1、学习目标学习目标 了解骨盆的构成和骨折分类了解骨盆的构成和骨折分类 掌握骨盆骨折的临床表现掌握骨盆骨折的临床表现 掌握骨盆骨折并发症的护理掌握骨盆骨折并发症的护理概述概述 骨盆是脊柱与双下肢之间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱，同时具有保护盆内脏器、血管及神经等重要结构的功能。骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。髋骨包括髂骨、耻骨和坐骨，三块骨初为软骨连接，16岁左右形成骨性连接，三块骨融合处的外侧即髋臼，后者与股骨头构成髋关节，骶骨位于骨盆的后正中部，前方有耻骨联合连接，后方由髂骨与骶骨的关节
2、面形成骶髂关节，具有非常稳定的力学结构。两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成“骨盆界线”。该界线将骨盆分成上下二部，位于骨盆分界线之上为大骨盆或称假骨盆，大骨盆能支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。其骨腔是腹腔的髂窝部，大骨盆参与腹腔的组成。骨盆分界线之下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆）其内腔即盆腔，真骨盆容纳子宫、卵巢、输卵管、阴道及邻近的输尿管、膀胱、尿道、直肠等器官。骨盆骨折是一种严重外伤，多为强大的外力所致，占骨折总数的1%-3%，由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、血管及神经等重要结构，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，早期救治不当有
3、很高的死亡率，快速而准确的诊断是有效救治的关键。病因病因1 1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸伤、高处坠落等，可引起肌肉强力收缩，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。2 2、暴力作用于骨盆侧方、暴力作用于骨盆侧方 可引起骨盆向对侧挤压并变形。3 3、暴力作用于骨盆后方、暴力作用于骨盆后方 可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。骨折分类骨折分类 1996 1996年，年，TileTile根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出根据骨盆骨折后骨盆是否稳定提出以下分类方法：以下分类方法：A A型型(稳定型稳定型)：移位轻微，一般不泼及骨盆环，
4、骶、尾骨骨折、耻骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脱骨折等。B B型型(旋转不稳定型旋转不稳定型)：即部分稳定性骨折，骨盆的前后环均损伤，骨盆旋转不稳定、垂直稳定，骨盆后方及盆底结构完整。根据损伤机制不同，分为B1开书型即前述分离型骨折：B1骨盆裂开2.5cm；B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型，受伤的同侧发生骨折；B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折，同前述压缩型骨折。C C型型(旋转与垂直不稳定旋转与垂直不稳定)：为旋转及垂直均不稳定型骨折，骨盆骨折即发生旋转移位，又发生垂直移位；C1单侧损伤失稳，如单侧骶髂关节脱位；C2双侧损伤失稳，如双侧骶髂关节脱位；C3双侧C型损伤，如骶髂关节脱位并有髋臼骨折。临床表
5、现临床表现1 1、局部症状、局部症状患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史。局部疼痛、压痛、淤血，活动下肢或坐位时疼痛加重。患者双下肢肢体长度不对称，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀等。骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。1.骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。2骨盆分离试验：多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应
6、，称为骨盆分离试验阳性。2 2、全身情况全身情况 出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要，因此检查时首先对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神志变化，必须明确患者有无合并伤，如颅脑、胸腹部损伤，其次再确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定。由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A-F的处理顺序方案，其内容如下：A（airway，气管）：保持呼吸道通畅，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部损伤。B（blee
7、ding，出血）：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。C（CNS，中枢神经系统）：颅脑损伤的处理。D（digestive system，消化系统）：腹内脏器损伤的处理。E（excretory，排泄）：尿道、膀胱的处理。F（fracture，骨折）：其他部位骨折的处理。骨盆骨折出血的来源骨盆骨折出血的来源(1)(1)骨折部位骨折部位：构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。(2)(2)盆内静脉和静脉丛：盆内静脉和静脉丛：围绕盆腔内
8、壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的1015倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。(3)(3)盆内动脉：盆内动脉：而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。(4)(4)盆壁软组织和盆内脏器：盆壁软组织和盆内脏器：骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。若一若一个个体重体重为为 6565公斤的人，公斤的人，血量血量约为约为 455045505200ml5200ml。肱骨干骨折肱骨干骨折100-800ml尺桡骨骨折尺桡骨骨折50-400ml骨
9、盆骨折骨盆骨折500-5000ml股骨干骨折股骨干骨折300-2000ml胫腓骨骨折胫腓骨骨折100-1000ml 诊断诊断 一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。（1 1）X X线（主要手段）：线（主要手段）：可显示骨折类型及其移位情况。（2 2）CTCT：是对于骨盆骨折最准确的检查方法：能发现X线平片不能显示的骨折；能清楚立体的显示半侧骨盆移位情况；对髋臼骨折特别适用；三维CT重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及腹
10、腔内出血的情况。（3 3）B B超检查：超检查：以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。（4 4）核磁共振：）核磁共振：可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折。X线线 CT治疗治疗 应根据全身情况，首先处理休克及各种危及生命应根据全身情况，首先处理休克及各种危及生命的并发症。的并发症。患者因腹膜后大量出血合并休克，应严密观察进行输血、输液，膀胱破裂，可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘术。直肠损伤：应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂改道，缝合直肠裂口，直肠内放
11、置肛管排气。待病情稳定后，骨盆骨折是否手术，其主要依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度。1.1.非手术治疗非手术治疗适应症适应症治疗方法治疗方法1）骨盆环稳定的骨折，如撕脱骨折）骨盆环稳定的骨折，如撕脱骨折和无明显移位的骨盆环一处骨折。和无明显移位的骨盆环一处骨折。2）骨盆环两处损而失稳，但影像学）骨盆环两处损而失稳，但影像学上或轻微移位者。上或轻微移位者。3）因早期救治需要经卧床、牵引治）因早期救治需要经卧床、牵引治疗后，影像学证明复位满意者。疗后，影像学证明复位满意者。4）有手术禁忌或不宜手术治疗的多）有手术禁忌或不宜手术治疗的多发症。发症。1）对症治疗，卧硬板床休息）对症治疗，卧硬板床休息
12、3-4周。周。肌肉撕脱骨折者应取放松肌肉的体位，肌肉撕脱骨折者应取放松肌肉的体位，髂前上棘骨折患者置于屈髋位；坐骨髂前上棘骨折患者置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸膝位。结节骨折置于伸膝位。2）骨盆兜带悬吊牵引固定，悬吊重）骨盆兜带悬吊牵引固定，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜，量以将臀部抬离床面为宜，5-6周后周后换用石膏短裤固定。换用石膏短裤固定。3）手法复位，患肢骨牵引。）手法复位，患肢骨牵引。2.2.手术治疗手术治疗1 1）外固定器固定）外固定器固定 适用于：1 有明显的不稳定骨折，特别是并发循环不稳定者，以求收到固定骨盆和控制出血的效果。并有减轻疼痛和便于搬动伤员的作用。2 旋转不稳定型骨折
13、；3 开放性不稳定型骨折。2 2）开放复位内固定）开放复位内固定 适用于：经非手术治疗后，骨折移位1cm,耻骨联合分离3cm，累及髋臼的移位骨折以及多发伤者。垂直剪切型骨折内垂直剪切型骨折内固定及外固定治疗固定及外固定治疗 非手术治疗及术前护理非手术治疗及术前护理1.1.急救护理急救护理1）病人入院后快速建立两条静脉通道，及时输液、输血，输液建议选择上肢或颈外静脉，不宜在下肢，因为骨盆骨折后可导致下腔静脉循环障碍，进行股静脉或下肢静脉穿刺后，补充的血容量得不到有效的血液循环。2）迅速止血、止痛是抢救的关键。由于骨盆多为松质骨，其邻近有动脉和静脉丛，而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，所以骨盆骨折后病人
14、易出现失血性休克。2.2.心理心理护护理理 骨盆骨折患者因突发致伤，创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，减轻病人的恐惧。3.3.饮食护理饮食护理 术前加强饮食营养，宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失血过多导致的营养失调。食物应易消化，鼓励病人多饮水，2000-3000ml/天，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂，利于排便，术前一日必须排除肠道内瘀积的大便，以利于手术操作，减轻术后腹胀。若合并直肠损伤或有腹胀腹痛，则
15、应酌情禁食，必要时可静脉高营养治疗。4.4.卧卧位位 1.不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧位交替（健侧在下），伤后一周取半卧位，严禁坐立。2.影响骨盆环完整的骨折，应取平卧硬板床，减少搬动，必须搬动时由多人平托，以免引起疼痛、增加出血。尽量使用铺垫床，既可减少翻身次数，又可预防尽量使用铺垫床，既可减少翻身次数，又可预防压疮，但气垫床要充足气，以不影响骨折稳定为原则。压疮，但气垫床要充足气，以不影响骨折稳定为原则。术后护理术后护理1.生命体生命体征观察征观察1）术后密切观察生命体征和神志，予心电监护，测）术后密切观察生命体征和神志，予心电监护，测Bp、P、R、q1/2h；2）留置导尿，记录尿
16、量；留置导尿，记录尿量；3）注意病人神志及皮肤黏膜出血征象，详细记录；）注意病人神志及皮肤黏膜出血征象，详细记录；4）如病情严重，应先转入如病情严重，应先转入ICU病房全面监控治疗。病房全面监控治疗。2.心理护心理护理理因术后长期卧床，易产生厌烦情绪，多开导，取得家属的支持，共同为病人制因术后长期卧床，易产生厌烦情绪，多开导，取得家属的支持，共同为病人制定比较周密的康复计划并督促实施，多鼓励病人，提高其治疗的积极性。定比较周密的康复计划并督促实施，多鼓励病人，提高其治疗的积极性。3.饮食饮食 术后继续予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，术后继续予高蛋白、高维生素、高钙、
17、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，多吃蔬菜和水果，饮食宜清淡、低脂、多饮水，防止血液浓缩，降低血液粘稠多吃蔬菜和水果，饮食宜清淡、低脂、多饮水，防止血液浓缩，降低血液粘稠度。度。4.伤口观伤口观察察观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况，应及时更换敷料。观察患者末梢血观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况，应及时更换敷料。观察患者末梢血运情况，妥善固定引流管，保持负压引流管通畅，防止引流管脱落，密切观察运情况，妥善固定引流管，保持负压引流管通畅，防止引流管脱落，密切观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。引流液的颜色、量、性质，并做好记录。5.体位体位术后注意患肢末梢血运及肢体肿胀情况，尽量减少大
18、幅度搬动病人，防止内固术后注意患肢末梢血运及肢体肿胀情况，尽量减少大幅度搬动病人，防止内固定断裂、脱落，置于气垫床上，悬空受压部位，每定断裂、脱落，置于气垫床上，悬空受压部位，每2-3小时平卧与健侧卧交替，小时平卧与健侧卧交替，预防压疮。预防压疮。6.6.预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成：骨盆骨折DVT发生率较高35%50%，可发生在骨盆或下肢，并可继发PE发生率为2%10%，其致死率为0.5%2%。骨盆骨折盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素，长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞，创伤损伤血管壁，术中失血使血液呈高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。首发症状多为患肢肿胀明显、疼痛，术后抬
19、高患肢20-30度，以利于静脉血液回流，观察患肢肿胀、疼痛程度、皮肤颜色、温度、感觉及肢端动脉搏动情况，入院后进行深静脉血栓评分，DVT重在预防，遵医嘱使用抗凝药物，加强出凝血时间、凝血酶原时间测定，严禁在患肢行静脉穿刺，以免造成静脉血管内膜的损伤，尽早指导或协助患者进行踝关节背伸及屈曲运动和股四头肌等长收缩锻炼，2-3次/天，每次至少10分钟，按摩患肢肌肉及足部，清除静脉血的瘀滞，并注意观察患者有无突然呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、烦躁不安及等症状，警惕肺栓塞的发生。骨盆骨折并发症的观察及处理骨盆骨折并发症的观察及处理1.1.出血性休克出血性休克 2.2.腹膜后血肿腹膜后血肿 3.3.尿道损伤
20、尿道损伤 4.4.膀胱损伤膀胱损伤 5.5.直肠损伤直肠损伤 6.6.神经损伤神经损伤 出血性休克出血性休克 护理护理 1 1、尽尽量量减减少搬少搬动动 将患者安置于抢救室，采取平卧位，尽量减少搬动，目的是为了避免搬运中碰撞不稳定性骨盆，增加创伤出血，加重休克，如需搬动，应由3-4人将病人置于平板车上，动作应协调一致、平缓，以免增加出血和加重休克。2 2、迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路 有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁，快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量，及时输液、输血，根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、红细胞或血浆。必要时进行加压输液或输血，保持呼吸道
21、通畅，迅速高流量给氧或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90%以上，目的是减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害，正确及时采集血标本，保证化验标本的准确性。3 3、加强生命体征及尿量的、加强生命体征及尿量的监测监测 予心电监护应用，监测生命体征及血氧饱和度变化，观察患者意识、尿量、皮肤弹性、面唇色泽、肢端皮肤温度、血红蛋白、红细胞计数等，必要时监测中心静脉压，以确定是否有休克及程度，如发现患者在输液、输血情况下血压仍下降，检查患者有无活动性出血，及时报告医生，采取进一步措施。严重骨盆骨折常规留置导尿管，严密观察有无血尿，因为尿量的变化是早期诊断休克的主要指标，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指
22、导抗休克治疗，一般每小时记录一次尿量，观察有无急性肾功能损害，尿量30ml/h表示肾功能良好。注意保暖，提高室温或用棉被和毛毯保暖，忌用热水袋，以免增加微循环耗氧。4 4、精神、精神状态状态、皮、皮肤温肤温度、色度、色泽泽的的观观察察 精神状态和意识是脑组织血液灌流和缺氧程度表现，应严密观察，休克早期，脑组织血供尚好，缺氧不严重，神经细胞呈兴奋状态，患者常表现为燥动不安。休克中晚期病人表情淡漠、谵妄或嗜睡、昏迷，神经细胞由兴奋转为抑制，反映脑部血液循环不良，病情由轻转重；皮肤色泽和肢端温度可反映外周灌流的情况，休克早期皮肤苍白、肢端皮肤湿冷、四肢冰凉，同时外周血管收缩，微循环灌注不足，如前胸或
23、腹壁有瘀点或瘀斑，提示有DIC可能，协助医生进一步处理。腹膜后血肿腹膜后血肿1.1.临临床表床表现现 由于骨盆骨折后出血量多，沿腹膜后疏松结缔间隙蔓延到肾区或膈下，形成腹膜后血肿，不仅可造成失血性休克，还可引起麻痹性肠梗阻；严重创伤时可合并腹腔脏器损伤，引起腹腔内出血，表现为腹痛、腹胀、腹肌紧张及肠鸣音减弱、腹腔穿刺抽出不凝血。2.2.护理：护理：1.腹腔脏器损伤按普外科专科护理。2.病情稳定后，患者又出现腹胀、腹痛等症状，多为腹腔内血肿刺激而引起肠麻痹或神经紊乱所致，给予禁食、胃肠减压、肛管排气等缓解症状，同时密切观察病情变化。尿道及膀胱损伤尿道及膀胱损伤1.1.临临床表床表现现 患者出现会
24、阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色,如排尿困难,尿道口有血液滴出、疼痛等提示有尿道损伤,早期进行留置尿管，防止自动排尿，避免尿液外渗，并且有利于损伤尿道的修复。若导尿管插入有困难时，可请泌尿科医生会诊或进行耻骨上膀胱造瘘术。如膀胱颈部或后壁破裂，尿液流入腹腔膜，会有明显的腹膜刺激征，导尿时无尿液流出，如尿液从肛门流出，膀胱破裂可以确诊，应立即行手术探查修补，难以缝合时，可经耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。2.2.护护理理(1)妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应低于耻骨联合，防逆流尿袋每周更换1次，防止感染。(2)鼓励病人多饮水，以利排尿。(3)保持引流管通畅，防止血块及分泌物堵塞尿管。(4)保
25、持会阴部清洁卫生，每日予温水擦洗会阴部，05%碘伏棉球消毒尿道外口2次，防止感染。(5)尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周并妥善固定，对于行膀胱造口的病人，需保持引流管通畅，防止扭曲或折叠，造口管一般留置1-2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。神经损伤神经损伤 在所有的骨盆骨折中，以骶骨骨折和骶髂关节脱位合并神在所有的骨盆骨折中，以骶骨骨折和骶髂关节脱位合并神经损伤的发生率较高。经损伤的发生率较高。1.1.临床表现：临床表现：(1).坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失。(2).股神经损伤：根据损伤部位不
26、同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍，下肢内侧皮肤感觉障碍。(3).闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。2.2.护理：护理：及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼，请理疗科进行按摩、针灸，促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩；伴有足下垂时穿丁字鞋或应用衬垫支撑，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形，辅以神经营养药物促进神经的恢复。直肠肛门损伤直肠肛门损伤1.1.临床表现：临床表现：患者出现下腹部疼痛，有里急后重感，肛门流血是直肠肛管伤的重要标志，注意肛门有无触痛、疼痛和出血，必要时做直肠指检，以确定直肠损伤的部位。如有直肠损伤，应进行剖腹探查，做直肠造口术，使粪便暂时
27、改道，缝合直肠裂口。2.2.护理：护理：1.暂禁食，并遵医嘱抗生素预防感染。2.若结肠造口术，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时更换污染的敷料，观察有无局部感染征象。3.补充营养，以增强机体抵抗力促进伤口愈合。功能锻炼功能锻炼未影响骨盆未影响骨盆环完整的骨环完整的骨折折（非手术）（非手术）早期可床上做上肢伸展动作及下肢肌肉收缩活动早期可床上做上肢伸展动作及下肢肌肉收缩活动1周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝关节的伸周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝关节的伸屈活动屈活动4-6周后下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量，然后练习行周后下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量，然后练习行走及
28、下蹲走及下蹲影响骨盆环影响骨盆环完整的骨折完整的骨折（手术）（手术）术后第一天指导患者进行股四头肌等长收缩，加强上肢锻炼，术后第一天指导患者进行股四头肌等长收缩，加强上肢锻炼，第二天抬高上身第二天抬高上身20-30度在腘窝下垫软枕，使膝关节保持微度在腘窝下垫软枕，使膝关节保持微屈状态，同时活动踝关节，防止关节僵硬及深静脉栓塞。屈状态，同时活动踝关节，防止关节僵硬及深静脉栓塞。2周后开始练习半卧，被动活动屈髋不超过周后开始练习半卧，被动活动屈髋不超过90度，继续行下度，继续行下肢肌肉收缩活动，保持肌力。肢肌肉收缩活动，保持肌力。3周后加大髋关节、膝关节的伸屈活动，由被动逐渐到主动周后加大髋关节、
29、膝关节的伸屈活动，由被动逐渐到主动8-12周拆除外固定器，扶拐行走周拆除外固定器，扶拐行走12周后逐渐弃拐行走周后逐渐弃拐行走 出院指导出院指导 1.合理用药，定期复诊。2.合理饮食，补充营养。3.功能锻炼，预防肌肉萎缩和关节僵硬。4.出院后1个月、3个月复查，检查内固定有无移位及骨折愈合情况等。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题为基础问题为基础(problembasedlearningPBL)、以
30、护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理
31、教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形
32、式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步
33、骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查
34、房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施
35、）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品
36、等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论
37、，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的
38、、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次
39、查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至
40、三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解
41、决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）
42、.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日
43、：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英
44、：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿
45、病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔
46、组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对
47、自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能
48、如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、
49、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎血管炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎
50、；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与
