1、.1.2l 肺结核病是一个非常古老的传染病，肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，历史，清代皇帝咸丰，红楼梦红楼梦中的中的林黛玉、鲁迅林黛玉、鲁迅药药中华老栓用血馒头中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结核不再是不治之症。核不再是不治之症。.3.4l我就是紅樓夢裡最受歡迎的女主角林黛玉。過了幾百年，很榮幸有這個機會為大家介紹肺結核病，
2、找我來就對啦！因為它可是我的切身之痛呢！.5 是本世纪严重危害人类健康的主要传是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。是我国重点控制的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治疗世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。出现全球恶化趋势。.6l全程督导化学治疗全程督导化学治疗l病例报告和转诊病例报告和转诊l病例登记和归口管理病例登记和归口
3、管理l卡介苗接种卡介苗接种l预防性化学治疗预防性化学治疗.7 德国科学家德国科学家Koch 1882Koch 1882年年3 3月月2424日向全世界宣日向全世界宣布他发现了结核菌，布他发现了结核菌，WHOWHO把每年的把每年的3 3月月2424日定为日定为世界防治结核病日。主题是：为控制结核病而世界防治结核病日。主题是：为控制结核病而不懈努力，通过创新加速结核病控制行动不懈努力，通过创新加速结核病控制行动（On the move against TB,innovate to accelerate action）。）。我国卫生部确定今年的宣我国卫生部确定今年的宣传口号为：遏制结核，健康和谐。传
4、口号为：遏制结核，健康和谐。.8lWHO把印度、中国、俄罗斯、南非、把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等秘鲁等22个国家列为结核病高负担、个国家列为结核病高负担、高危险性国家。高危险性国家。l。.9“三高一低”l高死亡率：全国每年约有全国每年约有1313万人死于结核病，是各种其万人死于结核病，是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。全国十大死亡原因之一。l高患病率：目前全国约有目前全国约有5.55.5亿人感染过结核菌，感染率达亿人感染过结核菌，感染率达44.5%44.5%，高于全高于全 球球1/31/3的感染率水平。的感染率水平。l高耐药率：2008年
5、全球新增MDR-TB病例44万，其中50%来自中国和印度。l年递降率低.10 结核分枝杆菌是结核病的元凶。细长稍弯曲两端圆结核分枝杆菌是结核病的元凶。细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈形，痰标本中可呈T T、V V、形，及丝状、球状、棒状、形，及丝状、球状、棒状。1.1.分型分型 ：人型：人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型.11抗酸性抗酸性：抗酸染色呈红色或淡红色。是鉴抗酸染色呈红色或淡红色。是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。生长缓慢生长缓慢：一般培养需要一般培养需要4-84-8周周抵抗力强抵抗力强：在阴湿处可生存：在阴湿处可生存5 5个月以上。个月以上。煮沸
6、煮沸5 5分钟，分钟，70%70%酒精酒精2 2分钟，紫外线灯：分钟，紫外线灯：3030分钟分钟,阳光直射阳光直射2-72-7小时可以杀死痰中的结核小时可以杀死痰中的结核菌。菌。.12类脂质类脂质在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生干酪坏死，形成空洞。蛋白质蛋白质是结核菌素的主要成分，可引起皮肤变态反应。多糖多糖引起某些免疫反应，是抗原物质的主要成分。.131.1.结核病的传播（属于乙类传染病）结核病的传播（属于乙类传染病）传染源传染源：排菌的结核病患者排菌的结核病患者感染途径感染途径：主要是呼吸道（飞沫）：主要是呼吸道（飞沫）消化道传染消化道传染
7、 少见少见 皮肤、泌尿生殖道传播皮肤、泌尿生殖道传播 罕见。罕见。易感人群易感人群：抵抗力低的人，儿童、老：抵抗力低的人，儿童、老 年人、年人、HIVHIV感染、慢性病者等感染、慢性病者等.14 2.2.人体的反应性人体的反应性非特异性免疫非特异性免疫：是先天性的，对结核菌：是先天性的，对结核菌的免疫力较弱，但对尚未形成特异性免的免疫力较弱，但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义。疫的初染机体有重要意义。特异性免疫：特异性免疫：结核病的免疫主要是结核病的免疫主要是细胞细胞免疫免疫，可以通过接种卡介苗或受结核感，可以通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。染获得，对结核菌有
8、特异性的抵抗力。.15结核菌侵入机体后结核菌侵入机体后4-84-8周，机体组织对结周，机体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应核菌及其代谢产物所发生的敏感反应-变态反应，变态反应，属于迟发性变态反应（即属于迟发性变态反应（即）。）。临床上表现为结核中毒症状的加临床上表现为结核中毒症状的加重，如重，如poncetponcet（蓬塞氏）关节炎、结节（蓬塞氏）关节炎、结节性红斑、泡疹性角膜炎等，常见于原发性红斑、泡疹性角膜炎等，常见于原发感染的病人。感染的病人。.16传染性的大小取决于以下因素：传染性的大小取决于以下因素：结核分枝杆菌量 环境及通风情况 接触的程度及时间 个体的免疫力.17l科赫
9、（och）现象:18901890年年KochKoch观察，观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，（最初几天无反应）核的豚鼠，（最初几天无反应）10-1410-14天天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。.18原发感染：原发感染：当首次吸入含有结核杆菌的微滴后
10、是否患病呢？当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢？取决于结核菌的数量、毒力和肺泡内巨噬取决于结核菌的数量、毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬能力。结核菌的类脂质成分能细胞固有的吞噬能力。结核菌的类脂质成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核菌能存抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核菌能存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，产活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，产生肺部病变，形成原发病灶。生肺部病变，形成原发病灶。原发病灶原发病灶中的结核菌沿着肺门中的结核菌沿着肺门淋巴结淋巴结引流的引流的淋淋巴管巴管到达，引起淋巴结的肿大，形成到达，引起淋巴结的肿大，形成原发综合原发综合征征或原发性肺结核。或
11、原发性肺结核。.19l与与KochKoch氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症）。如此时免疫力过度低下可发展成原性菌血症）。如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常通常表现为原发综
12、合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。.20l在成人，其儿童时期多已感染结核菌或在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种已接种BCGBCG，机体已有相当的免疫力，并，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染一般不引起局有变态反应。此时再感染一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播液化而形成空洞，并因此发生支气管
13、播散。这就形成临床上的继发性肺结核。散。这就形成临床上的继发性肺结核。(继发性肺结核：是指经受肺结核感染的继发性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免疫力下降时，潜在病成年人，在机体免疫力下降时，潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，称为继发性结核。称为继发性结核。).21l继发性结核继发性结核 有明显的有明显的临床症状，容易出现空临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。是防治工作的重点。.22基本病变基本病变：1 1、渗出渗出为主的病变为主的病变：炎症初期或病变恶化：炎症初期或病变恶化复发时复发时 2 2、增
14、生增生为主的病变为主的病变：菌量少、毒力低、变：菌量少、毒力低、变态反应弱时，主要表现为结核结节（态反应弱时，主要表现为结核结节（典典型的结核结节形成是结核病的特征性改型的结核结节形成是结核病的特征性改变变）3 3、干酪坏死干酪坏死为主病变为主病变：菌量多、毒力强、：菌量多、毒力强、免疫力低、变态反应强时出现。免疫力低、变态反应强时出现。.23好转与痊愈好转与痊愈：早期渗出性病早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索可完全吸收或留下纤维索条。条。增生病变或较小的干酪病变增生病变或较小的干酪病变：缩小、逐：缩小、逐渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬渐纤维化或纤维组织增生包裹形成小硬结。结。干酪病变干酪
15、病变 吸收缩小形成钙化吸收缩小形成钙化.24恶恶 化与进展化与进展：干酪坏死和液化干酪坏死和液化，病灶增多、溶解形成，病灶增多、溶解形成空洞。并可通过以下几种途径使病变扩空洞。并可通过以下几种途径使病变扩散：散：支气管播散支气管播散最常见最常见淋巴播散淋巴播散：淋巴管淋巴管-肺门淋巴结肺门淋巴结-支气管支气管淋巴结淋巴结血行播散血行播散：干酪病灶液化进入血液循环。干酪病灶液化进入血液循环。直接播散直接播散：向临近肺组织或胸膜曼延导向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或胸膜炎。致病灶扩大或胸膜炎。.251.1.身体状况身体状况症状症状 1.1.全身症状全身症状：午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲：午后
16、低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散时，不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状：咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。染时，痰可呈脓性。咯血：约有咯血：约有1/31/3病人有不同程度的咯血。病人有不同程度的咯血。胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出现疼痛。呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量
17、胸腔积可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。液时，则有急骤出现的呼吸困难。.26体征：病灶小或位置深者多无异常体征病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。呼吸音。当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。.27 2.2.辅
18、助检查辅助检查痰结核菌检查痰结核菌检查 是确诊肺结核的主要方法是确诊肺结核的主要方法。.28影像学检查影像学检查 ：胸部胸部X X线检查线检查 ：是诊断肺结核的重要方法，对病灶的发现，：是诊断肺结核的重要方法，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方部位，范围，性质，发展情况和疗效观察，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核案都有重要作用。通常肺结核X X线胸片上的（或胸透）线胸片上的（或胸透）表现有：表现有：纤维硬结灶纤维硬结灶 斑点、条索、结节状，边缘清晰，密度较斑点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。高。渗出病变渗出病变 云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。云雾状、斑
19、片状，密度较淡，边缘模糊。干酪性病灶干酪性病灶 斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。.29l可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄层可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示。借助值和细微结构均能清晰显示。借助值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性现和定性 .30 结核菌
20、素试验：是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。无结核菌感染。方法：使用方法：使用1 1：20002000的的OTOT稀释液或稀释液或PPD 0.1mlPPD 0.1ml（5IU5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经），在左前臂屈侧作皮内注射，经48-7248-72小小时测量皮肤硬结直径（时测量皮肤硬结直径（OTOT试验或试验或PPDPPD试验）。试验）。PPDPPD：结素的纯蛋白衍化物（结素的纯蛋白衍化物（purified purified protein derivative,PPDprotein derivative,PPD）：
21、由旧结素滤液中提）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异性反应。性反应。.31.32硬结纵横平均直径（横径硬结纵横平均直径（横径+纵径）纵径）/2/2 4mm 4mm为阴性。为阴性。5-95-9弱阳性，弱阳性，10-1910-19阳性，阳性，20mm20mm或局部出现水疱坏死为强阳或局部出现水疱坏死为强阳性。性。.33阳性阳性 ：有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。有结核感染或接种过卡介苗但不一定患病。短期内复阳且大于短期内复阳且大于16mm16mm可作为结核感染的依可作为结核感染的依据据 岁以下强阳性反应应视为有活动性结核。岁
22、以下强阳性反应应视为有活动性结核。.34阴性：阴性：无结核感染无结核感染感染结核菌周内，尚未产生变态反应。感染结核菌周内，尚未产生变态反应。使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、使用糖皮质激素等免疫抑制药物，或营养不良、麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；麻疹、白日咳患者，结素反应可暂消失；严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应严重结核病或各种危重患者对结素可暂无反应或弱阳性；或弱阳性；年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、年老体衰、淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、淋巴瘤、结节病、AIDSAIDS等）的结素反应常阴性。等）的结素反应常阴性。.35结素试验阳性反应仅表示
23、曾有结核感染，并不一定现在患病l我国城市成年居民曾患结核感染率在60%以上，故用5IU结素进行检查，其一般阳性结果意义不大。l结素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为大，因年龄越小，自然感染率越低；l3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，有必要进行治疗。l如果2年内结素反应从10mn增加至10mm以上，并增加6mm以上时，可认为有新感染。.36结核病流行病学调查，了解结核感染率和年结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率感染率用于判定接种是否成功（结素阳转）用于判定接种是否成功（结素阳转）化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结化学预防对象的筛选，如儿童、青少年中结素强阳性或新近阳
24、转者素强阳性或新近阳转者临床诊断与鉴别诊断。临床诊断与鉴别诊断。.37（一）血象与血沉（一）血象与血沉 ：血象一般正常：血象一般正常,进展进展期有时显示中性粒细胞比例稍增高，稍期有时显示中性粒细胞比例稍增高，稍后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟后示淋巴细胞与单核细胞比例增高。粟粒性肺结核可有类白血病反应总数显著粒性肺结核可有类白血病反应总数显著升高或总数减少。严重病例可有贫血。升高或总数减少。严重病例可有贫血。血沉于活动性肺结核可有增快，但也可血沉于活动性肺结核可有增快，但也可正常故对诊断无特异性价值。正常故对诊断无特异性价值。.38 观察有无内膜结核、肿瘤、支气管阻塞观察有无内膜结核、肿瘤、
25、支气管阻塞或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检或狭窄，出血及来源；可取活检、刷检涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分涂片，吸取分泌物或支气管肺灌洗液分别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。别作病理细胞、细菌、免疫和生化检查。活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌活检与刷检涂片细菌学检查结合可使菌阴肺结核的确诊率提高约阴肺结核的确诊率提高约25%25%。.39病理学检查病理学检查l颈淋巴结穿刺、活检，颈淋巴结穿刺、活检，B B超或超或CTCT引导下，引导下，经胸壁肺内病灶活检，以及经纤支镜穿经胸壁肺内病灶活检，以及经纤支镜穿支气管壁肺内病灶活检支气管壁肺内病灶活检(透视下透视下)，开胸，开胸小切口肺活检等
26、能提高肺病变确诊率，小切口肺活检等能提高肺病变确诊率，并减少诊治延误，对鉴别诊断有时也十并减少诊治延误，对鉴别诊断有时也十分重要分重要 .40.41l.l.原发型肺结核：原发型肺结核：为原发结核感染所致的临床病症为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核:包括急性血行播散型肺结核包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺及亚急性、慢性血行播散型肺结核。结核。3.3.继发型肺结核继发型肺结核:是肺结核中的常见类型是肺结核中的常见类型,包括浸润包括浸润性、空洞性、
27、结核球、干酪性肺炎及慢性纤维空洞性、空洞性、结核球、干酪性肺炎及慢性纤维空洞性肺结核等。性肺结核等。4.4.结核性胸膜炎结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。结核性脓胸。5.5.其它肺外结核：其它肺外结核：按部位及脏器命名按部位及脏器命名,如骨关节结核、如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。6 6：菌阴肺结核：菌阴肺结核.421.原发型肺结核原发型肺结核(原发综合征原发综合征)：原发病灶：肺的中部近胸膜处的片状模糊阴
28、影。原发病灶：肺的中部近胸膜处的片状模糊阴影。淋巴管炎：近肺门的条状阴影，与肺纹理不易区别。淋巴管炎：近肺门的条状阴影，与肺纹理不易区别。淋巴结炎：常为一侧纵隔增宽或肺门影增大。淋巴结炎：常为一侧纵隔增宽或肺门影增大。多见于儿童，非特异性免疫力低下时，结核菌首次进多见于儿童，非特异性免疫力低下时，结核菌首次进入肺泡引起的。多有结核接触史，入肺泡引起的。多有结核接触史，PPDPPD多为强阳性。多为强阳性。原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结-原发综原发综合征。合征。临床表现：一般较轻，可有类似感冒症状：低热盗汗临床表现：一般较轻，可有类似感冒症状：低热盗汗
29、食欲下降等，但数周后好转。食欲下降等，但数周后好转。90%90%患者可以自愈，只患者可以自愈，只有少数可能发生肺门淋巴结干酪坏死入血引起血行播有少数可能发生肺门淋巴结干酪坏死入血引起血行播散型肺结核。散型肺结核。.43原发综合征(原发病灶 胸正位：右肺中部近胸膜处片状模糊阴影).44胸内淋巴结结核(结节型)胸正位：右上肺门肿大，边缘清楚胸内淋巴结结核：（1）结节型：肺门或纵隔肿大的淋巴结，边界清楚。.45胸内淋巴结结核（结节型)CT扫描：显示右肺门淋巴结肿大，边缘清楚.46胸内淋巴结结核(炎症型)胸正位：右肺门影增大，边界模糊胸内淋巴结结核：（2）炎症型：肺门或纵隔肿大的淋巴结，加之周围炎性渗
30、出，表现为肺门影增大，边界模糊。.47急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，抵抗急性血行播散型肺结核：多见于婴幼儿和青少年，抵抗力明显低下者，多合并原发结核。成年人也可以患此病，力明显低下者，多合并原发结核。成年人也可以患此病，结核菌一次或短期内大量侵入血。结核菌一次或短期内大量侵入血。射线：两肺大小、射线：两肺大小、分布、密度均匀的阴影。表现：起病急骤，高热中毒症分布、密度均匀的阴影。表现：起病急骤，高热中毒症状严重，多合并结脑，状严重，多合并结脑，PPDPPD（-），好转后可（），好转后可（+）(急性急性粟粒性肺结核是全身急性血行播散型结核病的一部分，粟粒性肺结核是全身急性血行播散型
31、结核病的一部分，起病急，有全身毒血症状，常伴有脑膜炎，起病急，有全身毒血症状，常伴有脑膜炎，X X线显示双线显示双肺满布粟粒样阴影，大小及密度均匀一致。肺满布粟粒样阴影，大小及密度均匀一致。)亚急性或慢性血播：少量结核菌多次入血。起病较缓，亚急性或慢性血播：少量结核菌多次入血。起病较缓，症状轻，症状轻，线：双上、中肺野为主的大小不等、密度不线：双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的结节，新旧不一。同、分布不均的结节，新旧不一。.48.49.50 多发于成人，一般有结核中毒症状及多发于成人，一般有结核中毒症状及呼吸道症状，也可以无症状。呼吸道症状，也可以无症状。线：线：好发于上叶尖后段
32、、下叶背段，病变好发于上叶尖后段、下叶背段，病变多样性可有渗出、空洞、结核球、干多样性可有渗出、空洞、结核球、干酪坏死等酪坏死等.51浸润性肺结核浸润性肺结核 ：多发于肺尖和锁骨下。表：多发于肺尖和锁骨下。表现为小片状或斑片状影可以融合形成空洞，现为小片状或斑片状影可以融合形成空洞，X X线检查：片状、絮状阴影，边界模糊。及线检查：片状、絮状阴影，边界模糊。及支气管播散。支气管播散。空洞性肺结核空洞性肺结核 干酪坏死溶解形成形态多干酪坏死溶解形成形态多样的空洞。薄壁空洞、虫蚀样空洞、张力样的空洞。薄壁空洞、虫蚀样空洞、张力性空洞等。性空洞等。结核球结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜多由干酪
33、样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有卫包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有卫星灶。星灶。.52干酪样肺炎干酪样肺炎 机体免疫力低又受到大量结机体免疫力低又受到大量结核菌感染或有淋巴结核菌感染或有淋巴结-支气管瘘。大叶性支气管瘘。大叶性-成大叶密度均匀磨玻璃影，出现溶解区，成大叶密度均匀磨玻璃影，出现溶解区，虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性虫蚀样空洞，痰菌阳性。小叶性较轻，较轻，小叶斑片状播散灶，多在双肺中下野。小叶斑片状播散灶，多在双肺中下野。纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 病程长，反复进展恶化病程长，反复进展恶化出现纤维厚壁空洞、肺门上提纹理呈垂柳出现纤维厚壁空洞、肺门上提纹
34、理呈垂柳状、支气管播散、胸膜粘连、代偿性肺气状、支气管播散、胸膜粘连、代偿性肺气肿。治疗困难。是重要的传染源。肿。治疗困难。是重要的传染源。.53浸润性肺结核：CT扫描：右中肺斑片、云絮状阴影，边缘模糊.54 空洞性肺结核 胸正位：右上中肺斑片状密度增高影，边缘模糊，其内可见多个密度减低区（空洞形成）.55 空洞性肺结核空洞性肺结核 胸正位：右上中胸正位：右上中肺斑片状密度肺斑片状密度增高影，边缘增高影，边缘模糊，其内见模糊，其内见一较大密度低一较大密度低区（空洞形成区（空洞形成.56 空洞性肺结核.57 结核球：23cm大小，多发生于上叶尖后段与下叶背段，单发较多发者常见；表现为边缘光滑清楚
35、之球形或近似球形影，结核瘤密度较高且较均,也可见钙化或空洞；结核瘤周围常可见卫星灶。.58 干酪性肺炎 胸正位：两中上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区（虫蚀样空洞）.59 干酪性肺炎 胸正位：右上肺见大片均匀密度增高影，边缘模糊，其内见多发细小密度减低区（虫蚀样空洞).60 两上肺斑点、条索状致密影，右上肺见一巨大薄壁空洞，肺门上提，心影狭长，肺纹理呈垂柳状。.614 4 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 5 肺外结核 骨结核、肠结核、肾结核 6菌阴肺结核 菌阴活动性肺结核诊断菌阴活动性肺结核诊断标准标准 ：为三次痰涂片及一次培养阴：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。性的肺
36、结核。.62 典型的肺结核症状及胸部典型的肺结核症状及胸部X X线片线片抗结核治疗有效。抗结核治疗有效。临床可排除其他非结核性肺部疾患。临床可排除其他非结核性肺部疾患。5 5单位单位PPDPPD或或OTOT强阳性。强阳性。TB-IgGTB-IgG阳性阳性 痰结核菌痰结核菌PCRPCR阳性。阳性。肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。BALBAL液中检出抗酸菌。液中检出抗酸菌。肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录肺部标本（手术、纤支镜检、肺穿）有记录诊断为结核。诊断为结核。中中3 3项或项或 中任何一项可确诊。中任何一项可确诊。.63确诊：确诊：2 2次痰涂片抗酸杆菌（）或痰培养
37、次痰涂片抗酸杆菌（）或痰培养分枝杆菌（）分枝杆菌（）胸胸X X线片有肺结核特征病灶线片有肺结核特征病灶.64（二）影像学诊断：判断病变大小、部 位、范围、密度、与周围组织的关系、病变的伴随影像；判断病变的性质、活动度、空洞的特点等。X-胸片（后前位，侧位、前弓位、斜位等）胸部CT检查.65（三）痰菌情况（四）纤维支气管镜检查（五）结核菌素试验.66（一）（一）化疗的原则化疗的原则:早期早期,联合联合,适量适量,规律规律,全程全程.1 1 早期早期:炎症浸润阶段炎症浸润阶段,局部循环好局部循环好,吞噬细胞活跃吞噬细胞活跃,空洞细菌繁殖旺盛空洞细菌繁殖旺盛,药物易发挥杀灭菌作用药物易发挥杀灭菌作用
38、,效果效果较好较好.尽早开始治疗尽早开始治疗,可使痰菌尽早阴转可使痰菌尽早阴转,缩短传染缩短传染期期.2 2 联合联合:目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐目的是利用多种药物的交叉杀菌作用防止耐药的产生药的产生,并对已耐少数药物的菌株也能杀灭并对已耐少数药物的菌株也能杀灭.3 3 适量适量:目的在于防止剂量不足目的在于防止剂量不足,诱发耐药诱发耐药.4 4 规律规律 ：严格按方案规定的用药次数：严格按方案规定的用药次数,间隔和用药间隔和用药时间。时间。5 5 全程全程:即要求完成化疗即要求完成化疗6 6或或8 8个月疗程。个月疗程。.67l杀菌作用杀菌作用l防止耐药菌产生防止耐药菌产生l灭菌
39、灭菌.68原始耐药原始耐药：在繁殖过程中，由于染色体上在繁殖过程中，由于染色体上的基因突变出现极少量的耐药菌。即从的基因突变出现极少量的耐药菌。即从未用过某药，但对该药耐药。未用过某药，但对该药耐药。继发耐药继发耐药：药物与结核菌接触后产生诱药物与结核菌接触后产生诱导变异，逐渐能适应含药环境导变异，逐渐能适应含药环境.联合用药联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性后中断治疗或不规则用药致耐药性.69l异烟肼（isoniazid，INH，H）l利福平（rifampicin，RFP，R）l吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）l乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）l链霉素（str
40、eptomycin，SM，S）.70杀菌药物杀菌药物：抗结核药物常规用药浓度达到抗结核药物常规用药浓度达到试管内最低抑菌浓度的试管内最低抑菌浓度的1010倍以上才能对代倍以上才能对代谢活跃、生长繁殖旺盛的结核菌具有杀灭谢活跃、生长繁殖旺盛的结核菌具有杀灭作用。作用。H H、R R、(全全)Z)Z、S S（半）（半）抑菌药物：此类药达不到杀菌药物的浓度，抑菌药物：此类药达不到杀菌药物的浓度，仅能抑制、干扰结核菌的生长。仅能抑制、干扰结核菌的生长。E E、KM KM、1314TH 1314TH、1321TH1321TH、PASPAS。.71 根据抗结核药物可分为全杀菌剂、半杀菌剂和抑菌剂。全杀菌剂
41、全杀菌剂：常规用量的异烟肼和利福平在细胞内外的药物浓度均能达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上，起杀菌作用，称全杀菌剂。半杀菌剂：半杀菌剂：链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸环境中才有杀菌作用，链霉素和吡嗪酰链霉素和吡嗪酰胺胺均只能作为半杀菌剂。均只能作为半杀菌剂。抑菌剂抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸等常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上，称为抑菌剂。.72 服药方法：服药方法：顿服：实验研究证明高峰血药浓度的杀菌顿服：实验研究证明高峰血药浓度的杀菌作用高于经常性维持较低的药物浓度情况，作用高于经
42、常性维持较低的药物浓度情况，应顿服。应顿服。间歇用药间歇用药 ：由于结核菌有延缓生长期。即：由于结核菌有延缓生长期。即：结核菌与药物接触数小时后能延缓数天生长，结核菌与药物接触数小时后能延缓数天生长，再次投药可被抑制直至杀灭。故可间歇给药，再次投药可被抑制直至杀灭。故可间歇给药，但氨硫脲（但氨硫脲（TB1TB1）无延缓生长期，不能间歇）无延缓生长期，不能间歇用药。用药。（抗结核药物间歇应用的理论基础是（抗结核药物间歇应用的理论基础是结核菌的延缓生长期）结核菌的延缓生长期）.731、INH ：异烟肼是单一药物中杀菌力，特别是单一药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强的是早期杀菌力最强的,口服易吸收。
43、成人口服易吸收。成人300mg300mg服，儿童服，儿童5-10mg/kg5-10mg/kg，结脑和血播时儿，结脑和血播时儿20-30mg/kg20-30mg/kg，成人，成人10-20mg/kg10-20mg/kg，加用，加用VBVB6 6。副作用副作用:周围神经炎周围神经炎,偶可发生药物性肝炎偶可发生药物性肝炎.2 2、RFPRFP ：利福平是快速杀菌剂，特别对：利福平是快速杀菌剂，特别对C C群有群有独特的作用。独特的作用。50kg50kg，0.450.45，50kg50kg，0.60.6。间歇间歇 0.6-0.90.6-0.9，2-32-3次次/W/W。儿童。儿童10-20mg/kg1
44、0-20mg/kg。副作用副作用：胃肠道不适、流感样症状、皮肤综合：胃肠道不适、流感样症状、皮肤综合征、血小板减少、肝功损伤、过敏等。征、血小板减少、肝功损伤、过敏等。.743 3、PZA PZA：吡嗪酰胺是杀灭：吡嗪酰胺是杀灭B B群群 巨噬细胞内酸性巨噬细胞内酸性环境的结核菌。新发涂阳仅在头三个月应用，环境的结核菌。新发涂阳仅在头三个月应用，0.50.5，3 3次次/日日,或或2.0/2.0/日日3W,3W,儿童儿童30-40mg/30-40mg/，副作用副作用:高尿酸血症高尿酸血症 肝损伤肝损伤 胃肠不适胃肠不适 关节痛关节痛.（应用别嘌呤醇进行药物的解救。）（应用别嘌呤醇进行药物的解救
45、。）4 4、EMB EMB 乙胺丁醇乙胺丁醇 0.75/0.75/日日,或或1.0/1.0/日日 3 3次次/W./W.副作用副作用:视神经炎视神经炎.鉴于儿童无症状判断能力鉴于儿童无症状判断能力,一般不用一般不用.5 5、SM SM：链霉素链霉素 主要对巨噬细胞外碱性环境中主要对巨噬细胞外碱性环境中的菌有杀菌作用的菌有杀菌作用.0.75/.0.75/日日 肌注肌注/0.75 3/0.75 3次次/W./W.副作用副作用:听力下降听力下降,眩晕眩晕,肾功能障碍肾功能障碍,过敏过敏.（应用硫酸软骨素进行解救。）（应用硫酸软骨素进行解救。）.75.76药物每日用药间歇用药主要副作用50Kg 儿童5
46、0Kg INH0.3 0.3 5-10 0.5 0.6肝毒性,末梢神经炎 RFP0.45 0.6 10-200.6 0.6肝毒性胃肠反应敏 SM0.75 0.75 20-300.75 0.75听力下降眩晕肾功能障碍,过敏 PZA1.5 1.5 30-402.0 2.0肝毒性,胃肠反应,痛风样关节炎，高尿酸血症。EMB0.75 1.0 1.0 1.0-1.2视力下降,视野缩小 PAS8.0 8.0 150-25010 12肝毒性,胃肠反应,过敏 常用抗结核药物剂量及副作用常用抗结核药物剂量及副作用.771 卧床休息卧床休息,患侧卧位通畅呼吸道患侧卧位通畅呼吸道.2 2 止血止血 如仅小量咯血如仅
47、小量咯血(100(100ml/100ml/日）垂体后叶素日）垂体后叶素,5U,5U加入加入5050葡萄糖葡萄糖40ml40ml缓慢静推；或用缓慢静推；或用10u10u加入加入5%5%葡萄葡萄糖糖500ml500ml静脉滴注。必要时一天内可重复静脉滴注。必要时一天内可重复2-32-3次。有次。有广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收广泛收缩小动脉及子宫、肠道平滑肌作用。因其收缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故缩肺小动脉及冠脉肺血液与左心排血量均下降，故对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血对肺血管与支气管小动脉破裂出血均有较快的止血作用。但作用。但高血压、冠心病，孕妇高血压
48、、冠心病，孕妇忌用，过快常有恶忌用，过快常有恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应心、便意、心悸、面色苍白等不良反应.78 1.1.如多次出血血色素渐下降或有休克征象可如多次出血血色素渐下降或有休克征象可酌情予少量输血；酌情予少量输血；2.2.大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵大出血不止，可经纤支镜用肾上腺素海绵填塞，或填塞，或FogartyFogarty导管气囊压迫止血或肾上腺导管气囊压迫止血或肾上腺素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂；素冷盐水灌洗或凝血酶局部喷涂；3.3.经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血经支气管动脉造影确定出血灶后向病变血管注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗；管注入可吸收的明胶海绵
49、栓塞治疗；4.4.反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳反复大咯血上述方法无效肺功能储备尚佳无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或无禁忌症者，明确出血部位者可考虑肺叶或肺段切除止血。肺段切除止血。.79咯血量大应警惕大咯血窒息的发生咯血量大应警惕大咯血窒息的发生:咯血突然停止，发绀，严重呼吸困咯血突然停止，发绀，严重呼吸困难，挣扎，等。难，挣扎，等。应立即取头低脚高位、轻拍背部促应立即取头低脚高位、轻拍背部促血块排出，尽快挖出或吸出鼻咽喉血块排出，尽快挖出或吸出鼻咽喉口腔内血块，吸口腔内血块，吸O O2 2，必要时作气管，必要时作气管插管或气管切开。插管或气管切开。.80下列指征可供参考：下列指
50、征可供参考：1.1.结核性脓胸结核性脓胸 2.2.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘3.3.大咯血（治疗无效）大咯血（治疗无效）4.4.合理化疗无效，多重耐药的厚壁合理化疗无效，多重耐药的厚壁空洞、大块干酪病灶空洞、大块干酪病灶.811、知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染与预知识缺乏：缺乏结核病治疗、传染与预防知识防知识（1 1）护理评估：评估病人及家属对结核病）护理评估：评估病人及家属对结核病的认知程度的认知程度（2 2）指导休息与活动）指导休息与活动（3 3）提高药物治疗知识）提高药物治疗知识（4 4）宣传结核病的传播与预防知识）宣传结核病的传播与预防知识.822、营养失调：与机体消耗增加、食欲减退有关
