1、视觉神经生理学视野学 青 光 眼病理性眼压升高病理性眼压升高视神经凹陷性萎缩视神经凹陷性萎缩视野缺损视野缺损 青光眼视野改变1、早期 旁中心暗点 鼻侧阶梯（Roenne）颞侧扇形缺损2、中期 弓形暗点 环形暗点3、晚期 中心管状视野及颞侧视岛This animation shows the gradual progression to an arcuate scotoma with high defect depth1)The perimeter detects several scotomata with shallow depth(gray).2)The scotomata enlarge
2、 and include areas of greater defect depth(black).3,4)The process continues.5)The end result of a complete arcuate scotoma.OCTOPUS 101视野检查是青光眼诊断的重要依据,也是随访的重要内容!Humphrey perimeterThe retinal nerve fiber layer in the right eyeDamage to localized bundles of nerve fibers result in characteristic pattern
3、s of visual field loss in glaucoma.retinal nerve fiber layer，RNFL青光眼患者典型的上下象限的RNFL缺损刘晓玲 教授、主任医师温州医学院眼视光学院视光学教研室硕士/博士导师 第八章第八章 视野学视野学 视野视野 visual field Hippocrates 公元前四百多年公元前四百多年 偏盲偏盲视野和视野缺损视野和视野缺损 von Graefe 19世纪中期世纪中期 青光眼旁中心视野缺损和周边视野收缩青光眼旁中心视野缺损和周边视野收缩 青光眼视野缺损可发生在视力下降以前青光眼视野缺损可发生在视力下降以前 视野缺损的形态进行中枢
4、神经系统的定位诊断视野缺损的形态进行中枢神经系统的定位诊断 自动视野计自动视野计 20世纪世纪70年代以来年代以来第一节第一节 视野的基本知识视野的基本知识 光学基础光学基础 心理物理学基础心理物理学基础 解剖学基础解剖学基础 视野检查的基本原理视野检查的基本原理一、光学基础一、光学基础 光及其计量单位光及其计量单位 可见光可见光380760nm 心理物理学检查：光能物理量和视觉生理量相互作用心理物理学检查：光能物理量和视觉生理量相互作用 对数单位和分贝对数单位和分贝 Goldmann视野计：对数单位视野计：对数单位log unit，lg 自动视野计：分贝自动视野计：分贝decibel，dB
5、1dB=0.1lg 生理单位生理单位 视网膜照度单位：视网膜照度单位：1Troland相当于在相当于在1mm2瞳孔面积瞳孔面积亮度为亮度为1新烛光新烛光 光的颜色光的颜色 色调（波长）、饱和度（纯度）、明度（辐射强度）色调（波长）、饱和度（纯度）、明度（辐射强度）二、心理物理学基础二、心理物理学基础 感受野感受野 receptive field 人类视网膜大约有人类视网膜大约有 1.26 亿个光感受器细胞，而神经节亿个光感受器细胞，而神经节细胞仅约细胞仅约 120 万个万个 一个神经节细胞要综合多个感光细胞传来的信息，即一个神经节细胞要综合多个感光细胞传来的信息，即一个神经节细胞可接受一定区域
6、的刺激，该区域称为一个神经节细胞可接受一定区域的刺激，该区域称为神经节细胞的感受野神经节细胞的感受野 黄斑中心凹，视锥细胞、双极细胞、神经节细胞呈黄斑中心凹，视锥细胞、双极细胞、神经节细胞呈1:1:1对应，感受野较小，分辨率较高对应，感受野较小，分辨率较高 周边部多个视杆细胞对应一个双极细胞，对各双极细周边部多个视杆细胞对应一个双极细胞，对各双极细胞对应一个神经节细胞，因此神经节细胞的感受野较胞对应一个神经节细胞，因此神经节细胞的感受野较大，光敏感度较高，但分辨率下降大，光敏感度较高，但分辨率下降 差别光阈值差别光阈值 differential light threshold 在恒定背景亮度下
7、，刺激光标（光斑）的可见率为在恒定背景亮度下，刺激光标（光斑）的可见率为50%时，该刺激光强度与背景光强度的差值时，该刺激光强度与背景光强度的差值 用不同刺激强度的光标在某检查点反复多次呈现，弱用不同刺激强度的光标在某检查点反复多次呈现，弱刺激光标总是不可见（刺激光标总是不可见（95%），而某一强度光标被察觉的机会为），而某一强度光标被察觉的机会为50%，则，则该光标段差别阈极为该检查点的阈值该光标段差别阈极为该检查点的阈值 光标的可见性取决于光标的亮度、面积、颜色、呈现光标的可见性取决于光标的亮度、面积、颜色、呈现时间、呈现方式（动态或静态）以及背景照度时间、呈现方式（动态或静态）以及背景照
8、度 差别光阈值越小，视网膜光敏感度越高差别光阈值越小，视网膜光敏感度越高 光阈值的波动性光阈值的波动性 短期波动短期波动 short-term fluctuation,SF 长期波动长期波动 long-term fluctuation，LF三、解剖学基础三、解剖学基础 视网膜神经纤维 乳斑束 上下方弓形神经纤维 鼻侧放射状神经纤维视神经纤维在视网膜和视乳头的分布视神经 视神经全长50mm，球内段、眶内段、管内段、颅内段 球后15mm黄斑纤维逐渐移至轴心部位 乳斑束占视神经横断面1/4 视神经鞘膜与脑膜延续，颅内压视乳头水肿视束 视交叉视束 绕过大脑脚止于外侧膝状体 毗邻灰结节、大脑脚、大脑后动
9、脉、侧脑室下角、内囊、豆状核、锥体束以及颞叶的海马回等重要结构 瞳孔光反射传入纤维在丘脑后外侧改道四叠体上丘臂中止于中脑顶盖前核外侧膝状体 向内旋转90度 上半部纤维转向内侧 下半部位于外侧 黄斑纤维居其背侧和中央 视网膜周围纤维位于腹侧，而鼻侧最边缘部分纤维（投射为单眼视野中颞侧新月）止于腹侧最下边的狭窄小区中视放射 旋转复位 交叉与不交叉纤维混合 内囊和豆状核 上、中、下 三偏 双眼同侧上象限偏盲 对侧偏瘫 偏身感觉障碍枕叶视皮质 枕叶后部内侧面的纹状区，即Brodmann17区，有严格的视网膜对应 后视路和视皮质损害常累及双眼视野 但双眼视野并未完全重叠，颞侧约30度为单眼视觉，即颞侧新
10、月视野区 视皮质的血供主要来自大脑后动脉的距状裂动脉，而枕极外侧面还有大脑中动脉与后动脉的吻合支供应，这可能是枕叶病变同侧偏盲患者中央注视区保留3度左右视功能区的原因（黄斑回避）青光眼视野损害青光眼视野损害 青光眼的损害主要源自视乳头筛板处的神经纤维，产生特征性的纤维束性视野缺损 弧形神经纤维损害：乳斑束颞侧大部，上下神经纤维叫鼻侧密度更高且拥挤，血供相对较差 中心视野受损：后极部走形于表层，进入视乳头中心部，视乳头缺血性损害更易累及 选择性损害：上下筛斑孔较大，结缔组织稀疏，较易受压变形 晚期管状视野及颞侧视岛：数量、血供、筛斑四、视野检查的基本原理四、视野检查的基本原理临床上通常检查单眼视
11、野：固视状态下，于均匀照明的背景上动态或静态呈现一定刺激强度的光标，测定差别光阈值，判断有无视野缺损 动态视野检查 等视线：同一阈值的相邻位点的连线 静态阈值检查“阶梯法”第二节第二节 正常视野正常视野 正常视野：正常眼（单眼或双眼）固视所正常视野：正常眼（单眼或双眼）固视所能看见的空间范围能看见的空间范围 视野绝对边界达到一定范围：正常单眼视野外视野绝对边界达到一定范围：正常单眼视野外界为上方界为上方56下方下方74 鼻侧鼻侧65 颞侧颞侧91；由于眼眶和鼻梁的影响，视野的外界略呈不规由于眼眶和鼻梁的影响，视野的外界略呈不规则的椭圆形则的椭圆形 全视野范围内各部光敏感度正常（中心固视点全视野
12、范围内各部光敏感度正常（中心固视点最高，随偏心度增加逐渐下降），除生理盲点最高，随偏心度增加逐渐下降），除生理盲点外，不应出现光敏感度下降区域或暗点外，不应出现光敏感度下降区域或暗点视岛视岛 island of vision等视线等视线 isopter 视岛上任一点的垂直高度即该点视敏度，同一视敏度各点，即同一垂直高度各点的连线称为视岛的等高线，即视野学上的等视线 在视岛上因偏心度敏感度不同，可测绘出多条大小不同的等视线圈；在视岛旁中央部坡度较平缓，等视线间距较大，而周边部（尤其是鼻侧）坡度较陡峭，等视线间距较为拥挤 静态视野检查中的数字化打印图数字化了视岛的轮廓，而灰度图则以不同等级灰度水平
13、直观显示视野的概况生理盲点生理盲点 physiological blind spot 视乳头在视野颞侧旁中心区形成一个恒定的绝对暗点 中心距固视点颞侧15.5，水平线下1.5 围绕绝对暗点与视乳头周围视网膜相对应的是相对暗点 在一定条件下，所用光标刺激强度越小，测出的生理盲点越大正常视野的对称性 正常人双眼等视线大小大致相等，形态基本一致，中心视野平均光敏感度也基本对称 以固视点为中心，水平径线和垂直径线将视野分为四个象限，鼻侧、颞侧视网膜分别与颞侧和鼻侧视野对称，而上、下视网膜则分别与下、上方视野相对称影响视野的生理、心理因素 影响因素：受检眼明适应或暗适应的状态、瞳孔大小、屈光状态、固视能
14、力、上睑位置，被检者年龄、文化程度、注意力集中程度、合作程度、平均反应时间和全身一般健康状况，以及检查的持续时间，等等 其他因素：适应背景照明亮度31.5asb；瞳孔直径大小适宜，2.5mm；矫正屈光不正；良好的固视第三节第三节 视野检查方法视野检查方法一、常用视野计一、常用视野计1.正切视野屏2.弧形视野计3.Goldmann视野计4.Amsler方格5.自动视野计HumphreyOctopus二、视野检查法二、视野检查法 对比视野检查法 confrantation method 初步判断 动态及静态视野检查法 动态 keinetic perimetry：等视线和暗点范围 静态 static
15、 perimetry：光敏感度（差别光阈值）阈上值静点检查法三、自动视野计三、自动视野计1、程序及策略 检测程序：筛选、阈值和自动筛检 筛选程序有九种，其中Armaly中心84点、全视野98点、RKPW15-20点模式可供青光眼检测用 阈值检测有中心30-1、30-2、24-1、24-2、10-2、黄斑阈值、周边30/60-1、30/60-2共八套标准程序，还有颞侧新月以及供神经系统疾病检测用的其他程序 部分型号的视野及配有动态检测程序，可作周边视野的等视线图2、结果分析、结果分析 一般资料：姓名、年龄，检查日期，光标大小、颜色，背景光亮度，生理盲点、检测光标大小，耗时，矫正镜片度数等（1）单
16、点定性筛选分析 在筛选程序中用于阈上值的检测，一种符号代表“看见”，另一种符号代表“没有看见”可对被检者的视野有一个初步印象，但无法判断视野损害的程度 如果用半定量方法检测，所采用的符号就可用来表示一个位点正常与否（相对缺损、绝对缺损）（2）数字定量打印 阈值检测程序中，将每个检测点所得实际敏感度，以dB值在相应位置上打印出来，同时将所得的敏感度与该组相同位点的正常敏感度值下限比较，得出缺损深度（3）灰度图 按照视野检测的每一位点敏感度结果，将dB值以不同的灰阶来表示 dB值越大，灰度越浅，表明该区域敏感度高；反之灰度越深，表明该区域敏感度越低（4）概率统计分析图模式偏差概率图pattern
17、deviationprobability maps模式偏差数值图青光眼半视野检查 glaucoma hemifield test,GHT 将中心30度上下划分为5个区域，上下半视野相同区域进行对比，应用经验概率校正后，判断该视野是否正常 within mormal limits bordline general reduction of sensivity outside normal limits（5）可靠性分析 假阳性率 false positive 假阴性率 false negative 固视丢失率 fixation loss（若20%，提示注意力分散/无中心注视功能）（6）视野指数 平
18、均光敏感度 mean sensitivity，MS 平均缺损 mean defect，MD 短期波动 short-term fluctuation，SF 离散度，正常1-2dB，可靠性 矫正丢失方差 corrected loss virance，CLV 局限性缺损指标（7）视野基线与随访 视野基线：学习效应 随访 可比性：检查方法（视野计、程序，瞳孔，矫正镜等），与基线比较变化者应短期内复查 点对点比较：好转或恶化，基线敏感度正常的点，下降5dB即有意义第四节第四节 异常视野异常视野 视野缺损的常见形式 青光眼视野缺损 视路疾病的病理性视野 其他疾病引起的病理性视野改变 视野的功能性改变一、视
19、野缺损的常见形式一、视野缺损的常见形式 暗点 scotoma 中央暗点，哑铃状暗点（盲中心暗点），鼻侧阶梯，旁中央暗点，弓形暗点，环形暗点 局限性缺损 local defect 颞侧扇形缺损，象限性缺损，偏盲 向心性收缩和管状视野 tubular visual field 普遍敏感度下降 生理盲点扩大二、青光眼视野缺损二、青光眼视野缺损三、视路疾病的病理性视野三、视路疾病的病理性视野 重点在于检测有无垂直性阶梯（Chamlin step）或偏盲；多累及固视点（视网膜血管疾病的视野损害常起源于生理盲点）视路不同部位、不同性质的病变，视野缺损不同 暗点：中心暗点、偏盲型中心暗点、象限型暗点、生理盲
20、点扩大 视野缩小：向心性、管状视野、局限性，后者包括扇形、象限性缺损、偏盲等四、其他疾病四、其他疾病 视网膜脉络病变 AMD、CSC：中心暗点 DRP：相对而多灶，斑驳样 DR：局部、周边、相对性（视网膜劈裂为绝对性）RP：中周部的环形暗点，可进展为管状视野 RAO&RVO 中毒性病变 烟、乙醇、甲醇、铅、洋地黄、异烟肼、奎宁 中心暗点和周边视野缩小Retinitis pigmentosaLeft:mid-stage RP，right:late-stage RP 五、视野的功能性改变五、视野的功能性改变 癔症 hysteria 视野改变不具解剖学基础，多变换，常双眼 伪盲 simulated blindness 目的性，无客观依据，电生理检查鉴别 自主神经官能症 周期性偏头痛和血管性神经官能症，可继发血管舒缩异常，导致组织水肿转变为器质性病变，产生视野功能紊乱Review&Test温故而知新温故而知新小小 结结 视野视野 visaul field 视野检查的基础视野检查的基础 动态和静态视野检查法动态和静态视野检查法 自动视野计的程序选择和结果分析自动视野计的程序选择和结果分析 青光眼等常见疾病的视野改变青光眼等常见疾病的视野改变 视野缺损的类型具有重要的定位诊断意义视野缺损的类型具有重要的定位诊断意义张裕历史博物馆
