1、骨折概论骨折概论南华大学附属南华医院目 录12344骨折的定义、成因、分类及移位骨折的临床表现及影像学检查骨折的并发症骨折愈合过程2影响骨折愈合的因素567586骨折的急救骨折的治疗原则开放性骨折的处理开放性关节损伤处理原则9710骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理第一节 骨折的定义、成因、分类及移位2020/6/2第一节?骨折的定义、成因、分类及移位定义(definition)(definition)骨折（FractureFracture）即骨的完整性和连续性中断2020/6/2第一节?骨折的定义、成因、分类及移位现代造成严重骨折主要原因2020/6/2天灾（天灾（2015.05.12尼泊
2、尔地震实景）尼泊尔地震实景）第一节骨折的定义、成因、分类及移位战 争2020/6/2人祸人祸第一节骨折的定义、成因、分类及移位车祸车祸2020/6/2交通事故交通事故第一节骨折的定义、成因、分类及移位2020/6/2竞技体育竞技体育第一节?骨折的定义、成因、分类及移位成因(cause of formation)病理性骨折（本章不讨论）?创伤性骨折（三种）1.1.直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折常伴有不同程度软组织损伤.特点：多为横形骨折或粉碎性骨折，软组织损伤严重，开放性骨折多见，双骨骨折时骨折线在同一平面。?2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位暴力通过传导、杠杆、旋转和肌
3、收2.2.间接暴力缩，使肢体远处发生骨折。特点：多为斜形骨折或螺旋形骨折,软组织损伤轻，闭合性骨折多见,双骨骨折时骨折线不在同一平面。2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位3.3.疲劳性骨折 长期、反复、轻微的直接或间接外力可致使肢体某一特定部位骨折,如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下 1/31/3骨干骨折,称为疲劳性骨折。2020/6/2第一节?骨折的定义、成因、分类及移位分类(classification)(classification)（一）根据骨折处皮肤、筋膜或骨膜的 完整性分为1.1.闭合性骨折闭合性骨折(closed(closed fracture)fracture)
4、2.2.开放性骨折开放性骨折(open(open fracture)fracture)2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位(二)根据骨折的程度和形态分为:不完全骨折和完全骨折1.1.不完全骨折不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断：骨的完整性和连续性部分中断颅骨裂缝骨折颅骨裂缝骨折2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位2.2.完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断,按骨折线的方向及其形态可分为：(1)(1)横形骨折横形骨折(2)(2)斜形骨折斜形骨折(3)(3)螺旋形骨折螺旋形骨折(4)(4)粉碎性骨折粉碎性骨折(5)(5)嵌插骨折嵌插骨折(6)(6)压缩性骨折压缩性骨
5、折(7)(7)骨骺损伤骨骺损伤2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位(三三)根据骨折端根据骨折端稳定程度稳定程度分为：分为：1.1.稳定性骨折2.2.不稳定性骨折2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位?按骨折发生按骨折发生时间时间：新鲜骨折：新鲜骨折3W/2W3W/2W陈旧骨折陈旧骨折?按骨折按骨折性质性质：外伤性骨折、病理性骨折：外伤性骨折、病理性骨折?按骨折按骨折部位部位：骨干骨折、干骺端骨折、关节内骨：骨干骨折、干骺端骨折、关节内骨折、骨骺骨折折、骨骺骨折2020/6/2第一节骨折的定义、成因、分类及移位?骨折端移位：骨折端移位：(常常几种移位同时存在)成角移位成
6、角移位2020/6/2侧方移位侧方移位缩短移位缩短移位分离移位分离移位旋转移位旋转移位第一节骨折的定义、成因、分类及移位?骨折段移位原因骨折段移位原因?外界直接暴力的作用方向（主要因素）外界直接暴力的作用方向（主要因素）?骨折部位与肌肉的牵拉骨折部位与肌肉的牵拉?不恰当的搬运和治疗不恰当的搬运和治疗2020/6/2第二节 骨折的临床表现及影像学检查2020/6/2第二节 骨折的临床表现及影像学检查?临床表现临床表现(clinical manifestation)(clinical manifestation)（一）全身表现（一）全身表现1.1.休克休克(shock)(shock)主要由重要主要
7、由重要部位严重骨折失血、并发重要内部位严重骨折失血、并发重要内脏器官损伤所引起。脏器官损伤所引起。2.2.发热发热（血肿吸收热低于（血肿吸收热低于3838度，如感染可超过度，如感染可超过3838度）度）?应、代谢反应、脏器反应、以及神经应激反应、内分泌系统反免疫变化2020/6/2各部位骨折失血量各部位骨折失血量(ml)第二节 骨折的临床表现及影像学检查(二二)局部表现局部表现1.1.骨折的一般表现骨折的一般表现?疼痛疼痛?肿胀肿胀?功能障碍功能障碍2.2.骨折的特有体征骨折的特有体征?畸形畸形?异常活动异常活动?骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感2020/6/2第二节 骨折的临床表现及影像学检查具
8、有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查病人时予以注意,不可故意反复多次检查,以免加重周围组织损伤,特别是重要的血管、神经损伤。值得注意的是,有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，必要时行CT或MRI检查，以便确诊。2020/6/2第二节 骨折的临床表现及影像学检查?骨骨 科的影像学检查科的影像学检查创伤骨科常用影像学检查创伤骨科常用影像学检查X X 线平片线平片计算机断层扫描计算机断层扫描CTCTMRIMRI成像成像漏诊漏诊=纠纷纠纷=赔款赔款临床工作中凡可疑骨折均应及时做合理的影像学检查以
9、防漏诊临床工作中凡可疑骨折均应及时做合理的影像学检查以防漏诊2020/6/2第二节 骨折的临床表现及影像学检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行 X线拍片检查,可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。2020/6/2第二节 骨折的临床表现及影像学检查骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴位，腕舟状骨拍正位和舟状骨
10、位片。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。2020/6/2第三节骨折的并发症2020/6/2第三节骨折的并发症?早期并发症早期并发症1.2.休克3.脂肪栓塞综合征（重要内脏器官损伤(fat embolism syndrome FES)（1）肝脾破裂;（2（3）肺损伤）膀胱和尿道损伤;4.4）直肠损伤（重要周围组织损伤（1）重要血管损伤（图1）（23）周围神经损伤）脊髓损伤（图;2）2020/6/2第三节骨折的并发
11、症图图 1 肱骨髁上骨折损伤肱动脉肱骨髁上骨折损伤肱动脉2020/6/2图图 2图图 2第三节骨折的并发症5 5、骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)(osteofascial compartment syndrome)由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期综合征。病因：前臂8.7kPa(65mmHg),8.7kPa(65mmHg),小腿7.8kPa(55mmHg)7.8kPa(55mmHg)好发部位：最多见于前臂掌侧和小腿（解剖特点决定）临床表现：濒临缺血性肌挛缩；缺血性肌挛缩；坏疽治疗时间（2-4
12、h2-4 h、8 812h12h）治疗方法：切开减压5p5p征：（PainlessPallorParesthesiaParalysisPulselessnePainlessPallorParesthesiaParalysisPulselessness)ss)VolkmannVolkmann缺血肌挛缩2020/6/2第三节骨折的并发症4月月17日日4月月24日日4月月29日日2020/6/25月月6日日7月月11日日第三节骨折的并发症切开切开5分钟分钟1月月31日日切开切开30分钟分钟2020/6/2第三节骨折的并发症?骨折的晚期并发症骨折的晚期并发症1 1坠积性肺炎（坠积性肺炎（hyposta
13、tichypostatic pneumoniapneumonia）2 2压疮压疮(decubitus)(decubitus)3 3下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成(deep(deep veinvein thrombosis)thrombosis)4 4感染感染(infection)(infection)5 5损伤性骨化损伤性骨化（骨化性肌炎）6 6创伤性骨关节炎（创伤性骨关节炎（traumtictraumtic osteoarthritisosteoarthritis）7 7关节僵硬关节僵硬(joint(joint stiffness)stiffness)8.8.急性骨萎缩急性骨萎缩（Su
14、deck s atrophy）9.9.缺血性骨坏死缺血性骨坏死(ischemic necrosis of the bone)(ischemic necrosis of the bone)1010缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩(ischemic contrature)2020/6/2第四节 骨折愈合过程2020/6/2第四节 骨折愈合过程?骨折的愈合过程骨折的愈合过程骨折愈合是一个复杂而连续的过程。从组织学骨折愈合是一个复杂而连续的过程。从组织学和生物学的变化和生物学的变化,可将其分三个阶段可将其分三个阶段,三者之间不可三者之间不可截然分开截然分开,而是相互交织演进。而是相互交织演进。1 1 血肿炎症
15、机化期（约血肿炎症机化期（约 2W2W）2 2 原始骨痂形成期（原始骨痂形成期（48W48W）3 3 骨板形成塑型期（骨板形成塑型期（812W812W）2020/6/2第四节 骨折愈合过程近年来研究表明,多种骨生长因子与骨折愈合有关,它们共同作用可刺激成骨细胞的活性,调节局部成骨。如胰岛素生长因子I I、(IGF-I(IGF-I、IGF-IGF-)、血小板衍生生长因子（PDGF)PDGF)、碱性成纤维细胞因子(bFGF),(bFGF),转化生长因子(TGF-(TGF-)等在炎性阶段可进一步刺激间充质细胞聚集、增殖及血管形成。骨形态发生蛋白(BMP)(BMP)有较强的跨种诱导成骨活性(即诱导未分
16、化的间充质细胞分化形成软骨或骨,其作用无种属特异性)和骨损伤修复作用。某些因子的缺乏,将影响骨折愈合。2020/6/2第四节 骨折愈合过程?骨折临床愈合标准骨折临床愈合标准1局部无压痛、无纵向叩击痛；2局部无异常活功；3X线片显示骨折线模糊、有连续性骨痂通过骨折线；2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素?全身因素全身因素年龄年龄小儿生长活跃，愈合速度较成年人快；老年人则所需时间更长。健康状况健康状况营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、骨质疏 松、贫血、恶性肿瘤均使骨折愈合时间延长。2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素?局部因素局部因素?1 1、骨
17、折的类型：、骨折的类型：螺旋形和斜形骨折,骨折断面接触面大,愈合较快。横形骨折断面接触面小,愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折,愈合较慢。?2 2、骨折部位的血液供应：、骨折部位的血液供应：这是影响骨折愈合的重要因素,骨折的部位不同,骨折段的血液供应状况也不同,一般有以下四种情况:2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素(1)两骨折段血液供应均良好,多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内图61-21(1),血液供应丰富,骨折愈合快,如胫骨髁骨折、桡骨远端骨折等。图图61-21 胫骨血液供应示意图胫骨血液供应示意图(1)胫骨两端有许多小孔。许多小血管胫骨两端有许多小孔。
18、许多小血管即由关解囊、韧带、肌腱等附着处穿过即由关解囊、韧带、肌腱等附着处穿过这些小孔进入骨内，故胫骨两端有充足这些小孔进入骨内，故胫骨两端有充足的血液供应。在胫骨干之中、下的血液供应。在胫骨干之中、下1/3内完内完全没有血管孔，仅在上、中全没有血管孔，仅在上、中1/3交界处之交界处之后侧面有一血管孔后侧面有一血管孔(2)滋养动脉由此血管进入骨干内后，滋养动脉由此血管进入骨干内后，即自上而下承担整个中、下即自上而下承担整个中、下1/3骨干的大骨干的大部分血液供应部分血液供应2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素(2)一骨折段血液供应较差,如胫骨干中、下1/3骨折,由于胫骨干主要靠从其中、上
19、 1/3交界处后侧面进入髓腔内的滋养动脉自上而下来的血液供应 图61-21(2)。骨折后,滋养动脉断裂,远侧骨折段仅靠骨膜下小血管维持,血液供应明显减少(图61-22),骨折愈合较慢。2020/6/2图图61-22 胫骨干中、下胫骨干中、下 1/3骨折后，骨骨折后，骨折处的血液供应情况折处的血液供应情况自上而下的滋养动脉断裂后，远侧骨自上而下的滋养动脉断裂后，远侧骨折段丧失了大部分血液供应，仅保有折段丧失了大部分血液供应，仅保有来自骨外膜下小血管网的血液供应来自骨外膜下小血管网的血液供应第五节 影响骨折愈合的因素均差(3)两骨折段血液供应、下段两处同时发生骨折,如胫骨中、上段和中上段骨折仅一骨
20、折段血液,供应较差骨折段血液供应均差,下段骨折处则两上段骨折较下段骨折愈合,因此快（图61-23）液供应。如股骨颈囊内骨(4)骨折段完全丧失血折，股骨头血液供应几乎完全中断坏死。,容易发生缺血性2020/6/2图图61-23胫骨干上中、中下胫骨干上中、中下 1/3骨折后血液骨折后血液供应情况供应情况(1)上骨折部仅下段的血液供应上骨折部仅下段的血液供应已减弱，下骨折部则两段的血液供应均已已减弱，下骨折部则两段的血液供应均已减弱减弱(2)经治疗后上骨折部骨折愈合较下骨经治疗后上骨折部骨折愈合较下骨折部为快折部为快第五节 影响骨折愈合的因素?局部因素局部因素?3 3、软组织损伤程度：、软组织损伤程
21、度：严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折端附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。?4 4、软组织嵌入：、软组织嵌入：若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间,不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接触，骨折难以愈合甚至不愈合。?5 5、感染：、感染：开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎，出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素?治疗方法的影响治疗方法的影响?反复多次手法复位：可损伤局部软组织和骨外膜可损伤局部软组织和骨外膜,不利于骨折愈合不利于骨折愈合,应应予避免。手法复位的优点是能较好地保持骨折部位的血供
22、予避免。手法复位的优点是能较好地保持骨折部位的血供,但常较难达到解但常较难达到解剖复位剖复位,凡已达到功能复位标准者凡已达到功能复位标准者,则不宜再行复位。则不宜再行复位。?切开复位时软组织、骨膜剥离过度：影响骨折段血供影响骨折段血供,可能导致骨可能导致骨折延迟愈合或不愈合折延迟愈合或不愈合,应在严格的手术指征情况下使用应在严格的手术指征情况下使用,并尽可能少地干扰和并尽可能少地干扰和破坏局部血液供应破坏局部血液供应.?开放性骨折清创过度：过多的摘除碎骨片过多的摘除碎骨片,造成骨质缺损造成骨质缺损,影响骨折愈影响骨折愈合。合。?过度牵引，骨折断端分离：并可因血管痉挛而致局部血液供应不足并可因血
23、管痉挛而致局部血液供应不足,导致骨折延迟愈合或不愈合。导致骨折延迟愈合或不愈合。?骨折固定不牢固：骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响,干扰骨痂生长干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。，不利于骨折愈合。?过早或不恰当的功能练习：可能妨碍骨折部位的固定可能妨碍骨折部位的固定,影响骨折愈合影响骨折愈合。2020/6/2第五节 影响骨折愈合的因素?药物对骨折愈合的影响药物对骨折愈合的影响?消炎痛水杨酸盐类?2020/6/2四环素类皮质类抗凝药环磷酰胺第六节 骨折的急救2020/6/2第六节 骨折的急救骨折,特别是严重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身严重多发性损伤的一部分。
24、因此现场急救不仅要注意骨折的处理,更重要的是注意意全身情况的处理。目的用最为简单有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转运，以便尽快得到妥善处理。2020/6/2第六节 骨折的急救1.1.抢救休克抢救休克首先检查病人全身情况首先检查病人全身情况,如处于休克状态如处于休克状态,应注意保温应注意保温,尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损尽量减少搬动，有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。应注意保持呼吸道通畅。2.2.包扎伤口包扎伤口开放性骨折开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大大血管出血血
25、管出血,加压包扎不能止血时加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好可采用止血带止血。最好使用充气止血带使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。以减少再污染。若若骨折端已戳出伤骨折端已戳出伤口口,并已污染并已污染,又未压迫重要血管、神经者又未压迫重要血管、神经者,不应将其复位不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行再行复位。复位。若若在包扎时在包扎时,骨折端自行滑入伤口内骨折端自行滑入伤口内,应作好记录应作好记录,以以便
26、在清创时进一步处理。便在清创时进一步处理。2020/6/2第六节 骨折的急救3.3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。闭合性骨折者,急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛。若患肢肿胀严重,可用剪刀将患肢衣袖和裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。骨折急救固定的目的骨折急救固定的目的:避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、如血管、神经、内脏的损伤神经、内脏的损伤;减少骨折端的活动减少骨折端的活动,减轻病人疼痛。减轻病人疼
27、痛。便于运送。固定可用特制的夹板便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可上肢骨折可将患肢固定于胸部将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。定。2020/6/2第六节 骨折的急救4.4.迅速转运病人经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至就近的医院进行治疗。2020/6/2第七节 骨折的治疗原则2020/6/2第七节 骨折的治疗原则治疗骨折有三大原则,即复位、固定和康复治疗。1.1.复位复位是将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的
28、支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.2.固定即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.3.康复治疗是在不影响固定的情况下,尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的康复治疗,可促进患肢血液循环，消除肿胀;减少肌萎缩、保持肌肉力量;防止骨质疏松，关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。2020/6/2第七节 骨折治疗的原则?骨折的复位(一)复位标准1.1.解剖复位 骨折端通过复位,恢复了正常的解剖关系,对位(两骨折端的接触面)和对线(两骨折端
29、在纵轴上的关系)完全良好时,称解剖复位。2.2.功能复位经复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体的功能无明显影响。2020/6/2第七节 骨折治疗的原则?功能复位标准骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm1cm；儿童若无骨骺损伤,下肢缩短在2cm2cm以内,在生长发育过程中可自行矫正。成角移位:下肢骨折轻微的向前或向后成角,与关节活动方向一致,日后在骨痂改造期内自行矫正。向侧方成角移位,与关节活动方向垂直,日后不能矫正,必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡,易引起创伤性关节炎。上肢骨折要求不一致,肱骨干稍有畸形,对功能影响不大;
30、前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能。长骨干横形骨折,骨折端对位至少1/31/3左右,干骺端骨折至少应对位3/43/4左右。2020/6/2第七节 骨折治疗的原则(二)复位方法1.1.手法复位步骤:解除疼痛可用局部麻醉、神经阻滞麻醉或全身麻醉肌松弛位对准方向将远侧骨折段对准近侧骨折段所指的方向拔伸牵引反折、回旋、端提、分骨、扳正等复位2020/6/2第七节 骨折治疗的原则手法复位示意图手法复位示意图2020/6/2反折手法回旋手法端提手法端提手法撩正手法撩正手法第七节 骨折治疗的原则手法复位示意图手法复位示意图分骨手法分骨手法2020/6/2扳正手法扳正手法第七节 骨折治疗的原
31、则2.2.切开复位?指征：指征：1 1骨折端间有肌肉或肌腱等软组织嵌入。骨折端间有肌肉或肌腱等软组织嵌入。2 2关节内骨折手法复位后对位不良，将影响关节功能者。关节内骨折手法复位后对位不良，将影响关节功能者。3 3手法复位未能达到功能复位标准，而将严重影响患肢功手法复位未能达到功能复位标准，而将严重影响患肢功能者。能者。4 4骨折并发主要血管、神经损伤，在修复血管、神经时，骨折并发主要血管、神经损伤，在修复血管、神经时，宜行骨折切开复位内固定术。宜行骨折切开复位内固定术。5.5.多处骨折，为了便于护理和治疗，防止并发症，应行切多处骨折，为了便于护理和治疗，防止并发症，应行切开复位。开复位。6.
32、6.不稳定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊不稳定性骨折，如四肢斜形、螺旋形、粉碎性骨折及脊柱骨折合并脊髓损伤者。柱骨折合并脊髓损伤者。2020/6/2第七节 骨折治疗的原则?切开复位的优缺点：切开复位的优缺点：优点可达到解剖复位可有效的内固定可减少肌萎缩和关节僵硬可方便护理，减少并发症缺点破坏局部血供损伤软组织增加感染机会可能发生排异反应?切开复位的禁忌证切开复位的禁忌证1外伤性休克，病员无法承受手术打击。2患有严重的心、脑血管疾病，糖尿病（伴有酮症酸中毒），重度骨质疏松症等。3开放性骨折重度污染及皮肤和软组织损伤严重者。2020/6/2第七节 骨折治疗的原则?骨折的固定骨折的固定(
33、fixation of fracture)(fixation of fracture)目的：12、维持已整复的位置3、保障正常骨愈合过程的进行4、为早期的肌肉及关节活动创造条件、减轻疼痛、解除肌肉痉挛方法：5、防止再移位造成继发损伤12、外固定、内固定(external fixation)2020/6/2第七节 骨折治疗的原则?骨折的固定骨折的固定(fixation of fracture)(fixation of fracture)目的：12、维持已整复的位置3、保障正常骨愈合过程的进行4、为早期的肌肉及关节活动创造条件、减轻疼痛、解除肌肉痉挛方法：5、防止再移位造成继发损伤12、外固定、内
34、固定(external fixation)2020/6/2第七节 治疗骨折的原则外固定(external fixation)：主要用于骨折经手法复位后的患者,也有些骨折经切开复位内固定术后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则1.小夹板固定利用具有一定弹性的柳木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板，在适当部位加固定垫，绑在骨折部肢体的外面，外扎横带，以固定骨折。?小夹板固定的指征:四肢闭合性、无移位、稳定性骨折。?小夹板固定的优缺点优点：一般不包括骨折的上、下关节，便于及早进行功能锻炼，防止关节僵硬。具
35、有并发症少等优点。缺点：易导致骨折再移位、压迫性溃疡、缺血性肌挛缩甚至肢体坏疽等严重后果。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则2.石膏绷带固定是用熟石膏(无水硫酸钙)的细粉末撒布在特制的稀孔纱布绷带上,做成石膏绷带,用温水浸泡后,包在病人需要固定的肢体上,310分钟即可硬结成型,并逐渐干燥坚固,对患肢起有效的固定作用。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则?石膏绷带固定的指征:(1)开放性骨折清创缝合术后,创口愈合之前；(2)某些骨折切开复位内固定后，如股骨骨折髓内钉或钢板螺丝钉固定术后，作为辅助性外固定；(3)畸形矫正后矫形位置的维持和骨关节手术后的固定,如腕关节融合术后；(4)化脓性关节
36、炎和骨髓炎患肢的固定。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则石膏绷带固定-优点：可塑型、固定可靠、维持时间长缺点：无弹性、不能调松紧、固定范围大注意事项1.应在石膏下垫置枕头，抬高患肢，以利于消肿。2.包扎石膏绷带过程中，需将肢体保持在某一特殊位置时，助手可用手掌托扶肢体，不可用手指顶压石膏，以免产生局部压迫而发生溃疡。3.石膏未凝结坚固时，不应改变肢体位置，特别是关节部位，以免石膏折断。4.石膏内某处疼痛时，切勿忽视，防止局部压迫引起压疮。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则石膏绷带固定-注意事项5.石膏绷带包扎完毕，注明骨折情况和时间。6.观察石膏绷带固定肢体远端皮肤的颜色、温度、有无疼
37、痛，毛细血管充盈，感觉和指（趾）运动（床头交班）。7.肢体肿胀消退引起石膏松动，失去固定作用，应及时更换。8.石膏绷带固定过程中，应作主动肌肉舒缩锻炼，未被固定的关节应早期活动。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则3.头颈及外展支具固定前者主要用于颈椎损伤，后者用于肩关节周围骨折、肱骨骨折及臂丛神经损伤等。患肢处于抬高位,有利于消肿、止痛,且可避免肢体重量的牵拉,产生骨折分离移位,如肱骨骨折。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则4.持续牵引牵引既有复位作用,也是外固定。持续牵引分为皮肤牵引和骨牵引。皮肤牵引是将宽胶布条或乳胶海绵条粘贴在皮肤上或利用四肢尼龙泡沫套进行牵引(图61-34,35
38、,36)。骨牵引是用骨圆钉或不锈钢针贯穿骨端松质骨,通过螺旋或滑车装置予以牵引(图6125)。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则图图61-34 下肢持续皮牵引下肢持续皮牵引2020/6/2图图61-25 胫腓骨干骨折进行螺旋牵引胫腓骨干骨折进行螺旋牵引第七节 治疗骨折的原则图图61-35 乳胶海绵条皮牵引法乳胶海绵条皮牵引法 将将8mm厚，表面粗糙些的乳胶海绵裁成厚，表面粗糙些的乳胶海绵裁成8cm宽宽、26cm长的条子，用针线缝在稍宽一些的白布条两侧，中间留一长的条子，用针线缝在稍宽一些的白布条两侧，中间留一36cm长的长的空白处。正中可作一口袋，插入一扩张板。板正中戳一个洞，同过一牵引绳
39、空白处。正中可作一口袋，插入一扩张板。板正中戳一个洞，同过一牵引绳。图图61-36 乳胶海绵条皮牵引法乳胶海绵条皮牵引法 将两乳胶海绵条安放在小腿内、外两侧皮肤将两乳胶海绵条安放在小腿内、外两侧皮肤上，然后用纱布绷带卷自上而下适度包缠于小腿上，拉紧扩张板上的牵引绳上，然后用纱布绷带卷自上而下适度包缠于小腿上，拉紧扩张板上的牵引绳，悬挂重量，即可作持续皮牵引。本法的优点是节约材料，可反复洗涤长，悬挂重量，即可作持续皮牵引。本法的优点是节约材料，可反复洗涤长2020/6/2期使用；适用于对胶布过敏的病人期使用；适用于对胶布过敏的病人第七节 治疗骨折的原则2020/6/2第七节 治疗骨折的原则202
40、0/6/2第七节 治疗骨折的原则?持续牵引的指征:(1)颈椎骨折脱位枕颌布托牵引或颅骨牵引(2)股骨骨折大腿皮肤牵引或胫骨结节骨牵引(3)胫骨开放性骨折 跟骨牵引(4)开放性骨折合并感染(5)复位困难的肱骨髁上骨折尺骨鹰咀骨牵引持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的持续牵引的方法和牵引重量应根据病人的年龄年龄、性别、肌肉发、性别、肌肉发达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。达程度、软组织损伤情况和骨折的部位来选择。其牵引重量其牵引重量太小，太小，达达不到复位和固定的目的；重量不到复位和固定的目的；重量过大过大,可产生骨折分离移位。可产生骨折分离移位。如股骨干如股骨干闭合性骨折，胫骨结节骨牵引
41、闭合性骨折，胫骨结节骨牵引,其牵引重量一般为体重的其牵引重量一般为体重的1/7-1/81/7-1/8。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则5.5.外固定器即将骨圆钉穿过远离骨折处的骨骼,利用夹头和钢管组装成的外固定器固定(图61-37)。利用夹头在钢管上的移动和旋转矫正骨折移位。图图61-37 骨外固定器骨外固定器适宜于治疗开放性骨折，便于处理创口适宜于治疗开放性骨折，便于处理创口2020/6/2第七节 治疗骨折的原则?外固定器适应症开放性骨折；闭合性骨折伴广泛软组织损伤；骨折合并感染和骨折不愈合；截骨矫形或关节融合术后。严重的粉碎性骨折外固定器的优点是固定可靠,易于处理伤口,不限制关节活动
42、,可行早期功能锻炼。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则内固定:AO学派由瑞士人M.E.Muller.M.Allgower.R.Schneidr.和 H.Willenegger于70年代倡导创建，把骨折治疗的观点、理论、方法、器械等各方面知识给予系统化。四项治疗原则1、骨折端解剖复位2、坚强内固定（满足生物理学要求）3、无创操作4、肌肉及骨折部位临近关节早期，充分，主动，无痛活动。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则实践中发现实践中发现AO体系在某些方面也存在不足体系在某些方面也存在不足1、过度要求解剖复位，坚强内固定破坏骨折端血运2、过度强调骨折、过度强调骨折期愈合期愈合-钢板下及骨折端
43、骨吸收BOBO（Bio-logical OsteosynthesisBio-logical Osteosynthesis）即生理的，合理的接）即生理的，合理的接骨术。骨术。BOBO原则原则1、远离骨折部位进行复位，保护软组织附着。2、不以牺牲骨折部血运来强求粉碎性骨折的解剖复位3、使用低弹性模量，生物相容性好的内固定物。4、减少内固定物与所固定骨之间的接触面。5、尽可能减少手术暴露时间。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则内固定材料内固定材料-不锈钢、钴铬钼合金、纯钛、记忆合金内固定物内固定物-钢板、螺钉、髓内钉、钢丝、克氏针、椎弓根钉棒等2020/6/2第七节 治疗骨折的原则2020/6/
44、2第七节 治疗骨折的原则2020/6/2第七节 治疗骨折的原则2020/6/2第七节 治疗骨折的原则2020/6/2开放复位内固定的适应证1、手法复位失败2、不稳定性骨折3、断端有软组织嵌入4、关节内骨折不能解剖复位的医院条件医院条件5、严重的骨骺分离医生技术医生技术6、严重移位的撕脱骨折材料质量材料质量7、骨不连接和畸形愈合8、完全或部分断离的肢体需再植9、多处骨折、病理骨折、合并脑损伤、闭合疗法疗效差的骨折、老年人第七节 治疗骨折的原则开放复位内固定的禁忌证1.2.3.4.5.6.7.2020/6/2活动性感染和骨髓炎骨折片不够大，无法固定骨质疏松患者局部软组织条件差（严重烧伤斑痕）全身一
45、般条件差，无法耐受手术创伤对位良好的嵌入性骨折生长中的骨骼，尽量避免应用髓内钉第七节 治疗骨折的原则?康复治疗功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。应在医务人员指导下,充分发挥病人的积极性,遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则,鼓励病人早期进行功能锻炼,促进骨折愈合和功能恢复,防止一些并发症发生。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则1.早期阶段骨折后骨折后1 12 2周内周内,此期康复治疗的目的是促进患肢血此期康复治疗的目的是促进患肢血液循环液循环,消除肿胀消除肿胀,防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易防止肌萎缩。由于患肢肿胀、疼痛、易发生骨折再
46、移位发生骨折再移位,功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主功能锻炼应以患肢肌主动舒缩活动为主。原则上。原则上,骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关骨折上、下关节暂不活动。但身体其他各部关节则应进行功能锻炼。节则应进行功能锻炼。2.中期阶段即骨折即骨折2 2周以后周以后,患肢肿胀已消退患肢肿胀已消退,局部疼痛减轻局部疼痛减轻,骨折骨折处已有纤维连接处已有纤维连接,日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动关节活动,根据骨折的稳定程度根据骨折的稳定程度,其活动强度和范围逐渐缓其活动强度和范围逐渐缓慢增加慢增加,并在医务人员指导和健肢的帮助下进行并在医务人员指导和健
47、肢的帮助下进行,以防肌萎以防肌萎缩和关节僵硬。缩和关节僵硬。2020/6/2第七节 治疗骨折的原则3.晚期阶段骨折已达临床愈合标准骨折已达临床愈合标准,外固定己拆除。此时是康复治疗的关外固定己拆除。此时是康复治疗的关键时期键时期,特别是早、中期康复治疗不足的病人特别是早、中期康复治疗不足的病人,肢体部分肿胀和肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼关节僵硬应通过锻炼,尽早使之消尽早使之消除。并辅以物理治疗和外用药除。并辅以物理治疗和外用药物熏洗物熏洗,促进关节活动范围和肌促进关节活动范围和肌力的恢复力的恢复,早日恢复正常功能。早日恢复正常功能。2020/6/2第八节 开放性骨折的处理2020/6/2第
48、八节 开放性骨折的处理开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂,骨折与骨折与外界相通。外界相通。它可由直接暴力作用它可由直接暴力作用,使骨折部软组织破裂使骨折部软组织破裂,肌肉挫伤所致肌肉挫伤所致,亦可由于间接暴力亦可由于间接暴力,由骨折端自内向外刺破肌由骨折端自内向外刺破肌肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者肉和皮肤引起。前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。严重。2020/6/2第八节 开放性骨折的处理开放性骨折根据软组织损伤的轻重,可分为三度:第一度:皮肤由骨折端自内向外刺破,软组织损伤轻。第二度:皮肤破裂或压碎,皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的
49、皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤,常合并血管、神经损伤。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口,尽可能地防止感染,力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。2020/6/2第八节 开放性骨折的处理?术前检查与准备术前检查与准备询问病史询问病史-了解创伤的经过、性质及时间，急救处理的情况了解创伤的经过、性质及时间，急救处理的情况检查全身情况检查全身情况-确定休克、重要器官损伤确定休克、重要器官损伤检查肢体检查肢体-确定血管、神经、肌肉损伤确定血管、神经、肌肉损伤观察伤口观察伤口-确定损伤深度和污染程度确定损伤深度和污染程度拍摄拍摄X X光片光片-了解骨折类型和移位，必要时行了解骨折类型和移位，必要时行CT
50、CT检查检查2020/6/2第八节 开放性骨折的处理?清创的时间原则上原则上,清创越早清创越早,感染机会越少感染机会越少,治疗效果越好。早期细菌停留在创治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面口表面,仅为污染仅为污染,以后才繁殖并侵入组织内部发生感染以后才繁殖并侵入组织内部发生感染,这段时间称为潜这段时间称为潜伏期。因此伏期。因此,应争取在潜伏期内应争取在潜伏期内,感染发生之前进行清创。一般认为在伤感染发生之前进行清创。一般认为在伤后后6 68 8小时内清创小时内清创,创口绝大多数能一期愈合创口绝大多数能一期愈合,应尽可能争取在此段时间应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低内进行。若受伤时
