1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Trauma 1/52第二节第二节 常见腹部创伤常见腹部创伤 腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。2/52脾破裂脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约脾脏长约1274cm，重约重约150200克，被克，被9、1
2、0、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。包膜下破裂包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂被膜完整、实质撕裂)、中央破、中央破裂裂(实质内破裂实质内破裂)和真性破裂和真性破裂(实质实质+被膜被膜)，后，后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。3/52脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定；血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；腹膜
3、刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。4/52脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂5/52脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破
4、裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 6/52脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术:脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术:脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术:脾破裂脾破裂I I、II II级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术:全脾切除后全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏7/528/529/52保脾原则保脾原则:先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小
5、越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。10/52脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。表现表现:失血性休克和
6、腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗:脾脏切除脾脏切除11/52脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelming Postsplenectomy Infection,OPSI1952年，年，King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。12/52病案思考病案思考男，男，50岁。主诉岁。主诉:左胸部
7、外伤左胸部外伤3天。天。病史病史:入院前入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约行约2里路回家休息，里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检体检:T36，P110次次/分，分，R24次次/分，分，BP10/6kpa。发发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见气管居中
8、，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。，肠鸣弱。辅查辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常尿常规正常。规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问问:诊断及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂(被膜下破裂转被膜下破裂转为真性破裂为真性破裂)、失血性休克、弥漫、失血性休
9、克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤13/52肝破裂肝破裂rupture of liver 体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。胆瘘，充分引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎(hepatic artery lig
10、ation)切除切除(resection)、补片修补补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflow occlusion)14/52肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包肝表面积的包膜下小血肿；膜下小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血的包膜下血肿或肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而而10 cm的裂伤；的裂伤；级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝
11、包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝或扩展，或肝裂伤深度裂伤深度3cm；级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达达25%50%的肝叶；的肝叶；级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝即肝后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。15/52肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片22间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血16/52肝外胆道损伤肝外胆道损伤 损伤特点损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染
12、重。多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点诊断要点:探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。手术方法手术方法:胆囊损伤胆囊损伤:切除胆囊；切除胆囊；胆道损伤胆道损伤:修补修补+管引流管引流,或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。17/52胰腺损伤胰腺损伤 injury of pancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则治疗
13、原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法手术方法:胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术；胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术(Whipple手
14、术手术)。手术的目的是旷置十二指肠，手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。囊切开减压。胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空管空肠吻合，胃空肠吻合。肠吻合。18/52胃损伤胃损伤 损伤特点损伤特点:穿透伤多。穿透伤多。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺上腹部受伤史，休克，腹膜
15、刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。体。治疗原则治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。手术方法手术方法:胃修补术；胃修补术；胃部分切除术。胃部分切除术。注意注意:不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。19/52十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duodenum损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十腹膜后组织
16、变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；缝合；十二指肠穿孔十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指胰十二指肠切除术。肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：
17、将十二指肠损伤分为四级：级级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；但无穿孔和胰腺损伤；级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤；级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。20/52小肠破裂小肠破裂rupture of small intestine 损伤特点损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。手术方法手术方法:修补；修补；切除吻合。肠切除术指
18、征切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。21/52结、直肠损伤结、直肠损伤 rupture of colon损伤特点损伤特点:多为开放伤，合并伤；多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。血运差，污染重。直接外力直接外力:横结肠、乙状结肠多横结肠、乙状结肠多挤压挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点诊断要点:腹膜刺激征腹膜刺激
19、征(细菌性细菌性)。治疗原则治疗原则:尽早手术。尽早手术。手术方法：手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：结肠造口或外置肠管回纳时机：.一期手术一期手术:指征指征:休克不严重；不超过两个休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后伤后8 8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。广泛的组织损伤。方法方法:缝合修补；切除吻合。缝合修补；切除吻合。.二期手术二期手术:指征指征:不适合于一期手术者。不适合于一期手术者。方法方法:损伤肠袢外置
20、术；伤部缝（吻）合修补损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造近端造口术；伤段切除口术；伤段切除+两端造口；两端造口；伤段切除伤段切除+近端近端造口造口+远端缝闭。远端缝闭。全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。22/52病病 例例患者患者,男性男性,48岁岁,农民。农民。入院前入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐加重。呕吐1次，未作治疗送来
21、本院。次，未作治疗送来本院。体检体检:T 38.8,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白消失。血红蛋白95g/L，白细胞白细胞15.5109/L，中性中性0.89，淋巴，淋巴 0.09，单核，单核0.02。入院诊断入院诊断:腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压,输液。输液。入院后入院后3 3
22、h h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离见游离腹腔有约腹腔有约900900mlml混有粪便的脓液混有粪便的脓液,横结肠中横结肠中段有一直径段有一直径2.52.5cmcm破口。吸尽腹腔脓液破口。吸尽腹腔脓液,结结肠破口修补肠破口修补,冲洗腹腔冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。腹腔置引流术毕。23/52结肠损伤结肠损伤3次手术教训分析次手术教训分析 病人男，病人男，11岁。于岁。于1985年年4月从月从2m高跳下摔倒，竹桩高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外压痛，肝浊音
23、界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术后第术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上其上10cm之升结肠前外侧壁上有之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠遂作右半结肠切除、
24、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。后全层间断缝合。术后第术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗开。在抗感染和静脉营养治疗 下，下，5周后瘘及切口愈周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。24/52分析分析:本例开放性结肠损伤历经本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，次手术方获痊愈，有以下教训：有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：首次
25、手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，术中停电。剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕结肠多发伤缺乏应有的警惕。结肠穿孔微。结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉现。因此，遇易发生劈裂或分叉 的刺物损伤，的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。要警惕多方向的多发
26、损伤。25/52分析分析:(2)(2)再次手术的失误再次手术的失误:术式选择不恰当。第术式选择不恰当。第1 1次次 手手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。肠袢外置的径路错误：正确的肠袢外置的径路错误：正确的 方法是在恰当部位另方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切
27、口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。增加了治疗难度。(3)(3)术后处理的不足术后处理的不足:术后未加腹带。未采取有术后未加腹带。未采取有效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。效措施控制感染。早期未行静脉营养支持。26/52肛门、肛管损伤肛门、肛管损伤 保存组织，缝合括约肌，保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。27/52腹膜后血肿腹膜后血肿 原因原因:骨盆骨折；腹
28、膜后脏器伤；大血管伤。骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。失血性休克，超、提示；术中发现。原则原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗血液动力学稳定，采用非手术治疗;手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。28/52多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析 女性，女
29、性，63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于小时于1998年年8月月28日急诊入院。日急诊入院。查体查体:T37.5,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛神志清楚，痛苦貌。左头顶枕部有一约苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深及骨弧形裂口，边缘整齐，深及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊欠满意，欠满意，Murphy征征(+)，移浊，移浊()，肠鸣
30、音减弱。病人伤后，肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐曾呕吐1次，导出血性尿次，导出血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿麦氏点诊断性腹穿()。来。来院后即行清创缝合，肌注院后即行清创缝合，肌注TAT1500，再抗菌、止血、输液再抗菌、止血、输液等治疗。尿等治疗。尿Ph4.5、BLD(+)、URO()。B超检查提示急性超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，头皮切割撕
31、脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，肠壁膀肠壁膀 胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。饮食。29/52多器官损伤误诊致死多器官损伤误诊致死1例分析例分析入院入院24小时小时，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院起肠胀气所致。但入院30小时小时 病人翻身时突感左上病人翻身时突感左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体查体:面色苍白，腹
32、膨隆，血压测不到，腹穿抽出不面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。呼吸停止，抢救无效死亡。尸检报告尸检报告:脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁 挫伤瘀血。挫伤瘀血。讨论讨论:1.误诊原因误诊原因?2.从中吸取
33、什么教训从中吸取什么教训?30/52误诊原因分析：误诊原因分析：本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。原因有原因有:延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹延迟性脾破裂潜伏期隐匿。腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指肠靠诊断方法，但本病人是阴性。十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和腹部平片和B B超报告，未再进行追踪观察。超报告，未再进行追踪观察。对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全
34、对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。31/52教训教训:多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。难决时，宁可尽早剖腹。对于闭合性腹部损伤的病人应掌握对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧宁宽不紧”的手
35、术原则。的手术原则。腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。时间再穿或腹腔灌洗。在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行行X X线、线、B B超等动态观察。超等动态观察。32/52思考题思考题 患者，男，患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病小时。病史史:3小时前，患
36、者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36，P84次次/分，分，R23次次/分，分，BP13/9Kpa，神清；检查合作，神清；检查合作，头颈头颈
37、无异常，右肩部有一约无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，长的伤口，与腹腔相通，有的有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb 125g/L,RBC 4.51012/L，WBC 9109/L，N O.78，L O.22。写出对本
38、病诊断及诊断依据写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则写出治疗原则 1.1.诊断诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸膜炎右侧开放性气胸依据依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤左上腹、右背部被尖刀刺伤3 3小时小时,伤处疼痛，伤口伤处疼痛，伤口出血气紧，腹痛出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌右肩部有一约性，口渴、心慌右肩部有一约5 5cmcm长的伤口与右侧胸膜长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱左上腹有一约吸音减弱左上腹有一约6 6cmcm长的伤口，与腹腔相通，有长的伤口，与腹腔相通，有的的5050cmcm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、压痛、压痛、反跳痛反跳痛2.2.手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸33/52
