1、江苏省沭阳县人民医院骨科江苏省沭阳县人民医院骨科简介 1.胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的12%。2.10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。3.胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、碾压的机会较多。4.因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。5.严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特点。2A型是简单骨折 C型是高能量损伤导致的粉碎性骨折骨折的骨折的AO分型分型3非手术治疗非手术治疗胫骨干骨折的治疗目的是恢复肢体的长度和力线，尽快恢复功能。胫骨干骨折特别是稳定的胫骨干骨折,采用石膏和功能支具固定等闭合治
2、疗效果满意。一般认为,非手术治疗适用于离胫骨远近端 5cm的骨折、皮质骨对位50%、原始短缩12mm4、骨折伴有筋膜室综合征或者需要血管神经修复 5、不稳定性骨折,包括胫骨干远近端的骨折6、闭合整复后达不到理想力线的骨折 8手术治疗 外科解剖外科解剖 胫骨具有独特的形状和横断面解剖,胫骨干的髓腔在纵断面上相对较直,在横断面上近似呈三角形,纵向较直的髓腔可容纳从前方打入的髓内针,髓内针近段向后的成角有助于髓内针的打入,并可避免髓内针打入过程中穿破胫骨后侧皮质。9手术治疗-外科解剖 胫骨的血液供应来自髓内和骨膜两部分。对于正常解剖结构而言,髓内血液供应是主要的。但对于骨折创伤,骨膜的血液供应变为主
3、要的血供,提供骨折愈合过程所需的血运。骨膜的血液供应来自胫前动脉,通常骨膜提供骨正常血液供应的25%;但随着创伤的发生,骨膜的血液供应量可达100%。因此,创伤或者手术造成的软组织或骨膜的剥离,理论上都可影响正常的骨折愈合过程。10 手术治疗 放射学解剖放射学解剖 骨折愈合的线表现根据治疗方法的不同而不同。外固定支架固定、髓内针固定以及锁定接骨板固定的愈合机理是间接骨愈合,伴有骨痂形成。肥大性骨不连有大量的骨痂形成,伴有力学稳定性的丧失;相反,传统的加压接骨板内固定,骨折块解剖复位,骨折部位无移动,产生骨折的直接愈合,在线片上看不到骨痂的形成。桥接接骨板只提供骨折相对的稳定，因此有骨痂形成。传
4、统的加压接骨板固定如有骨痂形成,须注意骨折部位过多活动的存在,可能发生骨折稳定结构的失效。11 胫骨髓内针固定的间接愈合。从左至右分别为术后1、2、4、8个月的影像。手术治疗-影像学解剖12髓内针固定简介对于移位不稳定和一些稳定的胫骨干骨折,不论是开放性骨折还是闭合骨折,带锁髓内针固定都已成为首选的治疗方法。现在争论的焦点在于应用扩髓的粗髓内针还是不扩髓的细髓内针。目前的髓内针有多种锁定方式来增加骨折的稳定性,应用髓内针的适应证已经从传统的中段骨干骨折扩大到干骺端骨折,甚至还包括一些涉及关节内简单骨折的胫骨远近端骨折。目前静态带锁髓内针是治疗胫骨干移位骨折的标准方法,这是一种可靠的治疗方法,可
5、获得骨折愈合以及早期功能恢复。外科方法13 进行胫骨干骨折髓内针固定时,患者卧于可透线的手术床上,同侧髋部下面放置一垫子,另一种方法是应用牵引床进行跟骨牵引,若采用跟骨牵引,应注意只在复位和锁钉过程中才应用牵引。研究显示,在牵引过程中筋膜室的压力明显增高,解除牵引后压力恢复正常。在手术过程中如果很一段时间筋膜室内压升高,应当注意筋膜室综合征的危险。将一个垫子或者可透线的三角支架放在患者膝关节下方使膝关节屈曲,这样有助于骨折力线恢复和复位以及髓内针的置人。如果没有助手,可用两点固定的股骨牵开器,一点在胫骨远端或者跟骨,另一点在胫骨近端的后内侧。在扩髓和插人髓内针的过程中,应用股骨牵开器或万向牵开
6、器有助维持骨折的复位。胫骨干骨折的髓内针固定技术胫骨干骨折的髓内针固定技术14胫骨干骨折的髓内针固定技术胫骨干骨折的髓内针固定技术 可透视的三角架、股骨牵开器及万向牵开器15 胫骨髓内针固定后出现膝前疼痛是一个常见的问题，而所选进针点的入路方式以及进针点的位置是导致这一并发症的主要因素，Tornett等专家认为恰当的进针点应使关节内损伤的风险降至最低，即所谓的“安全区”。这一“安全区”（下图斜线加强部分）在半月板联合韧带的前方,正位线片上正好在胫骨嵴外侧的内侧面,侧位线片上恰位于关节面的前上缘,此位置在高质量的侧位线片上是一比较平坦的点。增加膝关节的屈曲角度有助于找到沿胫骨轴向进针的进针点区域
7、,进针点不要太偏外侧。髓内针固定技术髓内针固定技术-进针点进针点16 髓内针固定技术髓内针固定技术-扩髓扩髓 扩髓的过程中必须维持骨折的复位,不然髓内针会进人已产生的错误隧道。依次更换扩髓钻,每次直径增加 0.51.0mm,直到出现皮质的“咔哒”声。髓内针的直径应比最后扩髓的直径小1mm,以免髓内针打入困难。在最终的位置上沿导针插入髓内针。髓内针停止前进后不宜调节其旋转以防止骨折端旋转移位,正侧位线透视确认骨折最终的位置,然后拔除导针。在刚开始听到“咔哒”声之后,扩髓钻还可扩大12mm,以便置入更粗的髓内针,这对干骺端骨折尤为重要。通常情况下,不主张过度扩髓。17 髓内针固定技术髓内针固定技术
8、-锁钉锁钉 锁钉可增加骨折的稳定性,胫骨远端由内到外的锁钉采用徒手技术打入,根据骨折的类型选用不同数量锁钉以及锁钉的位置。斜行锁钉或者多平面锁钉可增加胫骨远端骨折和不稳定性骨折的稳定性。拔除牵引后通过轻轻回敲达到骨折加压。直接观察下肢的外形并结合线影像确认骨折的复位情况。近端锁钉可通过导向器打入,斜行置入螺钉可实现其静态锁定或动态锁 定。对于粉碎性骨折,可通过与对侧胫骨比较来评估患侧胫骨的长度和力线。18 髓内针固定技术髓内针固定技术开放性胫骨干骨折的处理方法开放性胫骨干骨折的处理方法 由于担心开放性胫骨骨折行髓内针固定会增加感染的危险,所以开放性骨折是否采用髓内针固定仍存在争议。然而,与外固
9、定支架固定开放骨折进行对比后发现,髓内针固定开放性胫骨骨折并没有增加发生深部感染的危险。两组的愈合时间相当,但髓内针组明显降低了畸形愈合的发生率,只有很少的病例需要接受二次手术。髓内针治疗开放性胫骨干骨折,包括 严重的开放性骨折,是一种安全有效的手术方法,这已被大多数学者所接受。清创过程中清除失活的骨折块,应用足够的软组织充分覆盖创面,伤后 46周早期植骨填充骨缺损。19 髓内针固定技术髓内针固定技术开放性胫骨干骨折的处理方法开放性胫骨干骨折的处理方法 一期还是延期关闭伤口也存在争议。多年来标准治疗包括 4872小时内二期清创后延期闭合创口,目前许多创伤中心在一期手术中进行彻底清创,如条件允许
10、可直接闭合创口而不必行二期清创,这种早期闭合创口的技术并没有增加表浅和深部感染。一项由骨创伤协会支持的随机性、前瞻性研究试图寻找最佳的治疗方法。如果开放性创口无法一期闭合或者需要二次开放清创,则创口可用湿敷料、或VSD等进行覆盖。本书的观点是,这样可使创口与医院环境相隔离,减少软组织暴露的机会。20 髓内针固定技术髓内针固定技术-阻挡螺钉阻挡螺钉 阻挡螺钉的应用。阻挡螺钉可矫正胫骨近端向前成角和内翻畸形。通常阻挡螺钉放置在畸形的凹侧与髓内针直接接触。A在冠状面,阻挡螺钉放置在髓内针的外侧。B.在矢状面,放置在髓内针的后侧。不锈钢与钛直接接触产生的电流对骨折愈合的影响没有文献报道。不锈钢与钛直接
11、接触产生的电流对骨折愈合的影响没有文献报道。21临床资料-髓内针22临床资料-髓内针23临床资料-髓内针24 接骨板内固定技术接骨板内固定技术 骨折后骨膜的血液供应成为胫骨的主要血液来源,由于担心接骨板固定胫骨干骨折会剥离骨膜,影响骨膜血运而造成骨折块失去血液供应。为维持骨折的血运环境,微创经皮接骨板固定技术（Mippo技术）已普遍应用,特别是涉及胫骨干的关节周围骨折。胫骨的接骨板固定主要只限于胫骨的远近端骨折。但开放性胫骨干骨折骨膜已完全剥离,解剖复位可行,也可接骨板内固定。若接骨板沿胫骨近端或远端插入而不影响骨折的血液供应,且可获得胫骨的解剖力线以及稳定固定,那么这种接骨板的选择就是合理的
12、。预先塑形的胫骨接骨板经皮置入可减轻软组织损伤,维持骨膜的血运,降低伤口皮肤坏死的几率以及降低深部感染的发生率,这种情况在胫骨骨折接骨板固定中的发生率可高达 30%。25 外侧肌肉下接骨板固定技术外侧肌肉下接骨板固定技术 髓内针治疗胫骨干近端骨折畸形愈合的发生率高达30%,现在许多外科医生喜欢运用经皮肌肉下接骨板治疗胫骨干近端骨折。这种接骨板的成角固定、锁定、预塑形等降低了畸形愈合以及力线不良的发生,但在接骨板置入以前仍然需要骨折的复位。胫骨近端 1/5骨折比较适合外侧肌肉下接骨板置入技术。这种技术治疗涉及关节面的胫骨干骨折,本书本章的讨论只限于胫骨干骨折。26 外侧肌肉下接骨板固定技术外侧肌
13、肉下接骨板固定技术-方法方法 患者平卧在可透X线的手术床上,同侧髋关节下垫一垫子,止血带放在大腿的近端,但一般不充气。切口从 Gerdy结节斜向腓骨头,皮肤切口向下延长，暴露前室筋膜,在沿胫骨外缘外侧1cm切开前室筋膜。用Cobb骨膜起子在胫骨的前外侧面进行肌肉下剥离,骨折复位后锁定接骨板与带钩引导器相连或者用手沿前外筋膜室插入锁定接骨板,使接骨板的近端部分与胫骨的近侧前外侧面相一致。进行线检查确认胫骨没有前凸以及胫骨近端内翻畸形。接骨板的近端要低于关节面1cm,使接骨板近端和胫骨近端相适应。接骨板调整完成后用复位钳把持,骨折的轴线和旋转都达到解剖复位后,任何干骺端和干部的骨折块都放在原位而无
14、须复位。先用一枚普通非锁定螺钉固定接骨板,使接骨板与骨面贴附。27 胫骨干近端骨折的接骨板固定。胫骨干近端 1/5骨折本书作者喜欢选择外侧肌肉下锁定接骨板固定。这一病例显示微创骨折稳定系统(Liss)的应用,固定前先骨折复位,接骨板的远端至少 46层皮质固定,长度一般超过骨折 46层皮质直径。外侧肌肉下接骨板固定技术外侧肌肉下接骨板固定技术-方法方法28 术前术前 术后术后临床资料-锁定接骨板29 术前术前 术后术后临床资料-锁定接骨板30临床资料临床资料-动力加压钢板（动力加压钢板（Mippo技术）技术）患者资料：张利华，女，患者资料：张利华，女，24岁。术前、术后与术后岁。术前、术后与术后
15、4个月个月X线片。线片。31临床资料临床资料-动力加压钢板（动力加压钢板（Mippo技术）技术）患者资料：张利华，女，患者资料：张利华，女，24岁。术前、术后切口图像。岁。术前、术后切口图像。32临床资料临床资料-动力加压钢板（动力加压钢板（Mippo技术）技术）患者资料：徐苏荣，女，患者资料：徐苏荣，女，21岁。术前、术后与术中切口图片。岁。术前、术后与术中切口图片。33临床资料临床资料-动力加压钢板动力加压钢板患者资料：仲崇林，男，患者资料：仲崇林，男，32岁。术前、术后岁。术前、术后X片。片。34临床资料临床资料-动力加压钢板动力加压钢板患者资料：王某，男，28岁，车祸伤。35 外固定支
16、架可用作胫骨干骨折的临时固定或最终固定,也用在开放性骨折或未发育完善的骨折。外固定支架的所有结构都是为了使软组织损伤最小化。外固定支架治疗骨折的钉道感染和畸形愈合率较高。若是临时固定,不必进行透视,但是固定钉需跨过骨折部位,使损伤部位旷置。对于胫骨干骨折最好用5mm的Schans针,固定钉可跨过踝关节放置在跟骨或跨过膝关节,使固定钉远离损伤区域。根据外固定支架系统,可采用细针、单臂或者双臂架来维持足够的稳定。固定针放置在腓骨头平面以下,可以确保固定针在关节外。10%的近端胫腓关节与膝关节相通,如果针道感染将引起化脓性膝关节炎。外固定支架技术外固定支架技术36临床资料临床资料-外固定支架外固定支
17、架陈俊熙，男，陈俊熙，男，11岁，术前与术后四个月影像学资料。岁，术前与术后四个月影像学资料。37（左2）李德斌，男，56岁。术前及术后3月X线。（右2）赵金兵，男，48岁。术后3月X线。临床资料临床资料-外固定支架外固定支架38 髓内针固定：髓内针固定：进针点极为重要,胫骨近端骨折进针点在胫骨髁间隆突外侧面再偏外的位置。为避免穿破后侧皮质,注意进针过程使髓内针平行胫骨的前侧皮质,增加膝关节的屈曲角度可使操作容易。放置导针和扩髓的过程要保持骨折良好的复位,髓内针只会沿着已经形成的通路进入。增加锁钉数量以及改变锁钉方向可增加结构稳定性,对于不稳定骨折,远近端至少2枚锁钉。要点与技巧要点与技巧39
18、 接骨板固定：接骨板固定：采用经皮和肌肉下技术,接骨板固定前使骨折复位。外固定支架固定：外固定支架固定：固定针远离损伤区域,且置于膝关节囊之外。外固定支架固定后维持骨折稳定的最重要因素是固定钉的直径大小。要点与技巧要点与技巧40 经经 验验 管型石膏治疗胫骨干骨折的适应证：闭合的横行、斜行、螺旋形或粉碎性骨折,距离远、近端关节面 5cm以上,骨折成角小于5,水平移位小于50%,短缩小于1.2cm,与对侧 相比旋转不超过20。距下关节活动受限是管型石膏固定治疗胫骨干骨折最为常见的并发症。胫骨干骨折管型石膏固定后应立即开始负重练习,延迟6周以上开始负重骨折延迟愈合的风险明显增加。腓骨完整的胫骨干骨
19、折应视为非手术治疗的相对禁忌证,因为其出现内翻畸形的风险较大。与管型石膏相比:移位的胫骨干骨折应用髓内针进行治疗可缩短骨折愈合的时间,降低畸形愈合的发生率。41经经 验验 胫骨开放性骨折应用髓内针进行治疗，与外固定支架相比,前者并不会增加感染的风险。胫骨开放性骨折应用外固定支架后,为使骨折获得愈合,很可能需要进行更多次数的手术和植骨,并且会增加畸形愈合的发生率。扩髓与非扩髓的胫骨髓内针愈合率相当。阻挡螺钉应放置在“不愿让髓内针占据的位置”。胫骨干近端骨折进行髓内针固定时进针点应偏前侧和外侧(胫骨髁间棘外侧)。42经经 验验 胫骨近端骨折应用髓内固定发生对线不佳者约为30%。膝前痛是胫骨骨折髓内针固定最为常见的并发症。骨折不愈合的处理原则为彻底清除失活组织,控制感染,稳定骨折,植骨,确保良好的软组织覆盖。4344
