1、实施对医疗质量管实施对医疗质量管理理 的应对与挑的应对与挑战战1DRG的进的进展展DRG的挑的挑战战 DRG的应的应对对目目录录改革，势在必改革，势在必行行试点，稳步推试点，稳步推进进 落实，多措并落实，多措并举举一一DRG的进的进展展20192019年年6 6月月按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单单20192019年年1010月月DRG付费国家试点技术规范和分组方付费国家试点技术规范和分组方案案20202020年年6 6月月关于印发医疗保障疾病诊断相关分组关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案细分组方案（1.0版）的通版）的通知知
2、20202020年年1212月月关于印发关于印发2021年度疾病诊断相关分组（年度疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点专家组固定联系分组名单的通）付费国家试点专家组固定联系分组名单的通知知2018年、年、2019年医改重点任年医改重点任务务2020年关于深化医疗保障制度改革的意见年关于深化医疗保障制度改革的意见推广按疾病诊断相关分组付费（推广按疾病诊断相关分组付费（DRG付费付费）201920202021顶层设顶层设计计模拟运模拟运行行实际付实际付费费国家改革、势在必国家改革、势在必行行 DRG付费工作推进时间付费工作推进时间轴轴模拟前的数据验模拟前的数据验证证完善入组质完善入组质量量303
3、0家试点医院实际付家试点医院实际付费费第一批实际付第一批实际付费费强化数据质强化数据质量量12354 重庆分组：重庆分组：778组组重庆试点、稳步推重庆试点、稳步推进进 结算办结算办法法 不纳入结算病例：精神病、住院超不纳入结算病例：精神病、住院超60天，日间手天，日间手术术 病人结算方式：原有结算方式不改病人结算方式：原有结算方式不改变变 5日日上传首页：归档时间要求上传首页：归档时间要求高高 付费规付费规则则 基础组：技术难度低且人次高的基础组：技术难度低且人次高的DRG组，组，同城同病同同城同病同价价 非基础组非基础组：DRG基础组之外的病组，基础组之外的病组，同级同病同同级同病同价价重
4、庆试点、稳步推重庆试点、稳步推进进 倍率规倍率规则则高倍率：高高倍率：高于于 DRG 支付标准支付标准2.5倍（含倍（含2.5倍）的病倍）的病例例 项目结算不超项目结算不超5%超出按超出按DRG支付标准结支付标准结算算低倍率：低低倍率：低于于 DRG 支付标准支付标准40%（含含40%）的病的病例例 按项目结按项目结算算重庆试点、稳步推重庆试点、稳步推进进完善组织架完善组织架构构 成立医院成立医院DRG付费工作领导小组，由党委书记任组长，付费工作领导小组，由党委书记任组长，相相 关院领导任副组长，相关职能处室负责人任成关院领导任副组长，相关职能处室负责人任成员员 设立设立DRG付费工作领导小组
5、办公室：医务处牵头、医保办付费工作领导小组办公室：医务处牵头、医保办、病案科、计财处、信息中心病案科、计财处、信息中心等等 组建组建5个个DRG专项工作小专项工作小组组 明确各部门工作职明确各部门工作职责责医院落实、多措并医院落实、多措并举举 定期召开定期召开DRG工作推进工作推进会会 与医保局沟通协与医保局沟通协调调 开展多层次培开展多层次培训训 信息系统改信息系统改造造DRG付费领导小组培付费领导小组培训训运营管理专题培运营管理专题培训训各各DRG小组工作推进小组工作推进会会全院全院DRG专题培专题培训训临床科室主任培临床科室主任培训训临床论证专家培临床论证专家培训训多层次培多层次培训训医
6、院落实、多措并医院落实、多措并举举协同联动机协同联动机制制 管理部门间联动机管理部门间联动机制制 管理部门与临床的协管理部门与临床的协同同 临床科室设立临床科室设立DRG专管专管员员医院落实、多措并医院落实、多措并举举6月月成为国家第一批实际付费医成为国家第一批实际付费医院院编码，首页质编码，首页质量量时间，病历质时间，病历质量量 病种，技术质病种，技术质量量 成本，安全质成本，安全质量量 指标，医疗质指标，医疗质量量二二DRG的挑的挑战战医院以收入为中心的时代将结束，以医院以收入为中心的时代将结束，以成本成本为中心的时代已到来！为中心的时代已到来！医院效益取决于医院效益取决于成本控制成本控制
7、的能力，的能力，“多劳多得多劳多得”将成为历史将成为历史！财务责任风险增财务责任风险增加加 医疗行为模式改医疗行为模式改变变 医院经营管理转医院经营管理转变变战术型管理走向战略型管战术型管理走向战略型管理理一、病案首页质量的挑一、病案首页质量的挑战战DRG付费重要依据付费重要依据:病案首页，向每份病历要效病案首页，向每份病历要效益益 临床写得准：主要诊断、手术操作、并发症临床写得准：主要诊断、手术操作、并发症等等 病案编得对：正确理解、准确翻病案编得对：正确理解、准确翻译译 信息传得全：数据传输无信息传得全：数据传输无误误归档时限：超期最低权重支归档时限：超期最低权重支付付能否入组：不能入组最
8、低权重支能否入组：不能入组最低权重支付付能否正确入组：造成能否正确入组：造成QY病历，导致高倍率或低倍病历，导致高倍率或低倍率率编码，首页质编码，首页质量量一、病案首页质量的挑一、病案首页质量的挑战战三级公立医院绩效考核重要依据三级公立医院绩效考核重要依据:2626个国家监测指标中，个国家监测指标中，7 7个自动生成指标来源于住院病案首个自动生成指标来源于住院病案首页页编码，首页质编码，首页质量量加强死亡病例病案首页填写质量的审核，重点审核主要诊加强死亡病例病案首页填写质量的审核，重点审核主要诊断断选择的准确选择的准确性性加强出院手术患者手术操作信息填写质量的审加强出院手术患者手术操作信息填写
9、质量的审核核加强手术并发症诊断信息的监控与审加强手术并发症诊断信息的监控与审核核加强加强类切口感染患者病案首页信息质量审类切口感染患者病案首页信息质量审核核CodingCodingisisMoneyMoney ！DRG付费除外病历：付费除外病历：其余病历未入组其余病历未入组均均支支付付日间手日间手术术010203康复患康复患者者住院天数超住院天数超60天天04住院天数不足住院天数不足2天天05编码，首页质编码，首页质量量一、病案首页质量的挑一、病案首页质量的挑战战编码：编码：DRG实施的前实施的前提提未按时上传的病未按时上传的病历历支支付付TimeTimeisisMoneyMoney ！5日内
10、上日内上传传允许延期申允许延期申请请对延期上传比例考对延期上传比例考核核010203时间，病历质时间，病历质量量二、病历质量的挑二、病历质量的挑战战时间：时间：DRG实施的基实施的基础础病种，技术质病种，技术质量量三级医院从大小病三级医院从大小病“通吃通吃”的发展模式转型看的发展模式转型看“大病大病”，确立医院，确立医院“学科建设学科建设”发展方发展方向向 同城同病同同城同病同价价 同级同病同同级同病同价价 战略病种：（新技术、促进学科发展战略病种：（新技术、促进学科发展）优势病种：（盈利多、高权重、数量多优势病种：（盈利多、高权重、数量多）普通病种：（盈利少或亏损、低权重普通病种：（盈利少或
11、亏损、低权重）三、病种结构的挑三、病种结构的挑战战四、成本控制的挑四、成本控制的挑战战成本，安全质成本，安全质量量成本控制：医院生存与发展的关成本控制：医院生存与发展的关键键CostCost isisMoneyMoney ！医疗安医疗安全全并发并发症症0102安全质量关系到能安全质量关系到能否否事故是最大的成本，事故是最大的成本，安全安全是最大的效是最大的效益益成本，安全质成本，安全质量量四、成本控制的挑四、成本控制的挑战战 药药品品 耗耗材材 直接成直接成本本 间接成间接成本本 可控成可控成本本 非可控成非可控成本本.DRG付费，药品、检查、耗材，都成为医院的成付费，药品、检查、耗材，都成为
12、医院的成本本 清楚病种成本是多少，才能和医保局清楚病种成本是多少，才能和医保局“讨价还价讨价还价”最大的冲击是算清病种成最大的冲击是算清病种成本本医保局建立医保局建立DRG质量保证金制度：质量保证金制度：住院基金住院基金10%评分评分90分以上（含分以上（含90分）的，质量保证金分）的，质量保证金100%拨拨付付 总评分在总评分在60分以上分以上90分以下的，每扣除分以下的，每扣除1分，扣除相分，扣除相应应 比例比例1%的质量保证的质量保证金金 总评分总评分60分以下的，质量保证金不予拨分以下的，质量保证金不予拨付付考核指标：考核指标：DRG实施的核实施的核心心IndicatorIndicat
13、or isisMoneyMoney ！五、医疗质量的挑五、医疗质量的挑战战指标，医疗质指标，医疗质量量编码编码：未入组未入组导致亏导致亏损损 错误错误入组入组导致亏导致亏损损时间：时间：未按时上传未按时上传导致亏导致亏损损成本：成本：成本控制不好成本控制不好导致亏导致亏损损指标：指标：指标完成不好指标完成不好导致亏导致亏损损DRG付费挑付费挑战战质量、安全、费用平衡，放眼新技质量、安全、费用平衡，放眼新技术术DRG付费与付费与医疗质量医疗质量息息相关，倒逼医疗质量提息息相关，倒逼医疗质量提升升DRG付费做得好，肯定有付费做得好，肯定有高水平高水平医疗质量医疗质量DRG付费改革：付费改革：数字，
14、挖掘难数字，挖掘难点点流程，疏通堵流程，疏通堵点点质量，解决痛质量，解决痛点点 效率，打造亮效率，打造亮点点三三DRG的应的应对对 376个个ADRG 167个外科手术操作个外科手术操作组组 22个非手术室操作个非手术室操作组组 187个内科诊断个内科诊断组组 国家国家618个、重庆个、重庆778个个DRG组组结算过程结算过程：首页数首页数据据 结算数结算数据据 费用数费用数据据 电子病电子病历历.模拟过程模拟过程：模拟前的数据验模拟前的数据验证证 强化数据质强化数据质量量 完善入组质完善入组质量量.数据质量是关数据质量是关系系的重要前的重要前提提分组分组ADRG精细管理精细管理-数据决数据决
15、策策分组过程分组过程：33392诊诊断断 13002手手术术 2250MCC 7515CC 27014排除诊排除诊断断数字，挖掘难数字，挖掘难点点 回到数据本回到数据本质质 哪里哪里来来 怎么产怎么产生生 数据都是诊疗行为产生数据都是诊疗行为产生的的 利用评价方利用评价方法法 DRG 科学理科学理论论 让数据为管理提供策让数据为管理提供策略略 强化精细化管强化精细化管理理 精精确确 部门协部门协同同 让数据成为生产让数据成为生产力力精细管理精细管理-数据决数据决策策面对庞大数据，理清思路，做好三件事面对庞大数据，理清思路，做好三件事：数字，挖掘难数字，挖掘难点点高倍率病高倍率病历历QY病历：主
16、诊断与主手术不匹病历：主诊断与主手术不匹配配是否主诊断选择错是否主诊断选择错误误是否漏掉主手是否漏掉主手术术是否漏掉并发是否漏掉并发症症分组器是否细分组器是否细分分费用结构是否合费用结构是否合理理低倍率病低倍率病历历QY病病历历治疗不治疗不足足疑似高疑似高靠靠精细管理精细管理-数据决数据决策策数字，挖掘难数字，挖掘难点点精细管理精细管理-数据决数据决策策高倍率分高倍率分析析 定期分定期分析析 首页填首页填写写 费用结费用结构构 收集建收集建议议数字，挖掘难数字，挖掘难点点精细管理精细管理-数据决数据决策策低倍率分低倍率分析析 定期分定期分析析 首页填首页填写写 电子病电子病历历 入院指入院指征
17、征数字，挖掘难数字，挖掘难点点 优势专优势专业业 神经系神经系统统 消化系消化系统统 呼吸系呼吸系统统 泌尿系泌尿系统统 精神疾精神疾患患.劣势专劣势专业业 新生新生儿儿 烧烧伤伤 先先期期精细管理精细管理-数据决数据决策策数字，挖掘难数字，挖掘难点点 战略病战略病种种 优势病优势病种种 普通病普通病种种.劣势专劣势专业业 新生新生儿儿 烧烧伤伤 先先期期精细管理精细管理-数据决数据决策策数字，挖掘难数字，挖掘难点点 医院外科医院外科化化 外科微创外科微创化化 内科外科内科外科化化消化内科近一年内外科占比趋势分消化内科近一年内外科占比趋势分析析精细管理精细管理-数据决数据决策策数字，挖掘难数字
18、，挖掘难点点 入组趋入组趋势势 病种分病种分布布 重点病重点病组组 病种趋病种趋势势 权重分权重分析析.精细管理精细管理-数据决数据决策策数字，挖掘难数字，挖掘难点点入组分入组分析析上传分上传分析析病种分病种分析析医疗组分医疗组分析析医疗组评医疗组评价价亚专业细亚专业细分分促进医疗质量提促进医疗质量提升升精细管理精细管理-数据决数据决策策数字，挖掘难数字，挖掘难点点流程，疏通堵流程，疏通堵点点 日间手日间手术术 日间化日间化疗疗 术前检术前检查查 大型检大型检查查 临床路临床路径径 计划性出计划性出院院 出院出院24小时内完成首页填小时内完成首页填报报 出院出院3个工作日内纸质病历归个工作日内
19、纸质病历归档档现有流程：病人出区现有流程：病人出区完成首页完成首页打印病历打印病历2日内病历归档日内病历归档24小时内完成编码审核小时内完成编码审核向医保上传首页向医保上传首页整改流程整改流程：出区：出区24小时内完成首页小时内完成首页24小时内完成编码审核小时内完成编码审核向医保上传首页向医保上传首页打印病历打印病历3个工作日内归个工作日内归档档流程，疏通堵流程，疏通堵点点首页上传流程改首页上传流程改变变首页质量提首页质量提升升首页质控，确保正确入首页质控，确保正确入组组 建立建立“三级三级”病案首页质控体病案首页质控体系系一级质控：入出院一级质控：入出院处处 完整采集患者基本信完整采集患者
20、基本信息息 二级质控：临二级质控：临床科床科室室成立质控小成立质控小组组 组长：科主任或副主组长：科主任或副主任任 各医疗组各医疗组1名医名医师师 职责：抽查本科室病案首职责：抽查本科室病案首页页病案首页填写责任人：经管医病案首页填写责任人：经管医师师 三级质控：病案科（室三级质控：病案科（室）抽查抽查5%抽查重点抽查重点：疑难危重疾病、重点手疑难危重疾病、重点手术术主要诊断选择准确主要诊断选择准确性性 其它诊断填写完整其它诊断填写完整性性主要手术操作选择准确性及其它手术操作填写完整主要手术操作选择准确性及其它手术操作填写完整性性质量，解决痛质量，解决痛点点2016-20212016-2021
21、年病案首页合格率变年病案首页合格率变化化84.9488.8489.9492.4090.9395.8675.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%2016年年2017年年2018年年2019年年2020年年2021年年1-4月月首页质量提首页质量提升升首页质控，确保正确入首页质控，确保正确入组组质量，解决痛质量，解决痛点点 医保医保办办 病案病案科科 信息信息科科2021年年3.4日日直接将院内码对应医保码上直接将院内码对应医保码上传传近半年入组近半年入组率率96.10%95.61%95.82%96.89%99.42%99.21%94.00%93.00%95.00%
22、96.00%97.00%100.00%99.00%98.00%2020-112020-122021-012021-022021-032021-04编码质量提编码质量提升升首页质量关系到能否入首页质量关系到能否入组组质量，解决痛质量，解决痛点点病种质量提病种质量提升升调整病种结构，促进学科发调整病种结构，促进学科发展展三级公立医院功能定位三级公立医院功能定位 收治疑难危重症患者收治疑难危重症患者开展三四级手术开展三四级手术 医学发展趋势医学发展趋势 医院外科化医院外科化 外科微创化外科微创化 内科外科化内科外科化按照国家对三级公立医院的功能定位，顺应医学发展规律，收治疑难危重患者，提高外科按照国
23、家对三级公立医院的功能定位，顺应医学发展规律，收治疑难危重患者，提高外科床床 位，开展微创手术，开展三四级手术，做位，开展微创手术，开展三四级手术，做“精品店精品店”质量，解决痛质量，解决痛点点制定疑难危急重症疾病目录和手术分级目录制定疑难危急重症疾病目录和手术分级目录 制定疑难危急重症疾病目录前后共三制定疑难危急重症疾病目录前后共三版版 制定手术分级目录前后共三制定手术分级目录前后共三版版 加强激励机制：每月单项奖励近加强激励机制：每月单项奖励近260万万元元病种质量提病种质量提升升质量，解决痛质量，解决痛点点病种结构调整考核指标对比情病种结构调整考核指标对比情况况55.31%55.33%7
24、7.16%77.87%59.68%74.96%76.71%76.66%83.72%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%51.21%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%2016年2017年2018年2019年2020年疑难急危重症疾病收治率三四级手术率病种质量提病种质量提升升质量，解决痛质量，解决痛点点质量，解决痛质量，解决痛点点医疗质量提医疗质量提升升医疗质量是医院管理的核医疗质量是医院管理的核心心 核心医疗制度管理核心医疗制度管理 强化危重患者管理强化危重患者管理 减少患者并发症：推进减少患者并发症：推进VTE防治、探索老年评估技防治、探索老年评
25、估技术术 合理使用药品管理合理使用药品管理 合理使用耗材管理合理使用耗材管理.数字化转数字化转型型 引进引进DRG管理系统管理系统 参加数据分析培训班参加数据分析培训班 医院：让数据成为生产力医院：让数据成为生产力 员工：让数据成为你的力员工：让数据成为你的力量量效率，打造亮效率，打造亮点点效率，打造亮效率，打造亮点点首届中国医院绩效大首届中国医院绩效大会会 高水平医疗质量高水平医疗质量奖奖效率提效率提升升 提高床位效率提高床位效率 病种结构调整病种结构调整 广泛应用广泛应用ERAS 缩短术前等待天数缩短术前等待天数质质量量经验医疗经验医疗标准医疗标准医疗医疗管理需要医疗管理需要：医疗新标医疗新标尺尺付付费费按项目付费按项目付费按病组付费按病组付费医保付费需要医保付费需要：金标金标尺尺0201战战略略费用结构费用结构病种结构病种结构学科发展学科发展医院战略需要医院战略需要：03价价 值值 医医 疗疗精准医精准医疗疗精益付精益付费费精细管精细管理理让挑战变成机遇，树立更核心的竞争优让挑战变成机遇，树立更核心的竞争优势势1提升精细化管理水提升精细化管理水平平32快速转变战略理快速转变战略理念念既是挑战、也是机既是挑战、也是机遇遇谢谢谢谢T H A N K S
