1、一一例肺栓塞患者的例肺栓塞患者的药学监护药学监护汇报人：段宝京汇报人：段宝京实习科室：呼吸科实习科室：呼吸科指导药师：任天舒、葛鹏程指导药师：任天舒、葛鹏程疾病简介是指各种栓子阻塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统肺动脉系统为发病原因的一组疾病为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其中，其中，是最常见类型，为来自是最常见类型，为来自静脉静脉系统系统或或右心右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍肺循环和呼吸功能障碍
2、为主要临床和病理生理特征。为主要临床和病理生理特征。由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉的双重血液供应，且肺组织和肺泡间也可进行气体交换肺栓塞症状肺栓塞症状 呼吸困难；呼吸困难；胸痛；胸痛；晕厥晕厥；烦躁烦躁 咯血；咯血；咳嗽；咳嗽；心悸；心悸；由于低氧血症及右心功能不全，可出由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现。现缺氧表现。症状多样，轻重不一，症状多样，轻重不一，缺乏特异缺乏特异实验室诊断实验室诊断 动脉血气分析动脉血气分析 血浆血浆D-二聚二聚体体 心电图心电图 超声心动图超声心动图 胸部胸部X线平片线平片 下肢深静脉检查下肢深静脉检查核素肺通气核素肺通气/灌注灌注显像显像CT肺动脉造影
3、肺动脉造影 磁共振磁共振肺动脉造肺动脉造影影 肺动脉造影肺动脉造影确诊手段缺乏特缺乏特异性异性病例分析男男，7777岁，已婚岁，已婚患者基本情况患者基本情况主诉：主诉：发作性咳嗽、喘息发作性咳嗽、喘息2020年，加重年，加重6 6天天 病史：于于19931993年秋季着凉后出现年秋季着凉后出现咳嗽咳嗽，此后多于遇，此后多于遇烟味、香水味后烟味、香水味后出现咳嗽、喘息，出现咳嗽、喘息，可自行缓解或用药缓解，可自行缓解或用药缓解，20052005年发作性喘年发作性喘息、咳嗽加重，息、咳嗽加重，诊断支气管哮喘诊断支气管哮喘，后病情迁延，逐渐加重。，后病情迁延，逐渐加重。20132013年年8 8月月
4、1717日患者再次出现气短，活动耐量明显下降，静日患者再次出现气短，活动耐量明显下降，静息状态下既有气短，咳嗽、咳痰，于当地医院抗感染、抗炎息状态下既有气短，咳嗽、咳痰，于当地医院抗感染、抗炎等治疗症状好转不明显，今为求进一步治疗来我院就诊。等治疗症状好转不明显，今为求进一步治疗来我院就诊。既往史20092009年患年患胃穿孔胃穿孔，已治愈；，已治愈；20112011年年1111月因椎管狭窄长期月因椎管狭窄长期卧床，卧床，20122012年年7 7月月1515日行手术治疗；日行手术治疗；糖尿病病史糖尿病病史1 1年年，血糖，血糖最高最高17mmol/L17mmol/L，阿卡波糖，阿卡波糖1 1
5、片片 3/3/日控制血糖。日控制血糖。否认过敏史；否认过敏史；吸烟吸烟4040年，年，4040支支/日，已戒日，已戒2020年。年。体温：体温：36.236.2，脉搏：，脉搏：92 92 次次/分，分，血压：血压：110/60mmHg110/60mmHg。患者咳嗽、咳痰，多为干咳，偶有黄。患者咳嗽、咳痰，多为干咳，偶有黄白色痰，活动耐量差，口唇略发绀，桶状胸，听诊两肺呼白色痰，活动耐量差，口唇略发绀，桶状胸，听诊两肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率吸音弱，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率9292次次/分，分，律齐。双下肢无浮肿。律齐。双下肢无浮肿。查体胸部胸部CTCT（2013-
6、082013-08月月.外院）：双肺透过度增加，外院）：双肺透过度增加，右肺下叶密度增高影。心包少量积液。右肺下叶密度增高影。心包少量积液。辅助检查1.支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 重度重度 未控制未控制 2.肺气肿肺气肿 3.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 4.慢性肺源性心慢性肺源性心脏病脏病 5.心功能不全心功能不全 6.糖尿病糖尿病 初始治疗药物初始治疗药物作用作用药品名称药品名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式给药频次给药频次舒张支气舒张支气管、解痉管、解痉多索茶碱粉针多索茶碱粉针0.2g0.2g口服口服 2/2/日日复方异丙托溴铵复方异丙托溴铵溶液溶液1.25ml1.25m
7、l雾化吸入雾化吸入4/4/日日抗炎抗炎甲泼尼龙琥珀酸甲泼尼龙琥珀酸钠粉针钠粉针40mg40mg静脉输液静脉输液2/2/日日祛痰祛痰羧甲司坦片羧甲司坦片0.5g0.5g口服口服3/3/日日氨溴索注射液氨溴索注射液30mg30mg静脉推注静脉推注2/2/日日桃金娘油肠溶胶桃金娘油肠溶胶囊囊300mg 300mg 口服口服3/3/日日初始治疗药物初始治疗药物作用作用药品名称药品名称给药剂量给药剂量给药方式给药方式给药频次给药频次抗感染抗感染头孢吡肟粉针头孢吡肟粉针2g2g静脉输液静脉输液 2/2/日日利尿利尿呋塞米片呋塞米片20mg20mg口服口服3/3/日日螺内酯片螺内酯片20mg20mg口服口服
8、1/1/日日补钾补钾氯化钾缓释片氯化钾缓释片1g1g口服口服3/3/日日抑酸保胃抑酸保胃泮托拉唑粉针泮托拉唑粉针40mg40mg静脉输液静脉输液2/2/日日调节免疫调节免疫胸腺五肽注射液胸腺五肽注射液10mg 10mg 肌肉注射肌肉注射1/1/日日营养心肌营养心肌磷酸肌酸钠粉针磷酸肌酸钠粉针1g1g静脉输液静脉输液1/1/日日左卡尼汀粉针左卡尼汀粉针5mg5mg口服口服1/1/晚晚病情变化病情变化08-2608-26（d4d4）患者咳嗽、咳痰较前减轻，为白色痰，无发热，活动后气短好转，双肺听诊未闻及干湿罗音。予停用静脉激素，改为口服甲泼尼龙片16mg 口服 1/日。08-2908-29（d7d
9、7）患者病情平稳。心脏超声示：主动脉硬化改变，中等量心包积液，肺动脉频谱异常请结合临床（考虑肺动脉栓塞）。进一步完善肺通气灌注扫描：1.右肺上叶前段亚肺段、后段亚肺段、左肺上叶尖后段，前段亚肺段、下叶内前基底段亚肺段通气/灌注显像不匹配，肺栓塞高度可能。肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗-监测，吸氧，绝对卧床，通便，对症监测，吸氧，绝对卧床，通便，对症-适合适合大面积及次大面积大面积及次大面积栓塞，迅速降低肺动脉高栓塞，迅速降低肺动脉高压，改善肺灌注及右心功能。压，改善肺灌注及右心功能。-适用于不伴血流动力学障碍及右心功能不全的适用于不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非非大面积大面积肺栓塞；肺栓塞溶栓后
10、的抗凝治疗。肺栓塞；肺栓塞溶栓后的抗凝治疗。-大大的肺动脉栓塞，溶栓及抗凝无效的患者的肺动脉栓塞，溶栓及抗凝无效的患者抗凝治疗目的抗凝治疗目的肺栓塞抗凝常用药物：肺栓塞抗凝常用药物：肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林需检测需检测部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)，并根据该值调，并根据该值调整肝素剂量；整肝素剂量；关注肝素引发的血小板减少症关注肝素引发的血小板减少症一般在治疗两周内，定期监测血小板，出现血小板一般在治疗两周内，定期监测血小板，出现血小板计数迅速或持续降低超过计数迅速或持续降低超过30%30%，或血小板计数小于，或血小板计数小于100100109
11、/L109/L，应立即停用普通肝素，一般停用，应立即停用普通肝素，一般停用1010日日内血小板数量开始逐渐恢复。内血小板数量开始逐渐恢复。p根据体重给药，皮下注射每日根据体重给药，皮下注射每日1 12 2次。无需监测次。无需监测APTTAPTT。p低分子量肝素的分子量较小，血小板减少症发生低分子量肝素的分子量较小，血小板减少症发生率较普通肝素低；率较普通肝素低；p严重肾功能不全的患者需根据严重肾功能不全的患者需根据XaXa活性调整剂量，活性调整剂量，或者在初始抗凝时使用普通肝素。或者在初始抗凝时使用普通肝素。在肝素应用在肝素应用1-31-3天内开始服用，起始剂量一般为天内开始服用，起始剂量一般
12、为3-5mg3-5mg，根据，根据INRINR值调整华法林用量，使目标值调整华法林用量，使目标INRINR在在2.0-3.02.0-3.0之间。之间。达标前每天监测达标前每天监测INRINR，达到治疗水平后，每周测，达到治疗水平后，每周测2-32-3次，以后每周次，以后每周1 1次，至每次，至每4 4周周1 1次。次。肺栓塞抗凝方案肺栓塞抗凝方案肺栓塞专家共识指出：肺栓塞专家共识指出：抗凝治疗必须抗凝治疗必须开始于开始于肝素或低分子肝素，后肝素或低分子肝素，后以华法林维持治疗，且华法林必须与肝素或以华法林维持治疗，且华法林必须与肝素或低分子肝素低分子肝素重叠重叠4-54-5天以上天以上，其后当
13、，其后当INRINR值值连连续续2 2天达到天达到2.02.0以以上则可停用肝素。上则可停用肝素。华法林治疗指南指出：华法林治疗指南指出：华法林抗血栓作用需要凝血酶原凝血酶原因子因子的减少，而凝血酶原因子的半衰期长达60到72小时，故华法林应用3-5天才可达到稳定抗栓效果；且华法林可抑制抗凝蛋白蛋白C和蛋白S而致初始阶段呈短暂高凝状态，因而早期华法林与肝素联合应用至少华法林与肝素联合应用至少4 4天，天，确保抗凝疗效。确保抗凝疗效。华法林的疗程：华法林的疗程：华法林可进一步减少深静脉血栓的复发率抗凝方案抗凝方案8-28（d6）低分子肝素钙5000IU，皮下注射，1/12h，持续用药10天；8-
14、30（d9）华法林 3mg 口服 1/晚。1.25mg停用1.25mg2mg3mg2.5mg1）治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。2）INR连续测得结果位于目标范围之连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，可升高或降低原剂量的5-20。2.5mg服用华法林患者教育服用华法林患者教育p 华法林通过干扰维生素华法林通过干扰维生素K K依赖的凝血因子发挥抗凝作依赖的凝血因子发挥抗凝作用，因此，应避免饮食用，因此，应避免饮食长期大量长期大量摄入富含维生素摄入富含维生素K K的的绿叶蔬菜、动物肝脏等；绿叶蔬菜、动物肝脏等；p 华法林同多种药物可产生华法林同多种药物可产生相互作用相互作用，如口服降糖药、，如口服降糖药、非甾体抗炎药等可增强作用，联合应用时需非甾体抗炎药等可增强作用，联合应用时需密切监测密切监测抗凝效果；抗凝效果；p 一旦出现出血或渗血，应立即复查凝血，根据一旦出现出血或渗血，应立即复查凝血，根据INRINR值值调整华法林剂量，必要时应用止血药物。调整华法林剂量，必要时应用止血药物。p 强调患者依从性，剂量固定，每晚强调患者依从性，剂量固定，每晚8 8时左右服药，不时左右服药，不可擅自停药。可擅自停药。p 3 3个月后门诊复查肺通气灌注扫描，根据结果决定是个月后门诊复查肺通气灌注扫描，根据结果决定是否继续用药。否继续用药。Thank You!
