1、肾性水肿（renal edema）荆州市中医医院荆州市中医医院-王莹王莹肾脏的解剖 肾脏、输尿管、膀胱、尿道构成泌尿系统。肾脏外形似蚕豆肾脏、输尿管、膀胱、尿道构成泌尿系统。肾脏外形似蚕豆状，两个，分别位于腹膜后紧贴腹后壁腰部脊柱两侧，长状，两个，分别位于腹膜后紧贴腹后壁腰部脊柱两侧，长1012cm，宽，宽56cm，厚，厚34cm，重，重100140g，男性略重于女，男性略重于女性。肾脏分为肾实质及肾盂两部分。肾实质又分为皮质部分和髓性。肾脏分为肾实质及肾盂两部分。肾实质又分为皮质部分和髓质部分。皮质为肾边缘部分，富血管质部分。皮质为肾边缘部分，富血管,由肾小体、近端小管、远端由肾小体、近端小
2、管、远端小管和集合管起始部组成小管和集合管起始部组成。深部为髓质，由。深部为髓质，由68个肾锥体组成。个肾锥体组成。锥体的底面向皮质，尖端呈乳头状突入肾小盏，称为肾乳头，乳锥体的底面向皮质，尖端呈乳头状突入肾小盏，称为肾乳头，乳头上有头上有1025个小孔，为乳头管开口，肾实质形成的尿液经此流个小孔，为乳头管开口，肾实质形成的尿液经此流入肾小盏、肾大盏，又汇合成为肾盂与输尿管相连。入肾小盏、肾大盏，又汇合成为肾盂与输尿管相连。肾的位置 前面观肾的位置 后面观肾肾肾实质肾盂肾皮质肾髓质肾小体近端小管远端小管集合管起始端68个肾锥体肾单位肾脏的功能 动力强大的超自动化机动力强大的超自动化机器！器！通
3、过排泄尿液，清除通过排泄尿液，清除(蛋白质蛋白质)代谢代谢废物和进入人体的有害物质废物和进入人体的有害物质 调节体内水，电解质和酸碱平衡调节体内水，电解质和酸碱平衡 具有内分泌功能，产生和分解某些具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素激素（肾素、促红素、维生素D3等等）肾性水肿 水肿：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。水肿：过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理过程。肾性水肿：由于肾脏的功能障碍造成的机体水肿。肾性水肿：由于肾脏的功能障碍造成的机体水肿。肾性水肿既是肾脏疾病的主要表现又是诊断肾炎的重要线索，肾性水肿既是肾脏疾病的主要表现又是诊断肾炎的重要线索，按其发
4、生机制可分为按其发生机制可分为 肾炎性水肿肾炎性水肿 肾病性水肿肾病性水肿肾炎性水肿发生机制1 1、肾小球对水、钠滤过功能减退，但肾小管、肾小球对水、钠滤过功能减退，但肾小管对水、钠的重吸收功能却并不相应的减退对水、钠的重吸收功能却并不相应的减退，以使肾小球和肾小管失衡致体内水、钠，以使肾小球和肾小管失衡致体内水、钠潴留而引起水肿。潴留而引起水肿。2 2、肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素、肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统活性抑制、抗利醛固酮系统活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持
5、续和加重。透性增加等因素而使水肿持续和加重。临床表现 肾炎性水肿主要表现为从眼睑部开始肾炎性水肿主要表现为从眼睑部开始肾病性水肿发生机制1 1、肾脏损伤时，由于肾小球基底膜通透性增、肾脏损伤时，由于肾小球基底膜通透性增强大量蛋白从尿中排出，致血浆蛋白浓度降强大量蛋白从尿中排出，致血浆蛋白浓度降低，血浆渗透压降低，液体便从血管渗入蛋低，血浆渗透压降低，液体便从血管渗入蛋白（与渗透压）相对偏高的组织间膜，而引白（与渗透压）相对偏高的组织间膜，而引起水肿。起水肿。2 2、部分患者因有效血容量减少，刺激肾素、部分患者因有效血容量减少，刺激肾素-血血管紧张素管紧张素-醛固酮系统活性增加和抗利尿激素醛固酮
6、系统活性增加和抗利尿激素分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水分泌增加，可进一步加重水钠潴留，加重水肿。肿。肾病性水肿主要表现为从下肢水肿开始肾病性水肿主要表现为从下肢水肿开始 因为机体里的白蛋白有因为机体里的白蛋白有固水的作用固水的作用，肾病最，肾病最典型的表现就是会有典型的表现就是会有低蛋白血症低蛋白血症，也就是说，也就是说白蛋白减少，固水的作用大大降低，因此水白蛋白减少，固水的作用大大降低，因此水由于重力的作用而积蓄在足踝，水肿的表现由于重力的作用而积蓄在足踝，水肿的表现最早出现在足和下肢；而肾炎则一般没有低最早出现在足和下肢；而肾炎则一般没有低蛋白血症，因此细胞可以正常的固水，所以蛋白
7、血症，因此细胞可以正常的固水，所以水肿最早表现在皮肤最薄的眼睑。水肿最早表现在皮肤最薄的眼睑。古代医学名书对水肿的记载内经内经 肾肾为水脏，在水肿证中起关键作为水脏，在水肿证中起关键作用。用。千金方千金方 提出提出 水肿忌水肿忌盐盐。丹溪心法丹溪心法 提出水肿以提出水肿以阴阳阴阳分之。分之。景岳全书景岳全书 提出水肿与提出水肿与肺脾肾肺脾肾三脏相关。三脏相关。中医对肾性水肿的概述 水肿水肿因外感风邪水湿，或皮肤疮毒，或因外感风邪水湿，或皮肤疮毒，或饮食不当，以及劳欲体虚等因素而导致肺、饮食不当，以及劳欲体虚等因素而导致肺、脾、肾三脏气化功能失调所致。脾、肾三脏气化功能失调所致。水肿可分为标证，
8、本证，属本虚标实。而本水肿可分为标证，本证，属本虚标实。而本证一般伴有一种或多种标证证一般伴有一种或多种标证肺、脾、肾中医生理 肺：肺：通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失调失 利，可导致水液潴留，小便不利，水肿利，可导致水液潴留，小便不利，水肿。脾：脾：主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿生湿 聚水，溢于脉外，泛滥肌肤。聚水，溢于脉外，泛滥肌肤。肾：肾：主水液，司开合之权，肾虚则开合失司主水液，司开合之权，肾虚则开合失司，水，水 无所主，泛滥为害。无所主，泛滥为害。病因病机 或外邪侵犯，或脏腑亏损，或外邪侵犯，或脏腑亏损
9、，或它病影响，均可导致肺不通或它病影响，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液畅，水液潴潴留，泛滥肌肤而成留，泛滥肌肤而成水肿。水肿。单一脏器病变单一脏器病变 多脏器病变多脏器病变 脾脾肾肾肺肺病机演变病因病邪病因病邪 部位脏腑部位脏腑 功能失调功能失调 临床症候临床症候1 1寒热风邪寒热风邪 肺卫体表肺卫体表 肺失宣降，不能肺失宣降，不能 头面先肿头面先肿 通调水道下输膀胱通调水道下输膀胱 2 2痈疡疮毒痈疡疮毒 内归肺脾内归肺脾 肺失通调，脾失转输肺失通调，脾失转输 水肿水肿3外感水湿外感水湿 脾脾 脾
10、失健运，聚湿为水脾失健运，聚湿为水 水肿水肿 4饮食劳倦饮食劳倦 脾脾 脾阳不振，失于转输，脾阳不振，失于转输，水肿水肿 禀赋薄弱禀赋薄弱 无以治水无以治水 5 5瘀血内停瘀血内停 脉络瘀阻脉络瘀阻 血瘀则水行不畅血瘀则水行不畅 下肢水肿下肢水肿辨病位病势病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节肢节 酸楚，或见咳喘。酸楚，或见咳喘。病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹脘腹 满闷食少。满闷食少。病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。神疲乏力，病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。神疲乏力，腰膝腰膝 酸软。酸软。水肿的中医
11、辨证 一辨标、本一辨标、本 二辨阴水、阳水二辨阴水、阳水标证 外感外感 水湿水湿 湿热湿热 血瘀血瘀 湿浊湿浊标证（1)1)外感：感受风寒：恶寒发热，头痛，鼻塞外感：感受风寒：恶寒发热，头痛，鼻塞声重，鼻流清涕，喉痒咳嗽，舌质淡红，舌苔薄声重，鼻流清涕，喉痒咳嗽，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮偏紧。感受风热：发热恶风，口渴咽白，脉浮偏紧。感受风热：发热恶风，口渴咽痛，鼻流浊涕，舌质淡红，舌苔薄黄，脉浮偏数痛，鼻流浊涕，舌质淡红，舌苔薄黄，脉浮偏数。(2)(2)水湿：全身中度以上水肿或有胸腹水。水湿：全身中度以上水肿或有胸腹水。(3)(3)湿热：皮肤有疖肿，疮疡。咽红疼痛。湿热：皮肤有疖肿，疮疡。咽红
12、疼痛。口干不欲饮，胸闷纳呆。小便量少，短赤涩口干不欲饮，胸闷纳呆。小便量少，短赤涩热或涩痛。舌苔黄腻，脉濡数或滑数。热或涩痛。舌苔黄腻，脉濡数或滑数。(4)(4)血瘀：面色晦暗甚至黧黑。腰部刺痛，血瘀：面色晦暗甚至黧黑。腰部刺痛，部位固定。手足麻木甚或肌肤甲错。舌质紫部位固定。手足麻木甚或肌肤甲错。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑。脉细而涩。暗或有瘀点、瘀斑。脉细而涩。(5)(5)湿浊：恶心呕吐，食少纳呆，精神委靡湿浊：恶心呕吐，食少纳呆，精神委靡,身重身重困倦困倦。基本治疗原则1 1外感外感 风寒风寒 疏风散寒疏风散寒 风热风热 疏风清热疏风清热 2 2水湿水湿 行水利湿行水利湿3 3湿热湿热 清热利
13、湿清热利湿4 4血瘀血瘀 活血化瘀活血化瘀 5 5湿浊湿浊 祛湿化浊祛湿化浊本证 脾肾气虚脾肾气虚 肺肾气虚肺肾气虚 肝肾阴虚肝肾阴虚 气阴两虚气阴两虚本证的辨证分型 1、脾肾气虚：纳呆腹胀，大便溏薄，倦怠乏力，面浮肢肿，气短、脾肾气虚：纳呆腹胀，大便溏薄，倦怠乏力，面浮肢肿，气短懒言、腰酸膝软。或自汗、易感冒。舌淡胖或舌边有齿痕，脉沉懒言、腰酸膝软。或自汗、易感冒。舌淡胖或舌边有齿痕，脉沉细。细。2、肺肾气虚：乏力自汗、易感冒、面浮肢肿，腰酸膝软，舌淡胖、肺肾气虚：乏力自汗、易感冒、面浮肢肿，腰酸膝软，舌淡胖或舌边有齿痕，脉沉细。或舌边有齿痕，脉沉细。3、肝肾阴虚：眩晕头痛，手足心热，胸闷纳
14、呆，口干咽燥，心烦、肝肾阴虚：眩晕头痛，手足心热，胸闷纳呆，口干咽燥，心烦少寐，便结，尿短赤，舌红，少苔或无苔，脉弦数。少寐，便结，尿短赤，舌红，少苔或无苔，脉弦数。4、气阴两虚：神疲乏力、面浮肢肿、手足心热、咽燥口干，少气、气阴两虚：神疲乏力、面浮肢肿、手足心热、咽燥口干，少气懒言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心烦少寐、便结、尿短赤。懒言、腰酸身重、或自汗、易感冒；心烦少寐、便结、尿短赤。舌嫩或胖，偏舌嫩或胖，偏 红，少苔红，少苔,脉虚、细或偏数。脉虚、细或偏数。基本治疗原则 脾肾气虚脾肾气虚 健脾补肾健脾补肾 肺肾气虚肺肾气虚 润肺补肾润肺补肾 肝肾阴虚肝肾阴虚 滋补肝肾滋补肝肾 气阴两虚气
15、阴两虚 益气养阴益气养阴辨阴水与阳水阴水阴水：起病缓慢，病程较长，浮肿以腰腹以下起病缓慢，病程较长，浮肿以腰腹以下为甚；皮色晄白、萎黄或晦暗；按之如泥，为甚；皮色晄白、萎黄或晦暗；按之如泥，凹陷恢复较慢。多因饮食劳倦、劳累过度损凹陷恢复较慢。多因饮食劳倦、劳累过度损伤脾肾，或由阳水转化而来。伤脾肾，或由阳水转化而来。辨阴水与阳水阳水阳水：起病急，病程较短。浮肿由上而下，皮：起病急，病程较短。浮肿由上而下，皮色光亮绷急，按之凹陷即起。溲短涩黄，烦色光亮绷急，按之凹陷即起。溲短涩黄，烦热口渴，大便秘结等，脉滑有力。多感受风热口渴，大便秘结等，脉滑有力。多感受风邪、疮毒、水湿诸邪发病。邪、疮毒、水湿
16、诸邪发病。阳水阴水的治疗 阴阳分治阴阳分治 阳水：治以发汗利小便，祛邪为主阳水：治以发汗利小便，祛邪为主 阴水：治以健脾、温肾，扶正为主阴水：治以健脾、温肾，扶正为主护理 护理评估护理评估 一般护理一般护理 临证护理临证护理 用药护理用药护理 饮食护理饮食护理 情志护理情志护理护理评估 病史：病人的舌、脉、面色病史：病人的舌、脉、面色 尿量尿量 用药用药 每天饮食水、钠盐摄入量；输液量、尿量。每天饮食水、钠盐摄入量；输液量、尿量。身体评估：评估病人的精神状况、生命体征、尿量及体重的改变身体评估：评估病人的精神状况、生命体征、尿量及体重的改变；检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无
17、肺；检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无肺部啰音、胸腔积液。部啰音、胸腔积液。实验室及其它检查：了解尿常规、尿蛋白定性和定量检查、血清实验室及其它检查：了解尿常规、尿蛋白定性和定量检查、血清电解质、肾功能指标（包括电解质、肾功能指标（包括Ccr、血尿素氮、血肌酐）等有无异、血尿素氮、血肌酐）等有无异常常一般护理 1 1 监测生命体征（血压）监测生命体征（血压）2 2 勤洗澡，勤洗头，勤剪指甲，勤洗口预防勤洗澡，勤洗头，勤剪指甲，勤洗口预防口腔及皮肤感染，根据气候变化适时添加衣口腔及皮肤感染，根据气候变化适时添加衣物，预防感冒。物，预防感冒。3 3 水肿严重者要卧床休息，经常变换
18、体位，水肿严重者要卧床休息，经常变换体位，预防压疮，眼睑及面部水肿时可以抬高头部预防压疮，眼睑及面部水肿时可以抬高头部。临证护理 腹胀者可顺时针按摩腹部，大便溏薄者可灸中脘神阙。腹胀者可顺时针按摩腹部，大便溏薄者可灸中脘神阙。倦怠乏力者可按摩内关，足三里等穴。倦怠乏力者可按摩内关，足三里等穴。腰膝酸软可予肾俞腰阳关中药穴位敷贴，或红外线照射腰腰膝酸软可予肾俞腰阳关中药穴位敷贴，或红外线照射腰背部背部.反复外感者可用天灸膏贴敷定喘、反复外感者可用天灸膏贴敷定喘、肺俞天突等穴。肺俞天突等穴。眩晕头痛者应观察血压，针刺合谷百会太阳穴眩晕头痛者应观察血压，针刺合谷百会太阳穴 口干咽燥可用麦冬，胖大海冲
19、泡漱口。口干咽燥可用麦冬，胖大海冲泡漱口。便秘者可服少量泄药。便秘者可服少量泄药。心烦少寐者予心俞、肾俞耳针治疗。心烦少寐者予心俞、肾俞耳针治疗。用药护理 水肿病人服药宜少量多次温服，必要时浓煎水肿病人服药宜少量多次温服，必要时浓煎。恶心呕吐严重者，可在舌面上滴数滴生姜。恶心呕吐严重者，可在舌面上滴数滴生姜汁，防止呕吐，用药后注意观察病人的病情汁，防止呕吐，用药后注意观察病人的病情变化。变化。中药保留灌肠是水肿兼呕吐患者常用的给药中药保留灌肠是水肿兼呕吐患者常用的给药方法之一，灌肠后嘱患者保留方法之一，灌肠后嘱患者保留12h确保药物确保药物充分吸收，提高疗效。充分吸收，提高疗效。中药熏洗是通过
20、发汗的方法使多余水分从腠中药熏洗是通过发汗的方法使多余水分从腠理排除，即中医传统的理排除，即中医传统的“开鬼门开鬼门”的方法。的方法。常用的利水消肿的中药 茯苓茯苓 利水渗湿利水渗湿,健脾安神健脾安神 猪苓猪苓 利水渗湿利水渗湿 泽泻泽泻 利水渗湿利水渗湿,泄热泄热 车前草车前草 利水消肿利水消肿 大腹皮大腹皮 利水渗湿消肿利水渗湿消肿 玉米须玉米须 利水渗湿利水渗湿,利湿退黄利湿退黄v薏苡仁薏苡仁 利水渗湿利水渗湿,健脾健脾,除痹除痹,清热排脓清热排脓饮食护理 1 润肺补肾：山药、雪梨、胡桃、枇杷，雪润肺补肾：山药、雪梨、胡桃、枇杷，雪梨银耳汤，虫草鸡汤。梨银耳汤，虫草鸡汤。2 健脾补肾：炖
21、服红参，黄芪，党参、元肉健脾补肾：炖服红参，黄芪，党参、元肉红枣煲鸡汤，期间不宜吃萝卜。可进食山药红枣煲鸡汤，期间不宜吃萝卜。可进食山药栗子鲈鱼核桃等。栗子鲈鱼核桃等。3 滋阴补气：红参，黄芪，党参、元肉，沙滋阴补气：红参，黄芪，党参、元肉，沙参、玉竹、天冬、桑葚等食物参、玉竹、天冬、桑葚等食物;龟鳖煮汤；干龟鳖煮汤；干贝煮粥。贝煮粥。4 补肝肾之品：鲈鱼、枸杞、何首乌等。补肝肾之品：鲈鱼、枸杞、何首乌等。5 饮食清淡易消化，禁辛辣，油腻肥甘之品饮食清淡易消化，禁辛辣，油腻肥甘之品，腹胀者少进产气之品，腹胀者少进产气之品,进低盐低脂进低盐低脂,优质蛋白优质蛋白饮食饮食,不食植物蛋白不食植物蛋白
22、(豆制品豆制品)。饮食护理 6 利水食物利水食物 冬瓜、大黄瓜、丝瓜、苦瓜冬瓜、大黄瓜、丝瓜、苦瓜 红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜，石榴红豆、薏仁、番茄、韭菜、白萝卜，石榴、葡萄、橘子、紫苏、西瓜、鱼腥草，葱、葡萄、橘子、紫苏、西瓜、鱼腥草，葱、洋葱、柠檬、洋葱、柠檬.情志护理 鼓励患者消除恐惧、忧虑、悲观等不良情绪鼓励患者消除恐惧、忧虑、悲观等不良情绪，积极配合治疗。，积极配合治疗。预防护理 1 1 避免风邪外袭避免风邪外袭 2 2 防止水湿外侵防止水湿外侵 3 注意调摄饮食注意调摄饮食 4 保持皮肤清洁保持皮肤清洁,防止压疮，防止压疮，避免抓破皮肤避免抓破皮肤 5 每日记录水液的出入量每日记录水液的出入量 6 坚持治疗坚持治疗,定期随访定期随访
