1、与胸膜腔积液、积气的相关操作1与胸膜腔积液、积气的相关操作高大川山东省胸科医院依据2004年卫生部颁临床技术操作规范结核病分册2胸腔穿刺术适应证1、抽取胸腔积液检查，辅助诊断。2、用于渗出性胸膜炎患者（积极抽液，加速胸水吸收，缓解压迫和发热症状，减少胸膜增厚）。3、脓胸抽脓及注入药物治疗。4、癌性胸腔积液注入抗癌药物治疗。3禁忌证1、有出血性疾病或正在抗凝治疗者慎做。2、心肺功能严重衰竭的患者慎做。3、不合作者，暂不宜进行。4操作方法及程序1、术前准备 术前体检，胸透或摄X线片或B超检查，并告知患者操作过程，以减少顾虑，取得合作，术中感觉不适时及时示意。2、器械准备 胸腔穿刺包或一次性胸腔抽液
2、包。3、体位 一般患者取坐位，嘱其坐于靠背椅上，面朝椅背，两臂平放于椅背上，前额枕于前臂上。病重不能起床者，可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。54.穿刺部位一般选肩胛线第7至第9肋间；腋后线第7 或第8 肋间；腋中线第6或第7肋间或腋前线第5肋间。积液量少或特殊情况下应B超定位。5、消毒与麻醉 穿刺部位皮肤常规以2%碘酊和75%乙醇消毒后，操作人员戴无菌手套，铺消毒孔巾，用1%（或2%）普鲁卡因2ml于穿刺肋间的下肋骨上缘进针。先注射一个皮丘，由浅而深缓推麻醉药，直达胸膜，当针头刺穿胸膜腔时，针头的抵抗感消失，试抽有无液体被吸出，一旦有液体被吸出，则停止进针，测量厚度后，将针头拔出。6786、
3、穿刺和抽液穿刺针头选择1619号针头，嘱助手用止血钳将连接穿刺针尾的橡皮管夹紧，用左手示指和中指将穿刺部位皮肤固定，右手持胸穿针，于局麻处沿肋骨上缘徐徐进针，当针头刺过胸膜壁层时，操作者感到针头穿过胸膜壁层，针头的抵抗感消失，即可取50或100ml注射器，接橡皮管（不要漏气），此时嘱助手松开止血钳，试抽吸，如有液体抽出，说明穿刺成功，固定穿刺针，即可抽取胸腔积液。诊断用抽50100ml即可；如为治疗性抽液，在无不适的情况下，常规速度下抽液每次不超过1000ml，并送检化验。缓慢放液，可适当增加抽液量。抽液结束 如需注药，接上吸有药液的注射器，将药液缓慢注入。术毕迅速拔出穿刺针，穿刺部位覆盖纱布
4、，胶布固定。9注意事项1、对精神紧张的患者，穿刺前半小时给予苯巴比妥0.03g，咳嗽严重者给予可待因0.0150.03g。2、抽液不可过多过快，首次抽液一般不超过800ml，以后常规方法每次抽液不超过1000ml。如抽出液体为新鲜血液，停止抽液。3、心脏、大血管旁的局限性积液，或有心脏扩大、肝大、脾大及严重肺气肿者，要慎重做出穿刺之决定。104、穿刺时应防止空气进入胸腔。5、穿刺过程中，患者不可变动体位、咳嗽或深呼吸。6、穿刺过程中，应密切观察患者，如有头晕、面色苍白、出冷汗、心慌、胸闷、胸部剧痛或晕厥等胸膜过敏现象或连续咳嗽、咯白色泡沫痰、呼吸困难等情况时，应立即停止操作并进行急救。7、每次
5、抽液均应准确记录患者情况、抽液量、液体性质、色泽，并根据情况留取标本。11胸腔抽气术适应证1、单纯闭合性气胸，肺压缩20%30%者及局限性胸腔积气。2、张力性气胸及其他危重气胸的应急处理。禁忌证1、存在出血性疾病或正在抗凝治疗者慎用。2、心肺功能严重衰竭者慎用。3、不合作者，暂不宜进行。1213操作方法及程序1、置患者于仰卧位或患侧稍向前倾，双臂抱头。2、无菌操作及局部麻醉（见胸腔穿刺术）3、抽气法。（1）人工气胸器测压抽气：准备人工气胸器，检查通路及开关是否通畅、灵活、有无漏气。在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第45肋间或根据胸透确定测压抽气部位。紧急情况下，在叩诊最明显鼓音区穿刺。1415左
6、手固定穿刺部位，右手持气胸针沿肋骨上缘刺入皮肤并徐徐进针，同时观察测压表，针头进入胸腔内时可有“穿透感”，气胸针另一端连气胸器抽气孔，这时可见测压表内液面上下波动，此时再将气胸针推进35mm,观察抽气前压力，旋转开关至“抽气”，先少量抽气200300ml,若无不适反应，则继续抽气，并随时观察压力变化，停止抽气时应记录抽气后压力，一般气压至0左右即可，此时应留针35min,观察压力有无变化，若压力又迅速升高，提示为张力性气胸，应准备改用其他方法排气。16（2）、注射器抽气法：选用50ml或100ml注射器，按人工气胸器测压法要求确定进针位置，然后进行反复抽气，直到患者症状缓解，并记录抽气量。对病
7、情危急的张力性气胸，可用粗针头在穿刺部位直接刺入胸腔，达到暂时放气减压的目的。（3）、闭式引流抽气法：见胸腔闭式引流术。17注意事项1、严格无菌操作，预防胸腔感染。2、穿刺部位应尽量避开胸膜粘连部位，以免发生出血及空气栓塞。3、排气量一般不受限，但速度不宜过快，以使胸腔内压降至“0”为宜。4、针头刺入不宜太深，抽气过程中要注意观察患者情况。5、气胸常使机体抵抗力下降，应酌情用抗生素，以防感染。6、液气胸时，气液要同时抽出，否则易继发感染及胸膜增厚。18胸腔闭式引流术适应证1、自发性气胸 单纯性气胸经胸腔抽气效果不佳，交通性气胸或张力性气胸患者。2、创伤性气胸 各种原因引起的胸部外伤，包括刀枪伤
8、、挤压伤、医疗操作、手术等引起的气胸、血气胸。3、继发性气胸 由各种疾病引起的气胸，如COPD、肺结核、哮喘、肺癌等。应迅速胸腔抽气，继以胸腔闭式引流。4、急、慢性脓胸及脓气胸5、恶性胸腔积液 做胸膜闭锁术前的引流。6、其他 危重疾病合并气胸又须行机械通气的患者。19禁忌症1、胸腔积液为漏出液者。2、一般情况差，心肺功能不全者（但由于大量胸腔积液、气胸、脓气胸、脓胸等疾病造成的心肺不全者，应根据具体情况来决定）3、结核性胸膜炎及部分结核性脓胸为相对禁忌证。20操作方法及程序1、准备 胸腔闭式引流包及无菌水封瓶13个。2、患者取半卧位，穿刺部位以患者的体征、胸部X线检查或B超检查确定，一般为第2
9、、3前肋间或侧胸部第4、5肋间。常规局部皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，局麻，并确定进针深度。沿下位肋骨上缘皮肤切开一小口，将胸腔闭式引流套管针插入胸膜腔，退出针芯，插入引流管至适当深度，或用止血钳将蕈形管送入胸膜腔，将引流管的另一端与水封瓶上长玻管上端连接，长玻管下端插入水封瓶水面下23cm,观察有无气体或液体流出，并调整引流管深度，然后退出套管，固定引流管，盖上无菌纱布。21222cm232cm20cm242cm20cm254、水封瓶可用1或2个，如需负压吸引，则用3个。也可用电动负压吸引装置。以调压瓶或压力表调节和控制压力。注意事项1、引流套管内径应在6mm以上，否则易被分泌物或纤
10、维蛋白等堵塞。引流导管胸腔内一端开口要大，或有二三个侧孔。2、插管后应静卧，观察引流是否通畅。通常闭式引流可在几天内排尽气体。当发现瓶中不在出现气泡，胸膜腔压力呈负压，并经X线证实无气或余气很少时，则可夹管，再观察2436小时，如气胸量不再增加，即可拔管。拔管后仍应注意有无气胸复发。引流液体的方法与引流气体相同，液体的引流速度也不宜过快。263、在整个引流期间，包括做各种检查时，一定要注意水封瓶要保持低于胸腔水平。水封瓶应每日更换消毒。4、如做负压吸引，应掌握适应证，顽固性气胸或气体较多，肺压缩较久，胸腔闭式引流效果不佳时，可考虑使用负压吸引。5、急、慢性脓胸和恶性胸腔积液时，第一瓶为集液瓶，第二瓶为水封瓶。6、胸腔闭式引流术治疗时可出现的并发症：局部出血、胸膜反应、皮下气肿、纵隔气肿、穿刺孔或胸腔内的感染、引流管可能会反复堵塞或自行脱出。脓气胸或脓胸患者可出现引流口长期不愈合而形成窦道等，应给予相应处理。27谢谢大家28
