1、高位截瘫病人的护理文档ppt疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断/措施措施疾病拓展知识了解（多重耐药菌感染）疾病拓展知识了解（多重耐药菌感染）查房流程查房流程疾病相关知识疾病相关知识 一、一、创伤性高位截瘫创伤性高位截瘫:是指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。中国骨与关节研究所的中国骨与关节杂志中指出：医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫（低位截瘫）。脊髓横贯性病变的基本体征为截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障
2、碍、尿便障碍和反射改变等。疾病相关知识疾病相关知识 分类：完全性截瘫完全性截瘫 高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能压迫脊髓或马尾神经，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫 不完全性截瘫不完全性截瘫 脊髓损伤平面以下感觉或运动或括约肌功能不完全丧失，脊髓最低位即骶段脊髓支配区感觉和运动功能部分保留，包括骶段感觉、肛门黏膜和皮肤连接处的感觉以及肛门外括约肌的自主收缩部分保留 疾病相关知识疾病相关知识病因及常见疾病：病因及常见疾病：1外伤型外伤型 多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。
3、脊柱骨折或骨折脱位伤及脊髓或马尾神经，这是外伤导致的高位截瘫，可见于颈部开放性损伤。此外，椎管内肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。2.脊髓病变脊髓病变（1）脊髓压迫型：骨质压迫所致有骨质增生，椎管狭窄，椎间盘突出手术致伤等。（2）脊髓变性型：包括脊髓软化、空洞、萎缩多由炎症及压迫型转化所致。疾病相关知识疾病相关知识病因及常见疾病病因及常见疾病：3.先天性疾病先天性疾病 先天或早发性疾病同样是导致高位截瘫的原因之一。由于先天发育异常，随着年龄的增长，逐渐呈现脊髓的损害。或在外伤的诱发下而发生的急性脊髓损伤，最终导致截瘫的发生。如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等
4、。疾病相关知识疾病相关知识二、气管切开术二、气管切开术 系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。疾病相关知识疾病相关知识气管切开的方法方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。目的：保持呼吸道通畅，保证有效通目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气。气。疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识气管切开术的适应症气管切开术的适应症 1.喉梗阻 2.下呼吸道分泌物堵塞 3.需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者 4.预防性气管切开 5.其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物
5、不能经喉取出者疾病相关知识疾病相关知识术中并发症术中并发症 1.出血 2.心跳呼吸停止：原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道等 3.气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成术后并发症术后并发症 ：最常见，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关 2.气胸及纵膈气肿 疾病相关知识疾病相关知识3.出血 4.拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难5.气管食管瘘口：少见6.伤口感染：气管切
6、开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。7.管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险8.吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸疾病相关知识疾病相关知识 并发症 一：消化道症状：如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻等。二：深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内。三、褥疮：这是截瘫病人的终身注意的问题。四、尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充
7、盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。简要病史床号：22床 姓名：李艳东性别：男年龄：39岁住院号：1809476诊断：1.颈椎骨折术后(c6/7)高位截瘫 2.肺部感染 3.气管切开术后 4.多重耐药菌感染 5.泌尿系感染 病史介绍 简要病史：患者因“发热1月余”于平车推入病房。患者于日不慎从高处摔下致多根颈椎椎体骨折，4.13开始出现发热，最高体温39,于安徽省立医院就诊，4.17在全麻下行颈椎前路C6/7经间隙减压、C5椎体次全切除+椎间融合+钢板内固定术，术后仍有持续发热，予以抗感染、化痰、雾化等对症治疗，并辅以气管插管、呼吸机辅助呼
8、吸，后予以气管切开、呼吸机辅助通气，病情平稳后转康复科继续康复治疗，但仍有发热，较前有所改善，家属要求回当地继续治疗，故于我院就诊。脊髓横贯性病变的基本体征为截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍、尿便障碍和反射改变等。医务人员按照要求落实所有防控措施。16 患者最高体温38.13开始出现发热，最高体温39,于安徽省立医院就诊，4.建立预警机制，按危急值管理飞沫传播 (传播距离1m)必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.患者枕部外院带入压疮3 4cm,局部红肿热痛有硬结，左侧背部可见5 6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗四、营养失调：低于机体需
9、要量-与进食量少、感染机体高消耗有关颈椎骨折术后(c6/7)高位截瘫个人防护用品：口罩、防护面罩、护目镜、手套、隔离衣、防护服等。医院环境消毒：手接触的物体表面医院环境消毒：手接触的物体表面20 患者最高体温39，痰多，白粘痰，间断予以气管套管吸痰护理。（1）脊髓压迫型：骨质压迫所致有骨质增生，椎管狭窄，椎间盘突出手术致伤等。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。5.三、褥疮：这是截瘫病人的终身注意的问题。病史介绍 患者来时生命体征T：36.5 ；P：80次/min；R：20次/min；Bp：110/70mmHg。神志清楚，表情自如，查双上肢肌力3级，双手握力0级，双下肢肌力0级，T2以下皮
10、肤感觉丧失，足趾血运正常 患者来时气管切开，保留导尿通畅，引流出淡黄色尿液病史介绍 患者枕部外院带入压疮3 4cm,局部红肿热痛有硬结，左侧背部可见5 6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状 ADL评分10分，braden皮肤压疮评分10分，管道滑脱危险因素评分7分，NRS评分0分辅助检查5.16 查血检查提示：中性粒细胞百分比80.4 （H）、红细胞计数3.74 1012/L（L）、血红蛋白测定（HCG）111g/L（L）总蛋白63.4g/L（L）白蛋白34.9g/L（L）总胆红素30.1umol/L（H）直接胆红素14.8umol/L（H）肌酐、尿酸、总胆固醇均下降5.5安徽省立医院胸部
11、CT提示两下肺感染、少量胸腔积液病情进展 5.16 1：42 突发胸闷气喘，予以吸痰，未吸出痰液，医嘱予以甲强龙静推。5.16 患者最高体温38.5 5.17 康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。5.20 患者最高体温39，痰多，白粘痰，间断予以气管套管吸痰护理。5.20 医嘱予以输血浆200ml，B型 RH（+）输血过程顺利，体温37.5-37.9 病情进展 5.17 痰培养出产气肠杆菌 药敏实验示：头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有：亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。等 5.20至5.24，患者体温持续波动在38-39 之间 5.26 20:00患者呼吸费
12、力、急促，医嘱予以心电监护：P：58次/分R：28次/分BP：96/59mmhg SaO2:96 5.27 家属自行要求出院主要治疗 1.抗真菌、抗感染：亚胺培南、氟康唑、替加环素等 2.化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗 3.持续气管套管吸氧 4.针对多重耐药菌感染：医嘱予以床边隔离、专人专具、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。一.清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与患者气管切开、痰液增多粘稠咳痰无力有关 1.备吸痰器于床旁，及时吸痰，痰热郁肺、痰液粘稠时加强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注意痰液的颜色，性质，量。2.保持病室温度2022，湿度6070、空气新鲜，每日病室内开
13、窗通风34次d，30 min次，避免对流风。3.体位 保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息 O4.气道湿化：充分湿化：保持呼吸道有效湿化有间歇湿间歇湿化化和持续湿化持续湿化两种方式，间歇湿化：间歇湿化：为每次吸痰前用注射器往气管内注入25 ml生理盐水，要注意注射器乳头及针栓应紧密连接，缓慢滴药，严防针头脱落入气管。持续湿化持续湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。二、二、呼吸形态的改变呼吸形态的改变-与患者气管切开有关1.妥善固定气管套管妥善固定气管套管，气管套管固定松紧适宜，以能容纳1指
14、为宜，防止套管脱出，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位2.注意保持气道通畅注意保持气道通畅。气管口用双重湿纱布覆盖，以防止呼吸道干燥3.密切观察伤口有无渗血密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。4.伤口每天更换敷料更换敷料12次5.观察观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.神志清楚，表情自如，查双上肢肌力3级，双手握力0级，双下肢肌力0级，T2以下皮肤感觉丧失，足趾血运正常8umol/L（H）肌酐、尿酸、总胆固醇均下降化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。次数减少，
15、常数日不排便造成便秘或大便失禁，应调节饮食、按摩，顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩。建立预警机制，按危急值管理如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人1umol/L（H）直接胆红素14.住院号：180947616 查血检查提示：中性粒细胞百分比80.二、呼吸形态的改变-与患者气管切开有关针对多重耐药菌感染：医嘱予以床边隔离、专人专具、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气。用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。由于先天发育异常，随着年龄的增长，逐渐呈现脊髓的损害。患者于日不慎从高处摔下致多
16、根颈椎椎体骨折，4.物品专用：如血压计、听诊器。需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者如是金属气管套管，气管内套管每天取出清洁煮沸消毒3次三、三、截瘫不能活动、气血虚脱有关四、营养失调四、营养失调：低于机体需要量-与进食量少、感染机体高消耗有关1.应注意防止病人营养不良，给予高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。2.定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养易消化之食物，忌食肥甘油腻生冷之品。4.提供良好就餐环境，做好心理支持，鼓励进食五、五、六、六、排便机能失调次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁，应调节饮食、按摩，顺结肠
17、走向由右下向上向左下进行按摩。2.使用润肠缓泻药物，如开塞露等3.大便失禁时粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油。七、肌肉萎缩七、肌肉萎缩长期卧床及全身瘫痪肌肉和关节的活动无力有关加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。2.对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。3.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。八、潜在并发症八、潜在并发症感染（气管切开处的伤口及机体抵抗力下降）有关1.颈椎骨折合并高位截瘫后，易发生肺炎或支气管肺炎，因此监测病人伤口有无感染的症状和体温变化等。2.严格无
18、菌操作，每天气管切开处及时换药及每天消毒管切开处的伤口一次，及时吸出导管内分泌物，做好气切护理。如是金属气管套管，气管内套管每天取出清洁煮沸消毒3次3.疑感染发生时，应做痰培养和药敏试验气管切开内套管的消毒清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结。疾病拓展知识了解疾病拓展知识了解多重耐药菌感染多重耐药菌感染什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌？多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）：主要是指对临）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物床使用
19、的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。同时呈现耐药的细菌。三、褥疮：这是截瘫病人的终身注意的问题。吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸8umol/L（H）肌酐、尿酸、总胆固醇均下降4.心跳呼吸停止：原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道等此外，椎管内肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气。16 患者最高体温38.持续湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。充分湿化：保持呼吸道有效湿化有间歇湿化和持续湿化两种方式，二、呼吸形态的改变-与患者气管切开有关建立预警
20、机制，按危急值管理三、自理缺陷与高位截瘫不能活动、气血虚脱有关16 查血检查提示：中性粒细胞百分比80.16 1：42 突发胸闷气喘，予以吸痰，未吸出痰液，医嘱予以甲强龙静推。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.药敏实验示：头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有：亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。26 20:00患者呼吸费力、急促，医嘱予以心电监护：P：58次/分R：28次/分BP：96/59mmhg SaO2:96 加强基础护理工作：晨晚间护理一日一次，口腔护理Tid、会阴擦洗Bid，头面部清洁、全身擦浴每日一次，每周洗头一次，每周更换尿袋。患者枕部外院带
21、入压疮3 4cm,局部红肿热痛有硬结，左侧背部可见5 6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状耐药菌传播途径耐药菌传播途径 接触传播：最主要的传播途径接触传播：最主要的传播途径,直接、间接直接、间接、物体表面、物体表面 空气传播空气传播 (研究较少研究较少)飞沫传播飞沫传播 (传播距离传播距离1m)1m)虫媒传播？虫媒传播？综合途径综合途径痰痰污染环污染环境境排泄物排泄物皮屑皮屑飞飞沫沫定植者空气传播空气传播易感者易感者工作人员的工作人员的手手污染的设备污染的设备多重耐药防控措施多重耐药防控措施12条条建立预警机制，按危急值管理建立预警机制，按危急值管理 临床科室接到检验科的电话报告后，做好登
22、记（危急值登记本和院感手册中）护士接到电话后汇报值班医生及时开立“接触隔离”医嘱，护士还要查对医嘱是否及时开立。医务人员按照要求落实所有防控措施。接触隔离的要求接触隔离的要求 1.1.个人防护用品：口罩、防护面罩、护目个人防护用品：口罩、防护面罩、护目镜、手套、隔离衣、防护服等。镜、手套、隔离衣、防护服等。2.2.手卫生：洗手液、干手纸、速干手消毒手卫生：洗手液、干手纸、速干手消毒液液 3.3.物品专用：如血压计、听诊器。不能专物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人各种理疗仪器每日用各种理疗仪器每日用75%乙醇擦拭，有污染时随
23、时擦拭。乙醇擦拭，有污染时随时擦拭。4.4.医院环境消毒：手接触的物体表面医院环境消毒：手接触的物体表面何时解除隔离？何时解除隔离？患者隔离期间需要定患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感期监测多重耐药菌感染情况，直至连续染情况，直至连续2 2次（每次间隔应大于次（每次间隔应大于24h24h）多重耐药菌培）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。愈方可解除隔离。谢谢谢谢聆听聆听！个人防护用品：口罩、防护面罩、护目镜、手套、隔离衣、防护服等。建立预警机制，按危急值管理应注意防止病人营养不良，给予高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气。
24、医院环境消毒：手接触的物体表面术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难失禁护理：留置导尿，及时清理患者大便，加强皮肤护理心跳呼吸停止：原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道等多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。医务人员按照要求落实所有防控措施。简要病史：患者因“发热1月余”于平车推入病房。如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等。密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。针对多重耐药菌感染：医嘱予以床边隔离、专人专具、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。如是金属气管套管，气管内套管每天取出清洁煮沸消毒3次很快院内菌株就会在伤口生长
25、，通常为假单胞菌和大肠杆菌。化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗16 查血检查提示：中性粒细胞百分比80.（2）脊髓变性型：包括脊髓软化、空洞、萎缩多由炎症及压迫型转化所致。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。伤口每天更换敷料12次化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.个人防护用品：口罩、防护面罩、护目镜、手套、隔离衣、防护服等。保持病室环境安静，安全，每日开窗通风2次，保持空气新鲜26 20:00患者呼吸费力、急促，医嘱予以心电监护：P：58次/分R：28次/分BP：96/59
26、mmhg SaO2:96 5.颈椎骨折合并高位截瘫后，易发生肺炎或支气管肺炎，因此监测病人伤口有无感染的症状和体温变化等。定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。每2小时翻身拍背一次，班班检查皮肤情况，注意保持皮肤和床单位清洁干燥医务人员按照要求落实所有防控措施。观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。物品专用：如血压计、听诊器。由于先天发育异常，随着年龄的增长，逐渐呈现脊髓的损害。颈椎骨折术后(c6/7)高位截瘫吞咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸医务人员按照要求落实所有防控措施。住院号：1809476高位截瘫病人的
27、护理文档ppt评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用。大便失禁时粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.保持病室环境安静，安全，每日开窗通风2次，保持空气新鲜医务人员按照要求落实所有防控措施。持续湿化：以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。医院环境消毒：手接触的物体表面完全性截瘫 高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能压迫脊髓或马尾神经，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。心跳呼吸停止：原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道等三、自理缺陷与高位截瘫不能活动、气血虚脱有关个人防护用品：口罩、防护面罩、护目镜、手套、隔离衣、防护服等。八、潜在并发症感染（气管切开处的伤口及机体抵抗力下降）有关很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等。医务人员按照要求落实所有防控措施。9g/L（L）总胆红素30.谢谢观看！
