1、骨盆骨折Pelvic Fracture新华医院骨科周之德1骨盆骨折 骨盆环骨折 髋臼骨折2骨盆环骨折Fracture of the Pelvic Ring 3解剖学 三骨 2 髋骨 innominate （髂 耻 坐 -Y 型软骨）1 骶 sacrum4解剖学 三关节 2 骶髂关节 (关节面 骶骨透明软 骨,髂骨纤维软骨.小滑膜腔，关节面 不规则-稳定）1 耻骨联合 （纤维软骨盘）5解剖学 韧带 桥 后 骶髂后韧带 骶髂前韧带 骶髂骨间韧带 髂腰纫带 底 骶结节纫带 骶棘韧带 6解剖学 韧带 前-耻骨联合 上耻骨纫带 弓状韧带 （Arcuate)前 腹壁 周围纤维组织7解剖学 消化道 泌尿生殖
2、 8解剖学 神经 lumbosacral plexus cauda equina 血管 internal iliac artery and its branches median sacral artery pelvic veins9生物力学 单切断耻骨联合 耻骨联合分离 2.5cm 10生物力学 再切断骶结节韧带 骶髂后韧带 纵向 后方 旋转不稳 耻骨联合完整 后方韧带切断 不出现明显后方移位11分类Young-BurgessA 侧方压缩型 I II III LC Lateral Compression12Young-BurgessB 前后压缩型 I II III APC Anteropos
3、terior Compression13Young-BurgessC 纵向剪切型 VS Vertical Shear14Young-BurgessD 联合损伤型 CMI Combined Mechanical Injury15Letournel前环 1 单纯耻骨联合分离 2 纵向骨折线经闭孔环或临近耻骨 3 髋臼骨折后环 1 经髂骨骨折 2 骶髂关节骨折脱位 3 单纯骶髂关节分离 4 经骶骨骨折 分类16分类Dennis （骶骨骨折分类）1 骨折在骶骨孔外侧 2 骨折越过骶骨孔 3 骨折经骶骨体17分类AO(TiLe和Pennal分类基础上修订）A 单纯髂骨或骶尾骨骨折，骨盆环完整 1 髂棘或
4、坐骨结节撕脱骨折 2 髂骨翼或骨盆前弓一侧或双侧骨折 3 骶 2 以下横行骨折或骶尾骨脱位 18B 骨盆后弓不完全损伤，旋转不稳 1 一侧骨盆外旋或前方压缩损伤（open book injury)2 一侧髂骨翼内旋，髂骨前方压缩骨折，合并对侧或双侧耻骨支骨折 3 双则翻书损伤或内旋损伤，旋转不稳，但纵向稳定。19C 骨盆后弓完全损伤，后方 纵向 旋转不稳 1 一侧损伤，骨盆后弓完全破坏，后方 纵向 旋转不稳 2 一侧 B 型旋转不稳，另一侧C1型多向不稳 3 双侧C1性骨折20诊断一 全身检查 呼吸道梗阻 大出血 休克 （内脏损伤 肺 肝 脾 肠 泌尿 生殖 大血管和神经损伤等）21诊断二 局
5、部检查 异常活动 骨擦感 骨盆畸形 骨折移位 （挤压，分离）下肢不等长 旋转畸形 （骨盆不稳定）骶髂关节脱位 耻骨联合分离 （触及）巨大血肿 腰骶神经丛损害 22诊断三 影像学检查 1 X线平片 前后位片 入口位片 向尾侧成角 40-45度 出口位片 向头侧成角 40-45度 斜位片 (骶髂关节损伤)2 CT 三维CT 23治疗一 急救与早期处理 A airway 气道通畅 （气管插管）B breathing 有效气体交换 （胸导管）C circulation 维持血液循环 （输液 输血）出血原因 内脏损伤 （外科手术）大血管破裂 （介入栓塞手术）24Angiography骨盆骨折死亡中 50
6、-60%是大量出血ONeill PA et al 报告 39 例 Angiography 男 26 女13 年龄 10-80 岁 平均 35岁 27/39（69%）入院低血压 14/39死亡率 37%，死亡原因 4颅脑损伤 3出血 2多脏器衰竭 1 心肌梗塞 1再出血 1感染 2其它 （12/14入院低血压）（15 LC 7APC 7VS）25Angiography血管损伤血管损伤 15（39%）单一动脉损伤，）单一动脉损伤，20（53%）二动脉血管损伤二动脉血管损伤 15 阴部阴部A 10 臀上臀上A 8 髂内髂内A 8 闭孔闭孔A 7 腰腰A 6 髂腰髂腰A 6髂内分支髂内分支A 1臀下臀
7、下A 1骶骶A 1 髂总髂总A （63）Angiography 动脉插管动脉插管 造影造影 栓塞，栓塞，87%可控可控制出血制出血 ONeill PA et al Clin Orthop 329:46-53.199626AngiographyAngiographic Emboliztion控制动脉出血成功率控制动脉出血成功率 90%Velmahos GC et al J Trauma 2002:53;30327 右腹壁下动脉破裂 28治疗二 稳定性判定与治疗选择 临床分型 骨折移位 下肢不等长 X片 CT 29治疗三 非手术治疗 1 闭合复位 耻骨联合分离 2 牵引 3 外固定支架 临时固定
8、复位固定 4 骨盆环状固定带 (circumferential pelvic wrap)30骨盆外固定器Riemer et al 血动力学不稳定骨盆骨折急诊 应用外固定器降低死亡率 22-8%作用 1 稳定骨盆环 2 减少出血（减小骨盆容量 减少骨盆活动）3 改善疼痛 利于病人活动和护理 Poka A Clin Orthop 329;54-59.1996.31骨盆外固定器适应证 （髂翼前 1/3 完整）不稳定骨盆环骨折 Young-Burgess APC II III LC II III VS (同时枞向牵引）CMI32骨盆外固定器技术 髂前上棘后 2 cm 嵴内侧 2/3 放 2-3 根针3
9、334骨盆外固定器髂前下棘插钢针髂前下棘插钢针固定外固定器固定外固定器35治疗四 手术治疗 1 手术适应证 耻骨联合分离 2cm 严重骶髂关节脱位或骨折脱位 不稳定骨盆骨折 同侧股骨骨折（浮动髋臼）稳定骨折 明显移位畸形愈合疼痛36治疗2 手术入路 A 骨盆前弓 Pfannenstiel 切口 下腹正中或旁正中切口 髂腹股沟入路 37B 骨盆后弓 髂腹股沟入路 后方入路38治疗3 复位和内固定技术复位和内固定技术 A 耻骨联合分离耻骨联合分离 39治疗B 骶髂关节脱位骶髂关节脱位C 骶骨骨折骶骨骨折D 髂骨翼骨折髂骨翼骨折40治疗空心螺钉41治疗骶骨棒42治疗43治疗44治疗45治疗46474
10、8髋臼骨折Acetabular Fractures49解剖髋骨分为前柱（髂耻柱）后柱（髂坐柱）50影像学检查一 X线平片 Judet X 检查 前后位 闭孔斜位 髂骨斜位51影像学检查前后位 髂耻线 髂坐线 泪点线 前缘 后缘 顶52影像学检查闭孔斜位 后唇 骨盆缘 前柱53影像学检查髂骨斜位 前唇 后柱54影像学检查髋臼顶受累程度(AP-内顶弧角,Obturator Oblique-前顶弧角,Iliac Oblique-后顶弧角)顶弧（roof arc)髋臼几何中心垂直线，髋臼顶骨折处与 该中心连线，两 线夹角。OO 30,AP40,IO50 (顶弧角3mm 关节内骨片怀疑57CTA 两柱骨
11、折B 横形骨折C 前壁骨折后壁骨折 5859分类Letournel-Judet分类 1 基本骨折 A前壁骨折 B前柱骨折 C后壁骨折 D后柱骨折 E 横形骨折 60A前壁骨折61B前柱骨折62C后壁骨折63D后柱骨折64E 横形骨折65分类 2 合并骨折 A前壁或前柱 后半横型骨折 B 后柱 后壁骨折 C 横型 后壁骨折 D T型骨折 E 两柱骨折66A前壁或前柱 后半横型骨折67B 后柱 后壁骨折68C 横型 后壁骨折69D T型骨折70E 两柱骨折71分类AO分类 A型 部分关节，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱 B型 部分关节，涉及横向结构 1 单纯横行 2 T 型 3
12、前柱 后半横行 C型 全关节，双柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前缘 3 延伸至骶髂关节72分类AO分类 A型 部分关节，二柱之一 1 后壁骨折 2 后柱 3 前壁或前柱73分类AO分类 B型 部分关节，涉及横向结构 1 单纯横行 2 T 型 3 前柱 后半横行74分类AO分类 C型 全关节，双柱 1 高位 延伸至髂嵴 2 低位延伸至髂骨前缘 3 延伸至骶髂关节75治疗 Hip joint stability Hip joint congruityarthrosis function complications76治疗一 非手术治疗 无移位或较轻移位(45度,CT髋臼上10mm无骨
13、折),并髋臼稳定 7778治疗二 手术治疗 1 适应证 骨片移位 2-3mm 顶弧角 3mm 合并股骨头脱位或半脱位 后壁骨折缺损40%79治疗2 手术前准备 时间 伤后 3-10 天 手术工具 内固定材料80治疗3 手术入路 Kocher-Langenbeck 入路保护股骨头血供 81 髂腹股沟入路82 延长髂股入路83 Y 型切口848586878889Saterbak AM et al J Orthop Tr 2000;14(4):230-237 42例 后壁或后壁加其它骨折 33男 9女 年龄 35（20-78）结果 fair poor 13/42(32.3%)X线表现 股骨头扁平 半
14、脱位 关节间隙消失 原因 骨折形态（类型 粉碎程度 骨片压缩 骨片进入关节腔 股骨头损伤 骨折线延伸至髋顶软骨下弧）不良复位（存在阶梯 间隙 增加接触 压力 增加磨损）90Operative Treatment of Displaced Fractures of the AcetabulumGiannoudis.P.V.Grotz.M.R.W.et al J Bone Joint Surg(Br)2005;87B:2-9.A meta-analysis A Medline search Jan 1966 Feb 2004 34/160 articles,operation within the
15、 first four weeks,follow-up of at least 12months,in the English or German language,clinical series 20 patients,the most recent papers were used.34 publication,3670 cases,38.6+-4.6Y,male 69.4%.Cause:road traffic accident 80.5%,fall 10.7%,other 8.8%.91Classification of acetabular fracture patients%Pos
16、terior wall 865 23.6Both columns 795 21.7Transverse+posterior wall 638 17.4T-shaped 340 9.3Transverse 306 8.392 Quality of reduction displacement 2mm 14.4%Nerve palsy traumatic 16.4%(posterior dislocation 40.3%)iatrogenic 8.0%DVT/PE 4.3%Local infections 4.4%93 Heterotopic ossification 25.6%Brooker%I
17、 16.3 II 8.4 III 2.5 IV 1.6 Osteoarthritis 26.6%type%I 60.5 II 20.4 III 7.9 IV 11.294 Revision surgery hip replacement 8.5%(129/1517)Functional results Merle dAubigne score satisfactory unstisfactory 869 110 excellent 543(62.4)53(48.2)good 203(23.4)28(25.4)fair 46(5.3)11(10.0)poor 77(8.9)18(16.4)satisfactory 2mm 95影响结果因素 Comorbidities 伴发病伴发病 Bone Quality 骨质量骨质量 Fracture Pattern 骨折类型骨折类型 Cartilage Injury 软骨损伤软骨损伤 Osteonecrosis 骨坏死骨坏死 Neurologic Injury 神经损伤神经损伤 Accuracy of Final Reduction复复位精确度位精确度 Stabilty of the Hip 髋稳定性髋稳定性 Surgical Complication 外科并发症外科并发症9697
