1、脑小血管病脑小血管病与头晕与头晕/平衡障碍平衡障碍赵性泉首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心2皮层软脑膜动脉分支皮层软脑膜动脉分支大动脉发出的穿支动脉大动脉发出的穿支动脉脑小血管病概述脑小血管病(脑小血管病(CSVD):):脑小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理表现的综合征。累及的血管直径为40-200m包括终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉来源:软脑膜血管网的中等大小动脉的终末分支及脑基底部大血管发出的穿支动脉卒中卒中无症状性无症状性卒中卒中痴呆/认知障碍(20-40%)抑郁(10-?%)白质病变:白质病变:平衡障碍(30+%)认知障碍(30+%)
2、抑郁(20%)脑出血脑出血腔腔梗梗临床表现临床表现3脑小血管病与头晕脑小血管病与头晕/平衡障碍平衡障碍卒中卒中无症状性无症状性卒中卒中痴呆/认知障碍(20-40%)抑郁(10-?%)白质病变:白质病变:平衡障碍(30+%)认知障碍(30+%)抑郁(20%)脑出血脑出血腔腔梗梗头晕/眩晕?白质病变/卒中姿势步态异常/平衡障碍?4内容提纲内容提纲5约有约有27.8%CSVD27.8%CSVD患者有平衡障碍,患者有平衡障碍,17%17%有眩晕症状有眩晕症状德国的一项单中心回顾性研究,入组223例CSVD患者,年龄45-95岁CSVD的诊断(仅采用影像学评价)的诊断(仅采用影像学评价)3T 头MRI或
3、CT发现任何程度的脑白质病变(WML)或腔隙考虑非血管源性脑白质病变者被排除l进行性认知下降(38.1),步态异常/平衡障碍(27.8),卒中相关症状和癫痫发作(24.2),TIA症状(22)和眩晕(17)是常见症状。Sandra Okroglic,et al.PLoS ONE 8(2):e53455.6眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额眩晕患者的脑白质病变和腔隙最常见于额叶叶7LADISLADIS研究:脑白质病变与步态及平衡研究:脑白质病变与步态及平衡障碍障碍研究对象与方法研究对象与方法入组标准:入组标准:年龄65-84岁头MRI上发现脑白质病变(排除非血管源性者)根据IADL评分没有残障
4、步态及平衡障碍的评价:步态及平衡障碍的评价:简易体能状况量表(SPPB)、行走速度、单腿站立时间LADIS是多中心前瞻性研究,但本文为横断面分析The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational European study The LADISLADIS studyA.Verdelho,et al.Neurology,2010;75:1601678步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关关结果结果步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关行走速度下降与脑白质病变严重程度相关与中重度组相比,轻度脑白质
5、病变组平衡功能最好A.Verdelho,et al.Neurology,2010;75:1601679LADISLADIS:脑白质病变与跌倒:脑白质病变与跌倒结果结果脑白质病变的严重程度与入组前1年内跌倒相关重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒校正危险因素后,脑室周围(OR 4.06)和额叶深部(OR 3.77)白质病变与跌倒相关C Blahak,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2009;80:608613.10脑白质病变与头晕脑白质病变与头晕回顾性病例研究,入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心122例CSVD患者,平均年龄72岁头晕的
6、定义:头晕的定义:旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感脑白质病变的评价:脑白质病变的评价:3T 头MRI T2及FLAIR序列,Fazekas分级Ahmad H,et al.J Neurol Sci.2015(358):428-31.11未知病因的头晕患者存在严重脑白质病变未知病因的头晕患者存在严重脑白质病变结果结果已知和未知病因头晕组脑白质病变分级的分布不同(p=0.011)未知病因头晕组严重脑白质病变比例明显高于已知病因头晕组未知病因头晕组严重脑白质病变比例明显高于已知病因头晕组 (22%VS 5%,P=0.003)Ahmad H,et al.J Neurol Sci.2015(358)
7、:428-31.12视觉性眩晕(视觉性眩晕(VV):):对空间位置、运动性环境不耐受,对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感采用MRI评价12例VV组和8例对照组患者的颅内病变情况结果:结果:视觉性眩晕组的患者,非特异性脑白质病变比例明显高于对照组视觉性眩晕组非特异性脑白质病变比例高视觉性眩晕组非特异性脑白质病变比例高 Lea Pollak,et al.Brain and Behavior,2015;5(11),e0040213脑白质病变与头晕病例对照研究,149例头晕患者,97例对照,年龄65岁以上头晕的定义:头晕的定义:眩晕、不稳、头重脚轻或多种症状同时存在影像学评价:影像学评价:1.5T 头M
8、RI及颈椎MRI结果:结果:头晕组和对照组脑白质病变的比例没有没有统计学差异 (69%VS 78%,p=0.21)头晕组和对照组脑萎缩的比例没有没有统计学差异 (86%VS 85%,p=1.0)分析:分析:诊断和目前的疾病谱差异较大,头晕组中脑白质病变增多的发现作者未给出明确解释N Colledge,te al.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002;72:587589.14脑小血管病严重程度与头晕单中心前瞻性研究,入组患者来自三级医疗中心,主诉慢性头晕/不稳感,头MRI发现脑白质病变入组60例患者,平均年龄72岁患者分组:患者分组:轻度SVD组(L-SVD):F
9、azekas分级0或1重度SVD组(H-SVD):Fazekas分级2或3盲法接受前庭功能检查和评价Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.SVD:脑小血管病15未明确病因的头晕患者存在严重SVD结果结果整体研究人群中发现前庭周围性异常的比例为35.0%轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常的比例有统计学差异重度SVD组未发现明确病因的头晕比例达82.8%轻度SVD组考虑前庭周围性疾病的比例达52.0%Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.16脑小血管病与认知及平衡障碍脑小血管病与认知及平衡障碍单中心横断面
10、研究连续入组1387名50岁以上的体检健康人群平衡障碍的评价:平衡障碍的评价:单腿站立时间(OLST)姿势描记图无症状性无症状性CSVD的评价:的评价:头3T MRI记录腔隙脑室旁高信号微出血Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2217平衡障碍与无症状性平衡障碍与无症状性CSVDCSVD及认知障碍相及认知障碍相关关结果结果1随着无症状性CSVD严重程度增加,OLST时间短(20S)的人数线性增加Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2218平衡障碍与无症状性平衡障碍与无症状性CSVDCSVD及认知障碍相及认知
11、障碍相关关结果结果2校正危险因素因素后,OLST时间短与腔隙及微出血个数相关Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2219平衡障碍与无症状性平衡障碍与无症状性CSVDCSVD及认知障碍相及认知障碍相关关结果结果3校正危险因素因素后,OLST时间短与认知功能下降相关Yasuharu Tabara,et al.Stroke.2015;46:16-2220运动认知风险综合征(运动认知风险综合征(MCRMCR)运动认知风险综合征 Motoric cognitive risk syndrome,MCR存在认知障碍主诉或客观证据步态缓慢没有痴呆和行动残障Joe V
12、erghese,et al.Neurology,2014;83:71872621脑小血管病与脑小血管病与MCRMCR印度的一项单中心横断面研究,入组139例没有痴呆的60岁以上的人群,平均年龄66.6岁认知评价:认知评价:采用15项老年抑郁量表(GDS)中的记忆部分步态评价:步态评价:16-foot computerized walkway(GAIT Rite)CSVD诊断:诊断:头MRI记录脑白质病变、腔隙和微出血结果结果额叶的腔隙与MCR相关(OR 4.67,95%CI 1.69-12.94)Nan Wang,et al.Alzheimers Dis.2016;50(3):699707.2
13、2内容提纲内容提纲23脑小血管病与头晕脑小血管病与头晕/眩晕可能机制眩晕可能机制Yuliya Nigmatullina,et al.Cerebral Cortex,2015;25:554562.24脑小血管病与头晕/眩晕可能机制可能机制Ivan Lopez,et al.Journal of Vestibular Research,1997;7(1):77-85.Baloh RW,et al.Exp Brain Res,1993;9:50916.25脑小血管病与头晕/眩晕可能机制可能机制Chun-Ching Wu,et al.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,200
14、7;133(3):245-9.26脑白质病变与视觉性眩晕可能的机制可能的机制前庭皮层白质结构受损导致前庭反应的抑制环路被打破表现出对视觉刺激的敏感反应前庭皮层前庭器官视觉听觉等(+)(+)(-)(-)Lea Pollak,et al.Brain and Behavior,2015;5(11),e0040227内容提纲内容提纲28综合评估29病史病史既往有无眩晕史(可能需要追溯到很早)既往头晕/眩晕发作的具体表现是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或几近跌倒症状的诱发因素伴随症状既往病史,如血管性危险因素用药史、饮酒史病史采集Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl
15、Int 2015;112:3879330全面评估病因全面评估病因头晕/眩晕感觉异常:如周围神经病运动功能减退:如帕金森病共济失调:如小脑退行性变恐惧感:如对跌倒的恐惧其他:骨关节病、颈椎病、腰椎病等老年人跌倒Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879331体格检查Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879332体格检查Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879333辅助检查辅助检查眼震电图纯音测听头影像学检查颈椎影像学检查诱发电位辅助
16、检查34头晕/眩晕患者接受影像学检查的适应症?影像学检查发现异常的合理解读?QUESTION?35头晕与急诊CT扫描前瞻性研究,连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕的患者,排除存在新发神经功能缺损者入组200例患者,年龄10-93岁(平均68岁)结果结果没有没有急性的异常发现没有没有可解释症状的异常发现作者认为对于神经科查体正常的头晕/眩晕患者急诊头CT的阳性率很低,不建议常规行头CT检查。M Wasay,et al.Emerg Med J 2005;22:312.百分比36前庭周围性异常漏诊率高前庭周围性异常前庭周围性异常包括位置性眼震、半规管功能下降、甩头试验阳性等既往漏诊BPPV的比例
17、高达10%Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.37接受影像学检查的情况接受影像学检查的情况Nancy Chawla,et al.Med Clin N Am,2006(90):291304.赵性泉.北京医学,2017;39(8).38影像学检查结果的合理解读仔细的病史询问仔细的病史询问+恰当的体格检查恰当的体格检查重中之重重中之重Niccol Cerchiai,et al.Front.Neurol.8:241.Ahmad H,et al.J Neurol Sci.2015(358):428-31.39综合治疗Klaus Jahn,et al.Dtsch Arztebl Int 2015;112:3879340谢谢