院就诊，具体治疗过程不详，后到克拉玛依市医院行胸部CT示：两下肺感染，以左侧为重，建议治疗后复查，右肺门占位，建议支气管镜活检，明确性质，两上肺陈旧性病灶，两肺散在小结节（部分钙化）及肺大泡，未做任何治疗，为求进一步治疗遂来我院，门诊以“肺部阴影”收入我科。我们先来复习一下肺癌这个疾病。有慢性咳嗽、咳痰，有痰中带血肺门肿块影呈单侧，而非双侧；膈淋巴结肿大肺门肿块影呈单侧，而非双侧；异位促性腺激素：男性乳房发育病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。胆囊未见显示，请结合临床分析。肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）血清中萝卜素水平低的人，肺癌发生进一步应做什
12、么检查？家族史：否认肿瘤等遗传病史。非小细胞肺癌（NSCLC）外周血白细胞、粒细胞均无升高；分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征支气管镜检查发现右中间支气管肿物；病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检辅助检查：辅助检查：1.影像学 2.肿瘤标记物检查：癌胚抗原（CEA）神经特异性烯醇酶（NSE）3.痰脱落细胞 4.支气管镜检查：病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检 5.开胸肺活检或经皮肺穿刺活检诊断标准：1.典型的临床表现 2.影像学检查 3.病理结果 在肺癌的诊断中最有诊断在肺癌的诊断中最有诊断价值的检查是什么？价值的检查是什么？本例患者诊断：本例患者诊断：肺癌肺癌我们的诊断依据我们的诊断依据：1
13、.年龄超过40岁 2.有慢性咳嗽、咳痰，有痰中带血 3.影像学（CT）提示右肺门肿块影 4.支气管镜见右中间支气管肿物 5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌鉴别诊断：鉴别诊断：*肺炎肺炎肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核纵隔淋巴瘤纵隔淋巴瘤1.肺部良性肿瘤肺部良性肿瘤一、肺炎一、肺炎 支持点：1.有咳嗽、咳痰症状；2.门诊CT提示两下肺感染。不支持点：1.无畏寒、发热、胸痛等症状；2.外周血白细胞、粒细胞均无升高；3.痰培养提示正常菌群生长；4.胸部CT及支气管镜均发现占位性病变；5.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。二、肺门淋巴结结核二、肺门淋巴结结核支持点：1.胸片提示右肺门密度增高影
14、；2.患者有陈旧性肺结核病史。不支持点：1.临床上无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；2.胸部CT提示右下肺门明显的肿块影，伴有纵膈淋巴结肿大；3.支气管镜下可见右中间支气管肿物 4.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结论：可排除。三、纵隔淋巴瘤三、纵隔淋巴瘤支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影，伴有纵 膈淋巴结肿大 不支持点：1.肺门肿块影呈单侧，而非双侧；2.支气管镜检查发现右中间支气管肿物；3.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。四、肺部良性肿瘤四、肺部良性肿瘤 支持点：1.影像学检查右肺门可见肿块影 2.抗感染治疗无效不支持点：1.右肺门肿块影形态不规则，右肺下叶支气管 狭窄，伴
15、有纵膈淋巴结肿大；2.病理结果：低-中分化鳞状细胞癌。结论：可排除。治疗：治疗：治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。1.小细胞肺癌（SCLC）发现时多已转移，难移通过 外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。2.非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，早期诊断，外科手术可以根治，也可行放化疗治疗小结：小结：掌握肺癌的临床表现、诊断、鉴别诊断；通过本次教学查房，我们要学会全面的询 问病史，细致的体格检查，以免遗漏有价 值的症状体征。培养正确的临床思维方法3.病理检查是肺癌诊断的金标准。病理活检：1）钳夹活检 2）针吸活检病程中，患者神志清，精神可，饮食
16、、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸闷、气憋，无夜间阵发性呼吸困难，近期体重减轻3kg。肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，进一步应做什么检查？病理结果：低-中分化鳞状细胞癌结核杆菌抗体测定:抗结核IgG抗体 阴性支气管镜检查发现右中间支气管肿物；患者有陈旧性肺结核病史。外周血白细胞、粒细胞均无升高；非小细胞肺癌（NSCLC）可为局限性，早期发现，肺门肿块影呈单侧，而非双侧；胸痛：肿瘤细胞侵犯所致狭窄，伴有纵膈淋巴结肿大；肺门肿块影呈单侧，而非双侧；膈淋巴结肿大分泌促肾上腺皮质激素：库欣综合征支气管镜见右中间支气管肿物转移至中枢神经系统：引起颅内压增高，如头痛、恶性、呕吐、癫痫发作等。思考题：思考题：肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，肺癌除了传统的手术治疗、放疗、化疗，还有哪些治疗方法？其疗效如何？还有哪些治疗方法？其疗效如何？
