1、临沂市康复中心小儿脑瘫康复中心临沂市康复中心小儿脑瘫康复中心 Rehabilitation of cerebral palsy 1l一、定义一、定义 l 脑瘫（脑瘫（cerebral palsy，CP）又称Little病病，指出生前到生后1个月以内（或3周岁前）各种原因导致的一种非进行性脑损伤，主要表现为中枢性运动控制障碍及姿势异常。(1998年第一年第一届小儿脑瘫座谈会）届小儿脑瘫座谈会）l 2006年版本：脑瘫指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征。2l在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿在脊髓灰质炎被控制以后，在小儿时期，脑性瘫痪所造成的残疾更显时期，脑性瘫痪所造成的残疾更
2、显突出。突出。l脑瘫的发病率在世界范围内约为脑瘫的发病率在世界范围内约为1.54，平均约为，平均约为2。我国。我国17岁小儿中，脑瘫患病率为岁小儿中，脑瘫患病率为1.22.7。l我国我国“九五九五”攻关课题的一项研究攻关课题的一项研究数据显示，至数据显示，至2003年我国共有脑瘫年我国共有脑瘫患儿约患儿约31万万例，而且每年新增例，而且每年新增4万万例。例。发病率3l1.病变发生在生命早期；（出生前及围生期）l2.病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，不会进一步恶化；l3.主要表现为运动障碍运动障碍，如：肢体瘫痪、肌肉痉挛，姿势异常、运动协调控制异常等。4l（一）运动障碍（一）运动障碍l（
3、二）感觉障碍（二）感觉障碍l（三）癫痫（三）癫痫l（四）（四）ADL低下低下l（五）言语和语言障碍（五）言语和语言障碍l（六）智力低下（六）智力低下l（七）人格与行为异常（七）人格与行为异常l（八）学习困难（八）学习困难5l1.肌张力异常（是是CP的分型标准的分型标准）：见表见表1 过高、过低、波动不定、不协调；l2.反射及运动反应异常：见表见表2 原始反射持续存在，妨碍运动；l3.病理反射出现；l4.复杂的运动反应迟缓或缺失。6l一、按临床表现分一、按临床表现分 1.痉挛型（spasticiry,60-70%）2.手足徐动型（约20%）3.强直型 4.共济失调型 5.肌张力低下型 6.混合型
4、l二、按瘫痪部位分二、按瘫痪部位分 1.单瘫 2.偏瘫 3.双瘫 4.三肢瘫 5.四肢瘫7+12345671.单瘫；单瘫；2.偏瘫；偏瘫；3.三肢瘫；三肢瘫；4.四肢瘫；四肢瘫；5.截瘫；截瘫；6.双瘫；双瘫；7.双重性偏瘫。双重性偏瘫。瘫痪肢体障碍分型瘫痪肢体障碍分型（“+”表示受累部位及严重程度）表示受累部位及严重程度）8CP的典型姿态9l表表2原始反射的出现及消失原始反射的出现及消失（例）（例）原始反射原始反射出现时间出现时间消失时间消失时间Moro反射（拥抱反射）反射（拥抱反射）出生时出生时6个月个月手指抓握反射手指抓握反射出生时出生时6个月个月反射行走反射行走出生时出生时6个月个月非
5、对称性紧张性颈反射（非对称性紧张性颈反射（ATNR）生后生后2个月个月4个月个月对称性紧张性颈反射（对称性紧张性颈反射（TNR）生后生后4个月个月10个月个月颈翻正反射颈翻正反射生后生后2个月个月终生终生躯干对躯干的翻正反射躯干对躯干的翻正反射712个月个月终生终生保护性伸展反射保护性伸展反射向两侧向两侧8个月个月终生终生平衡反射平衡反射站立位站立位1221个月个月终生终生10l一级：一级：活动不灵活，但日常生活不受影响，如行走、登梯和用手操作不受限制。l二级：二级：手指活动受限，日常活动受到影响，但仍能独立行走和握物。l三级：三级：5岁以前不能行走但能爬或滚，不能握物但能扶物。l四级：四级：
6、丧失有用的运动功能。l注：注：一、二级属轻型运动障碍；三、四级属重型运动障碍。11l1.视力缺损l2.听觉障碍l3.深、浅感觉障碍12l脑瘫和癫痫同时存在，往往有共同的病因和病理基础，常互为因果。l发生率：缺乏精确数据，大约在25-50%。l痉挛型最常见，共济失调型最少见；l类型：类型：局灶性发作、一侧性发作、强直痉挛性发作、继发性婴儿痉挛等等。13l饮食困难；饮食困难；l穿衣困难；穿衣困难；l体位转换困难；体位转换困难；l移动困难；移动困难；l用厕困难。用厕困难。14l表现：口吃（流利性差）、发音不清、失语等等；l发生率：3070%。15l诊断的主要依据：l多存在高危因素 神经发育学异常l婴
7、儿期内出现脑瘫的临床表现 l可有影像学、电生理学的辅助检查异常16l诊断的主要条件：l脑损伤或发育缺陷为非进行性。l运动障碍为中枢性。l可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常，可有继发性骨及肌系统损伤。l除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓。17l90%以上轻度运动障碍及具有一定摄食技能者可以活到成年，平均以上轻度运动障碍及具有一定摄食技能者可以活到成年，平均期望寿命为期望寿命为30岁。岁。l受累肢体越多，其预后越差。受累肢体越多，其预后越差。l痉挛行双瘫和偏瘫预后较好；舞蹈手足徐动症和痉挛性四肢瘫预后痉挛行双瘫和偏瘫预后较好；舞蹈手足徐动症和
8、痉挛性四肢瘫预后较差。较差。l患儿患儿6岁时仍然不能行走，那么以后能够行走的可能性也不大。岁时仍然不能行走，那么以后能够行走的可能性也不大。l多数活满多数活满5周岁的严重脑瘫患儿会在周岁的严重脑瘫患儿会在15岁以前死亡。岁以前死亡。l对于头部不能直立的患儿：对于头部不能直立的患儿：需鼻饲喂养者的平均期望寿命为需鼻饲喂养者的平均期望寿命为9岁；岁；完全依靠他人喂养者，平均期望寿命为完全依靠他人喂养者，平均期望寿命为16岁。岁。18预预 后后偏偏 瘫瘫双双 瘫瘫四四 肢肢 瘫瘫运动功能基本正常运动功能基本正常20%16%2%正常入学但有缺陷正常入学但有缺陷45%24%4%需入专门学校但可以就业需入
9、专门学校但可以就业22%46%13%需终生照顾需终生照顾10%10%80%预后不佳但没有详细评价预后不佳但没有详细评价3%4%3%合计合计100%100%100%19l一、步行能力的预后一、步行能力的预后l 在12个月或更大时检查以下7项：l（1）非对称性紧张性颈反射；（2）颈翻正反射；（3）拥抱反射；（4）对称性紧张性颈反射；（5）伸肌挺伸反应；（6）紧张性迷路反射；（7）足放置反应。l上述7项每项有反应记1分。在2分以上步行预后不良，0分预后良好，1分预后需要慎重考虑。20l二、上肢功能的预后二、上肢功能的预后l3岁前上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良。l以上评估每69个月进行
10、复查。21l目的：客观准确地评定功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和转归等，为康复治疗计划的制定打下牢固的科学基础。l方法：仪器、徒手l注意事项：至少应在治疗前、中、后各进行1次；并根据评定的结果制定、修改康复治疗计划并对康复治疗效果作出客观评价。22l1.神经发育综合评定神经发育综合评定（详见后）（详见后）l2.神经肌肉神经肌肉（neuromuscular）基本基本情况：情况：l（1）肌张力（）肌张力（Ashworth)l（2）肌力（）肌力（Lovvett)l（3）关节活动度）关节活动度l（4）反射及自动反应）反射及自动反应l（5）肢体功能）肢体功能l3.姿势及平衡能力姿势
11、及平衡能力l4.步行能力及步态步行能力及步态l5.智力智力l6.适应性行为评定适应性行为评定l7.言语功能评定言语功能评定l8.感知觉评定感知觉评定l9.口腔运动功能评定口腔运动功能评定l10.FIM23lA.运动功能发育（粗大运动功能、精细运动功能发育（粗大运动功能、精细运动功能）运动功能）lB.视、听觉视、听觉lC.情感情感lD.语言语言lE.日常生活活动功能（日常生活活动功能（ADL）24a.视觉：视觉：4M两眼协调一致视一物，无斜视；5M进食前看奶瓶，能表示兴奋；6M通过弯腰或低头来调节体位，去看感兴趣的东西；1Y以后：能追视快速运动的物体。25l（1）粗大运动功能：）粗大运动功能：“
12、二抬、四翻、六会坐、七滚、八爬、周会走”l（2）精细运动功能：）精细运动功能：l5M：能伸手抓握物品；l6M：将一物品从一手倒换到另一手中；l9-10M：能用拇指和食指去拿一个小纸团；l1Y左右：没有形成左右利手（2岁才可看出）。26b.听觉：听觉：若听觉迟缓，原因多为智力低下。l3M：头能转向声音一侧，但是不能朝上或下。l5M：声音在耳下方，头先向一侧，后向下。l6M：声音在耳上方，头先向一侧，后向上。l7M：直接将头转向声音来源。l10M：听其名字有反应。27l先有不愉快后愉快；l46W会微笑(有笑声)l810W后还不会微笑，常说明智力落后。28l7M：能发音“ba,da,pa”音节；l8
13、M：能发音“ba-ba,da-da,pa-pa”等2个连续音节；l10M：能理解“不”，大人说再见时会摇手。l1Y：平均说23个汉字。l3Y：说话正常。29l6M：可以咀嚼食物；l1Y：会脱衣服；l3Y：穿衣服和鞋（不能分前后、左右）l45Y：会系鞋带。30l康复目的：最大限度的改善患儿的功能；康复目的：最大限度的改善患儿的功能；l康复内容：全面综合康复治疗；康复内容：全面综合康复治疗；l三早原则：早发现、早诊断、早治疗（三早原则：早发现、早诊断、早治疗（6个月以前）个月以前）31l总目标：总目标：防治畸形；使肌张力正常化，鼓励对称性和双手的活动；促进接近正常或正常的活动、技能；早期要限制较轻
14、侧的代偿、改善较重的一侧。l痉挛型治疗目标：痉挛型治疗目标：减轻痉挛；阻止异常的运动和姿势；促进总体模式的分离，用最适宜水平的努力避免要罚异常反射活动；应用抗抑制技术。l手足徐动型治疗目标：增加头、肩胛带、躯干何髋的稳定；鼓励保持于不自主运动最少的位置上；促进分段运动。32 一、医疗康复一、医疗康复l1、药物治疗、药物治疗l2、物理治疗（、物理治疗（PT）l3、作业治疗（、作业治疗（OT）l4、中医疗法、中医疗法(中药中药.针推针推)l5、手术治疗、手术治疗l6、神经阻滞、神经阻滞（肉毒毒素、巴氯酚等）（肉毒毒素、巴氯酚等）l7、康复护理、康复护理(提高提高ADL能力）能力）l8、言语治疗、言
15、语治疗（发育迟缓或运构音障碍）（发育迟缓或运构音障碍）l9、康复工程、康复工程（矫形器等辅助器械）（矫形器等辅助器械）l10、文体疗法、文体疗法（情绪（情绪.协调性协调性.灵活性）灵活性）l11、音乐疗法、音乐疗法(矫治心理缺陷矫治心理缺陷.情绪情绪)二、其它康复措施二、其它康复措施 1、教育康复、教育康复（上学接受教育是上学接受教育是CP患儿康复中最优先考虑的内容）患儿康复中最优先考虑的内容）2、社会康复、社会康复（如：家庭及经济状况调查、家居改造（如：家庭及经济状况调查、家居改造 ）3、职业前准备、职业前准备（根据患儿潜能或能力提供专业技能培训）（根据患儿潜能或能力提供专业技能培训）33l
16、物理治疗（物理治疗（physical therapy,PT）l1、利用物理因子进行治疗：、利用物理因子进行治疗：l如-水疗（水中运动疗法）、电疗（如FES等）、生物反馈治疗等等。l2、运动疗法：、运动疗法：l原理：原理：神经发育学和神经生理学；l目的：目的：抑制异常的反射和运动模式，促进正常运动的出现。l方法：方法：肌力、张力、关节活动度、协调性、平衡能力、步态等训练，将神经肌肉促进技术（如Bobath等）穿插在其中。34l1.脑瘫患儿的姿势矫正脑瘫患儿的姿势矫正l2.功能训练功能训练l3神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术（Vojta、Bobath）351.目标目标（1）促进肌肉正常能力的发展；
17、（2）发展剩余功能；（3）避免和减低骨骼变形或畸形以及肌肉挛缩。2.方式方式l（1）卧位：俯卧、仰卧、左右侧卧；l（2）坐、跪位：长坐，盘膝坐，左、右侧坐；l 四点跪、直跪、半跪；l（3）站位姿势的矫正；l（4）行走姿势矫正36l早期训练方法：早期训练方法：l1.头部的控制；l2.躯干的控制；l3.上肢的支撑能力；l4.保护性伸展；l大龄儿的训练方法大龄儿的训练方法l5.坐位的保持；l6.爬行；l7.立位及步37l常用的有常用的有：l（一）Vojta 疗法(运动发育）l（二）Bobath疗法（神经发育）38l3调正反射调正反射 l4平衡反应平衡反应 l5感觉刺激感觉刺激 39l6.手术治疗：手术治疗：l目的：目的：l 1、解除痉挛和过高肌张力；l 2、预防畸形发生与发展；l 3、矫正已经出现的畸形；l 4、改善功能；l 5、为康复训练创造条件。l适应征：适应征：4岁、双下肢障碍为主、合并有关节畸形，同时智力和语言障碍较轻的痉挛型患儿。40l方法：方法：l 1、神经性手术解决痉挛 如：选择性脊神经根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）适用于4岁以上，双肢体障碍为主的患者）；l 2、肌腱及软组织手术l 如：肌腱延长术、神经肌肉切断术等；l 3、骨性手术l注：（2和3主要针对矫形）4142
