1、肺血栓栓塞症的诊治优选肺血栓栓塞症的诊治排除其它致血压下降原因。如何能够想到PTE的诊断？大部分患者，不推荐溶栓治疗存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据晕厥可为肺栓塞首发症状无PTE确诊手段时如何处理？糖尿病出血性视网膜病变等某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；D-二聚体应与临床评估联合使用骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠
2、外抗凝（2C级）判断右心功能状态及判断预后如何能够想到PTE的诊断？n善于从临床表现上发现PTE的征象n症状n体征n掌握发生PTE的高危因素n利用工具判断可能性n症状、体征及危险因素的综合评价善于从临床表现上发现PTE的征象n活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状n注意与心绞痛的鉴别n胸痛较常见n胸膜炎性胸痛n不明原因的腹痛n晕厥可为肺栓塞首发症状怀疑肺栓塞时要看腿制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病掌握发生PTE的高危因素血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中抗凝血酶缺乏血
3、栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤PTE的危险因素n原发性：遗传变异引起 V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性n继发性:后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征n特发性:原因不明n复发率高，抗凝疗程长n 潜在恶性肿瘤？利用工具判断PTE临床可能性n评估量表nWells score,Geneva scoren可能性：高度可能、中度可能、低度可能n评分的作用n对于缺乏临床经验者的较好的工具DVT评分表因素因素评分评分进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤1 1瘫痪，近期行下肢石膏固定术瘫痪，近期行
4、下肢石膏固定术1 1近期卧床近期卧床33天和天和/或或4 4周内的外科大手术周内的外科大手术1 1沿深静脉系统分布的局部压痛沿深静脉系统分布的局部压痛1 1大腿和小腿肿胀大腿和小腿肿胀1 1与无症状的下肢比，周径差与无症状的下肢比，周径差3cm3cm?胫骨粗隆下胫骨粗隆下10cm10cm处处测量）测量）1 1压陷性水肿压陷性水肿 (以有症状腿明显以有症状腿明显)1 1浅静脉扩张浅静脉扩张1 1与与DVTDVT比更倾向于其他诊断比更倾向于其他诊断-2-2Low PTP:0;Intermediate PTP:1-2;High PTP:2J Intern Med 1998;243:15-23PTE评
5、分表Low PTP:6变量变量评分评分存在存在DVTDVT的症状或体征（肿胀或压痛）的症状或体征（肿胀或压痛）3 3与其他诊断相比更像与其他诊断相比更像PTEPTE（参考所有可得（参考所有可得到的信息）到的信息）3 3制动（近期卧床制动（近期卧床33天和天和/或或4 4周内的外科大周内的外科大手术手术)1.51.5既往既往 DVT DVT 或或 P PT TE E病史病史1.51.5心率心率 100 100 次次/minmin1.51.5咯血咯血 1 1进展期恶性肿瘤进展期恶性肿瘤1 1Thromb Haemost 2000;83:416-20如何在众多疾病中想到PTE?n冠状动脉供血不足n急
6、性心肌梗塞n主动脉夹层n支气管哮喘n肺炎n胸膜炎n晕厥的鉴别n休克的鉴别能否根据辅助检查诊断PTE？n辅助检查n血气分析n心电图n胸部X线nD-二聚体n超声检查除外诊断价值除外诊断价值部分确诊手段部分确诊手段心电图表现是一把双刃剑胸部X线可提供有用的信息 ACCP Guidelines 2012疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查对于缺乏临床经验者的较好的工具某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTETh
7、romb Haemost 2000;83:416-20High PTP:6监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）存在呼吸窘迫（SaO28）Intermediate PTP:2-6；判断右心功能状态及判断预后近期卧床3天和/或4周内的外科大手术血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值D-二聚体的临床应用nD-二聚体应与临床评估联合使用nD-二聚体的检测方法决定其价值n初诊患者的排除诊断临床评估可能性临床评估可能性低低-中度可能性中度可能性高度可能性高度可能性D-二聚体二聚体低于参考值低于参考值高于
8、参考值高于参考值超声或超声或CT不需要治疗不需要治疗阴性阴性需要治疗需要治疗阳性阳性超声检查可作为DVT的确诊手段n下肢静脉超声n作为临床DVT患者的首选检查方法n操作人员的经验和技术水平决定了诊断率n操作手法：加压 不加压？全程 局部？J Intern Med 1998;243:15-23次大面积PTE（sub-massive PTE）中危PTE当排除PTE时可能做出其它的正确诊断血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值判断右心功能状态及判断预后临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）作为临床DVT患者的首选检查方法对于缺乏临床经验者的较好的工具J Inte
9、rn Med 1998;243:15-23骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、减少对肺部影像学检查的需要溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善主肺动脉内血栓右心室扩大，左室小心脏超声可作为部分病人的确诊检查如何确诊肺栓塞？n确诊手段n核素肺通气灌注扫描 对于远端肺栓塞诊断价值更高nCT肺动脉造影 发现段以上肺动脉内的血栓nMRI 扫描时间长，不适用于危重患者n肺动脉造影 有创性检查存在呼吸窘迫（SaO28）Low PTP:2；症状、体征及危险因素的综合评价UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h
10、静滴12小时；D-二聚体的检测方法决定其价值减少不必要的影像诊断及抗凝治疗非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE判断右心功能状态及判断预后作为临床DVT患者的首选检查方法判断右心功能状态及判断预后血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值CT肺动脉造影（CTPA）被广泛应用，可以安排急诊检查被广泛应用，可以安排急诊检查直接显示血管内血栓形态、部位、大小直接显示血管内血栓形态、部位、大小间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变判断右心功能状态及判断预后判断右心功能状态及判断预后当排除当排除PTEPTE时可能做出其它的正确诊断时可能做出其它的正确诊断
11、CTPACTPA的质量决定检查的准确性的质量决定检查的准确性无PTE确诊手段时如何处理？D-D-二聚体二聚体+临床评估策略临床评估策略使使30-50%30-50%怀疑怀疑VTEVTE病例快速、安全地排除诊断病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要减少病人住院的需要改善病人的情况改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血减少因不必要抗凝治疗而引起的出血n下肢静脉超声n减少对肺部影像学检查的需要n疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查n存在DVT，进行抗凝治疗
12、n无DVT，进一步进行PTE的影像诊断n作为基层医院PTE处理策略的核心之一无PTE确诊手段时如何处理？如何识别高危PTE患者？nPTE的临床分型n大面积PTE（massive PTE）高危PTEnSBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。n次大面积PTE（sub-massive PTE）中危PTE超声心动图：右心室功能障碍超声心动图：右心室功能障碍出现右心衰竭表现：颈出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉充盈，肝大，外周与中心静脉压压n非大面积PTE（non-massive PTE）非高危PTE急性PTE的治疗n一般处理n呼吸循环支持
13、治疗n溶栓治疗大面积（高危）PTE的治疗手段n抗凝治疗PET的基本治疗方法n介入治疗n外科手术特殊状态下特殊状态下PTE的治疗方法的治疗方法PTE的溶栓治疗BenefitsRisks 迅速改善症状迅速改善症状 稳定呼吸、循环功能稳定呼吸、循环功能 降低右心受损程度降低右心受损程度 提高运动耐力提高运动耐力 降低降低PTE复发复发 提高生存率提高生存率出血出血溶栓治疗的禁忌证溶栓治疗的禁忌证 活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证相对禁忌证 2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺 2 个月内的缺血性脑卒中 10 天内的胃肠道出血 15 天内的严重创伤 难以控制的重度高血
14、压 1 个月内的神经外科或眼科手术 血小板计数0.90）n血液学指标：BNP增高n心肌损伤指标：n肌钙蛋白水平增高如何进行危险分层如何判断无低血压的高危患者n存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据n低血压发作n休克指数（心率/收缩压）1n存在呼吸窘迫（SaO28）n存在中到重度右心室损害n超声：右心室壁运动功能减退；RVSP40mmHgn生物标志物n肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高nBNP100 pg/ml BNP100 pg/ml 或或pro-BNP900/mlpro-BNP900/mlCirculation published online Mar 21,2011;PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案n
15、溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）n推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药 ACCP Guidelines 2012与无症状的下肢比，周径差3cm?胫骨粗隆下10cm处测量）呼吸困难7天，加重2小时入院抗凝治疗PET的基本治疗方法对于致命性高危（大面积）PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。判断右心功能状态及判断预后指南中推荐的溶栓治疗指征症状、体征及危险因素的综合评价如何识别高危PTE患者？无PTE确诊手段时如何处理？SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24h疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查某些无低血压的高危患
16、者，出血风险较小时可溶栓妊娠期可以溶栓治疗n131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘n多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效n对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查n5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）n3例胎儿死亡（1.7%）n没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗溶栓治疗时机的把握p急性肺栓塞溶栓治疗的实施n对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施,溶栓时间窗14天左右。n举例n男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院n入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止n行心肺复苏，2小时后溶栓治疗n溶栓后循环、呼吸恢复P
17、TE的溶栓治疗方案n适于国人的适于国人的溶栓方案：溶栓方案：uUKUK：4400IU/kg4400IU/kg，静推静推1010min,2200IU/kg/hmin,2200IU/kg/h静滴静滴1212小时；小时；2 2万万IU/kgIU/kg静滴静滴2 2小时小时uSKSK：2525万万IUIU静注静注3030min,10min,10万万IU/hIU/h静滴静滴2424h hurt-PArt-PA：50mg50mg静滴静滴2 2h hn监测：监测：2 24h4h监测监测PTPT或或APTTAPTT，2 100 次/minV因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性溶栓效果不佳时的考虑n溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题n是急性肺栓塞吗?n是肺血栓栓塞吗?n是肺栓塞吗?PTE的抗凝治疗抗凝治疗的时机选择抗凝治疗的时机选择？PTE抗凝治疗策略n疑诊PTE的抗凝治疗n临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）n 临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）n 临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）ACCP Guideline.Chest 2012;141;e152S-e184S
