1、超声诊断基础中日友好医院前 言现代超声诊断已广泛采用诸如彩色多普勒血流、谐波成像、新型声学造影、三维成像等许多新技术声学图诊断或超声断层扫描技术，依然是现代超声医学的主体部分前 言 超声医学工作者：必须首先熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系 必须熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异 了解声像图和病理学以及临床疾病发生过程的联系 学会正确的进行声像图的分析 了解超声断层图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区主要内容声像图的产生声像图的分析超声图像的基本描述方法 声像图的产生回声强度分级高水平回声：也可统称为强回声；可有声影、声影不明显、无声影中等水平回声：等回声低水平回声：弱回声无
2、回声：回声强度分级高水平回声：也可统称为强回声；可有声影、声影不明显、无声影中等水平回声：等回声低水平回声：弱回声无回声：回声强度的一般规律n均质性液体（介质）:如胆汁、尿液无回声n非均质性液体（介质）：如尿液中混有血液或沉淀，囊肿合并出血或感染，液体内回声增加 引起回声增强的常见原因均质的液体，如血液中混入许多微气泡血液常是无回声，但新鲜的出血、新鲜的血肿、静脉内血栓形成时回声增多、增强均质性组织发生纤维化、钙化等非均质性改变人体不同组织回声强度顺序肾中央区（肾窦）胰腺 肝、脾实质 肾皮质 肾髓质（肾锥体）血液 胆汁和尿液 正常肺（胸膜-肺）、软组织-骨骼界面的回声最强；软骨回声很弱，接近无
3、回声 皮下脂肪组织呈低水平回声，皮肤组织呈中高水平回声，回声强度以表皮组织（表皮-凝胶界面）最强，真皮次之，皮下脂肪较弱 脂肪组织回声的特殊性皮下脂肪呈典型低回声肾窦内特别是肾中央区（集合系统周围）的脂肪组织呈强回声大网膜和肠系膜脂肪组织回声也较强 由于其中血管和纤维结缔组织成分构成比例和排列不尽相同所致 不同组织声衰减程度的一般规律n组织内含水分愈多，声衰减愈低n液体中含蛋白成分愈多，声衰减愈高 血液较胆汁、囊液、尿液声衰减程度高n组织中含胶原蛋白和钙愈多，声衰减愈高 人体不同组织的声衰减与透声性比较 声衰减程度 极低 甚低 低 中等 高 极高 尿液 肝肾 肌腱 骨 胆汁 血液 脂肪 肌肉
4、软骨 钙化 不同组织 囊液 心腔 瘢痕 肺(含气)胸腹水 脑 声影 -+/-+/-+后方回声增强 +/-由此可见：人体各部位器官组织的回声强度有很大不同声衰减程度亦有许多差别和特点 构成灰阶超声断层图像上千姿百态的表现 声像图 声像图分析首先明确这张声像图是人体哪一个解剖部位器官组织的断面属于哪一种基本断面基本断面纵断面或矢状断面：正中纵断面，系列的正中旁纵断面横断面（水平断面）：与纵轴垂直的不同水平横断面冠状断面：人体或器官的冠状断面斜断面：沿右侧或左侧肋间斜断面，沿门静脉长轴的断面，沿胆囊长轴的断面，沿胰腺长轴的断面等对于任何器官和组织病变进行声像图分析，通常需要2个以上不同的断面图像才能
5、更加全面和正规。“十字交叉”扫描：同时依据纵断面和横断面、长轴断面和短轴断面图像分析。比较可靠、不易漏检小病灶和外生性肿物，还可避免某些超声伪像和误区。不同器官组织声像图特点与图像分析 （一）实质性器官的声像图分析 一、形态和大小n正常肝包膜呈细线样回声，完整、光滑 右侧膈面呈圆顶型，肝下缘比较锐利形态和大小n肝脏外形显得特别饱满，局部隆起，或肝脏径线测量超过正常范围，应考虑肝肿大或有局部病变n如果右肝或整个肝脏径线显著缩小，则应考虑有无正常变异、病理性的萎缩或肝叶切除术后形态和大小n肝包膜表面不规则、不平滑，边缘较钝，应考虑有无慢性肝实质病变以致肝硬化的可能二、内部回声 正常肝脏实质呈中等水
6、平比较均匀的点状回声。内部回声弥漫性回声异常常见于脂肪肝、肝硬化等内部回声局限性回声异常，常见于囊肿、脓肿、血肿、肿瘤、局灶性增生等三、血管的形态、大小、走形分布 肝脏超声检查应注意从不同的断面上观察三只肝静脉（肝左、肝中、肝右静脉）、门静脉（左支、右支）管壁回声是否清晰，在肝内的分布是否正常；有无异常扩张、变细、不规则、异常侧支血管和栓塞征象。彩色多普勒血流成像和频谱多普勒测定还可以提供有用的血液动力学信息以助诊断 四、后方回声 肝实质后方回声有无衰竭或增强 典型的脂肪肝出现明显的声衰减五、毗邻关系 正常肝脏与胃、胆囊、右肾和肾脂肪囊以及膈肌相邻。毗邻关系肝脏浅表的肿瘤或显著的增生结节易向外
7、隆起，从而产生对毗邻器官的压迹。巨大的右肝肿物可引起右侧膈肌抬高或右肾向下移位。膈下和肝肾间隙出现无回声区提示膈下积液或游离腹膜腔积液（腹水、脓肿或积血）。（二）囊性肿物与实性肿物声像图分析 囊肿和实性肿物的声像图特征 囊 肿 实性肿物 外形 圆形、椭圆形 圆形、椭圆形，可分叶或不规则 边界回声 明显囊壁回声 无回声晕，少数可见假包膜回声 很清晰、光滑、整齐 有包膜者可清晰、光滑、整齐 内部回声 无回声 增强、减弱或等回声 可有分隔 无分隔 后方回声增强 显著 较少/不显著/衰减声影 侧边声影 常有 常无，有包膜者可见 典型的囊肿和实性肿物是容易鉴别的但是，单凭外形、内部回声、有无后方回声增强
8、和侧边声影其中之一来鉴别，均不可靠。应综合分析囊肿合并感染或出血，内部可以出现回声有的淋巴瘤呈圆形、椭圆形，边界清晰、光滑，内部几无回声，酷似囊肿部分小肝癌，因有假包膜，边界清晰、光滑，呈圆形，可有轻度后方回声增强等（三）含液性器官声像图分析充盈的胆囊、膀胱具有各自声像图外形特征：纵断胆囊呈长茄型或长椭圆形 膀胱呈椭圆形，其顶部较尖 具有生理性排空功能：利用脂餐试验可以观察胆囊排空功能 利用排尿后测量可进行残余尿量测定从而推断尿路阻塞及膀胱功能（四）胃肠含气器官声像图分析经腹壁超声检查从胃肠腔内气体反射的浅方，可以辨认出层次清晰的胃和幽门前壁，小肠和结肠的前壁，并可见它们的蠕动。如果胃壁或肠壁
9、出现局部或弥漫性增厚，壁的层次和蠕动消失，应考虑有无肿瘤等病理改变。相反，如果蠕动增强甚至逆蠕动，应考虑有无梗阻。正常胃肠壁和腔内容物通常质地柔软、张力较低加压扫查时容易变形，乙状结肠部位可能引起“肿物和后方回声衰减”假象，排便后则恢复正常特征这些声像图特征与腹部炎性包块、阑尾周围脓肿、胃肠肿瘤的声像图有明显区别胃肠腔内容物异常口服造影剂或饮水方法，可显著改善胃和十二指肠的声像图质量，从而有利于胃肠肿瘤、溃疡、粘膜下肿物的诊断利用清洁灌肠和保留灌肠液的方法，可以改善结肠的经腹壁超声检查胃肠腔内容物异常胃肠腔内一旦出现异常的液体积聚，或气体减少，有利于某些重要疾病的诊断。如：胃潴留、肠梗阻、十二
10、指肠外伤（肠壁出血水肿）和某些结肠炎症等（五）浅表小器官声像图分析共有特性以甲状腺为例：应注意腺体形态、大小、边界回声、内部回声、有无弥漫性或局限性回声异常、是否有囊性或实性肿物（结节）、肿物与相邻器官（气管、颈部血管）的关系。声像图用于鉴别诊断的相关征象 乳房实性结节良恶性超声鉴别方法 良性 恶性 形态 椭圆形，偶有分叶状 不规则，小分叶或地图状 纵横比 多数 1 边界回声 规则、光滑 不规则，毛刺状 有包膜回声 多有 多无 内部回声 均匀，低水平回声 不均匀，低水平回声 微小钙化征象 （-）（+）散在细点状强回声 后壁回声 增强或正常 常减弱，伴有声影 侧边声影 常有 无 皮肤浸润 无 常
11、有，呈回声增强较厚的“边缘晕”周围组织浸润 无 可有，活动受限，早期无 彩色多普勒 少血流信号 血流信号增多（六）皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼 声像图分析皮肤组织表皮包括表皮-耦合剂界面、真皮，呈整齐的条带状较强回声，它和下方的皮下组织境界清晰。皮下结缔组织皮下脂肪呈低水平回声，伴有纤细回声纹理。肌肉组织横纹肌纵断层呈典型的羽毛状或平行线状结构，为中低水平回声，肌肉表面筋膜呈细线样强回声。肌腱的回声较弱，纵断面放大观察可见纤细的回声纹理。实时超声可见肌肉、肌腱的主动或被动运动。骨骼和软骨骨膜（骨表面）与骨骼界面呈规则的线条状强回声，其后方伴有明显的声影。软骨一般位于骨骺端关节表面，呈薄层的极低回
12、声。（七）心血管系统的实时灰阶超声、彩色 多普勒血流成像检查和频谱多普勒分析 超声图像的基本描述方法 声像图（sonogram），超声断层图（ultrasonotomogram）,反映人体断面解剖结构（cross sectional anatomy）,是超声诊断的主要依据。尽管近二十年来发展了彩色多普勒血流成像和三维超声成像等新技术，但声像图依然是它们的基础。声像图能够反映人体不同部位多种断面解剖结构病人体位仰卧位：便于操作者将超声探头置于患者腹侧进行扫 查，也便于将探头放在患者的右侧或右侧胸 腹壁进行冠状扫查。侧卧位：左侧卧位（30、45、60、90），它有利于通过右上腹、右肋间和右侧腹进行
13、扫查。左侧卧位（30、45）是超声心动图检查最常用的体位。右侧卧位（30、45、60、90），更有利于通过左上腹、左肋间和左侧腹进行扫查。俯卧位：便于将超声探头置于患侧背面进行扫查。其他：可根据病人具体需要加以选择：半卧位、坐 位、站立位、膝胸卧位等 。断面位置（一）经颅检查（小儿经颅或经前囟扫查）（二）颈部检查（三）乳房检查（四）腹部和盆腔检查经颅检查n矢状断面（纵断面）：以正中矢状断面为基准平面 （1）正中矢状断面：（2）左或右正中旁矢状断面：探头由正中矢状断面向左或 向右颞侧倾斜进行不同角度的断面扫查。n冠状断面（额状面）：与正中面垂直的断面 小儿颅脑超声扫查常利用前囟作声窗。由此可进行
14、一系列 的冠状断面或斜冠状断面（向额叶倾斜的冠状断面和向枕 叶倾斜的冠状断面）。n水平面（横断面）：严格的定义是，与人体纵轴垂直的断 面称水平面或横断面。n轴平面：通过眼眦与外耳道连线的水平面作为参考平面，取与该平面呈+10交角的平面作为基准平面。由此向上，可每隔1-2cm作系列平行的断面扫查。颈部检查以通过胸骨上切迹的水平作为基准横断面：由此向上，可每隔1-2cm作系列平行的横断面。根据以下解剖标志作为某个水平横断面的参考点：下颌骨下缘舌骨前缘甲状软骨上切迹（上缘）和下缘环状软骨乳房检查n乳房的分区：以乳头为参考点画垂线和水平线，将乳房分为四个象限 外上象限 外下象限 内上象限 内下象限以乳
15、晕外缘为解剖标志，包括乳头在内（称乳晕下区）按时钟1-12点方向作进一步的分区和定位。乳房外上象限向腋窝部延伸的一小部分称作腋尾区，或“尾区”。乳房检查乳房扫查方法：以乳头为中心辐射状扫查法：按时钟1-12点方向，依次作辐射状扫查，可以顺时针或逆时针转，由中央向周边延伸，包括腋尾区。这是乳腺的系统扫查方法，亦是各种导管病变的首选检查方法。纵断扫查和横断扫查法：对于已发现的结节或肿物，采用此法扫查，找出其最大长轴和短轴并辅以图像记录。探头方向可作适当倾斜和调整。腹部和盆腔检查 纵断面以通过腹正中线矢状断面为基准平面：横断面有以下参考平面：剑突尖水平（X）脐水平（U）耻骨联合上缘水平（S）实时超声
16、诊断仪均有人体和扫查位置标记（body mark）显示功能 声像图方位的识别 规范声像图的显示法，使横断面和CT一致。其它断面则统一标准（美国超声医学会AIUM 1976年8月）：将横断声像图理解为病人仰卧位或俯卧位，检查者总是从病人足底朝其头端方向观察。将纵断图理解为病人仰卧位，检查者总是从病人的右侧朝其左侧观察。未能按以上方法检查，则用体位标记或文字、符号标明 纵断面声像图左侧代表病人头侧（H）声像图右侧代表病人足侧（F）仰卧位上方代表腹侧，下方代表背侧俯卧位上方代表背侧，下方代表腹侧横断面 仰卧位与CT相同声像图左侧代表病人右侧（R）声像图右侧代表病人左侧（L）声像图上方代表病人腹侧声像
17、图下方代表病人背侧横断面 俯卧位（少用）声像图左侧代表病人左侧（L）声像图右侧代表病人右侧（R）声像图上方代表病人背侧声像图下方代表病人腹侧斜断面如斜断面接近横断面声像图，则按横断面声像图规定进行识别。如斜面角度过大，接近纵断面声像图，则应按声像图之规定，将头侧放在图像之左，足侧放在图像之右。声像图的描述方法和常用术语 简洁、明了采用科学的、规范的术语回声强弱的描述 灰阶超声能以不同的灰度反映回声的强弱，按回声强度分级方法加以描述 高水平回声或强回声 （high level echo,dense echoes）低水平回声或弱回声（low level echo）中等回声（medium echo）
18、无回声（echo free）回声分布的描述可以按回声在器官或病变中分布情况来描述均匀分布（均匀性）不均匀分布（非均匀性）密集、稀疏、散在等来形容回声形态、大小有关的描述点状回声：细点状回声、粗大点状回声（直径一般在以上）斑片状回声：通常代表非均质性结构，可以是散在的或弥漫分布的。团块状回声：常形容较大的实性肿物、结石、胃肠腔内含气内容物。线条状回声：细线状回声或较粗的线条状回声，平整的和不规则的，回声中断现象。常用来形容脏器表面的包膜、囊肿内的分隔。弧形回声、环状回声：有时用来形容较大的结石、胎儿颅骨、钙化的囊壁、宫内节育环。回声产生的部位和条件描述脏器包膜和囊肿壁的界面反射即“边界回声”脏器
19、、病变的“内部回声”超声伪像的常用术语：声影、后方回声增强、侧旁声影、镜面反射、火海征等根据声像图的某些形态特征描述 靶环征：（target sign,bulls eye sign）肿物周围围低水平回声，中央区回声增强，形似靶心，多见于转移性肝肿瘤。假肾征：指中央为强回声区，周围由低水平回声包绕的肿物，多见于胃肠肿瘤、肠壁炎症和外伤出血等。彗星尾征：胆囊壁内胆固醇结晶成为小结石、体内金属异物、宫内节育器、胆管内或脓腔内一组微气泡等，均可产生强烈的“内部混响”酷似彗星尾，具有特征性。结 论超声是影像医学的重要组成部分超声诊断的主要依据是超声断层图声像图声像图的描述要求简洁、明了，采用科学规范的术语超声医师要求有比较全面的临床和影像学诊断基础超声诊断结论要客观、科学，与临床紧密联系
