1、.1宫内节育器（IUD）副反应并发症及处理北京协和医院 范光升 .2自2010中国计划生育年鉴中国育龄人群的避孕方法中国育龄人群的避孕方法 (2010(2010年年).3宫内节育器的作用机制无菌性异物反应无菌性异物反应 宫内节育器具有子宫内膜无菌性异物反应。特点是白细胞的趋化作用。巨噬细胞和白细胞在子宫腔中可产生前列腺素，后者可引起输卵管和子宫运动的改变。子宫内膜中酶的变化可能为胚胎造成一个不利的发育环境。对生殖细胞的影响对生殖细胞的影响 宫颈中的铜离子有损伤上行精子的作用。铜宫内节育器使用者在性交后输卵管中发现精子数量很少，并发现的精子均有形态学损伤，主要表现为头、尾分离。铜宫内节育器在卵子
2、到达子宫腔之前就发挥作用。子宫腔中有铜离子时雌激素和孕激素受体明显减少。同样，有人还发现使用含铜宫内节育器的妇女输卵管中激素受体也明显减少。.4宫内节育器副反应及并发症一、IUD使用失败 节育器脱落、带器妊娠二、IUD副反应 月经异常、疼痛、分泌物增多、过敏三、并发症 术后感染、出血、子宫穿孔、节育器嵌顿和异位、节育器变形、部分残留.5节育器脱落 完全脱落（节育器排出体外）部分脱落（B超提示IUD上缘距宫底外缘2cm以上）节育器下移（节育器下缘达宫颈外口）易于脱落的原因：IUD支撑力低、表面过于光滑 放置时未将节育器放至子宫底 子宫敏感、排异反应 年轻、活动量大的妇女 宫颈口松弛有裂伤的妇女.
3、6节育器脱落 根据WHO观察MLCu375IUD半脱落状态的研究资料，IUD据宫底浆膜层2.1至2.2cm时暂不必取器。据宫底距离2.3cm时建议取出，以防止带器妊娠发生。有放置节育器脱落史的妇女，应该更换吉妮固定式IUD。.7正确选择节育器型号减少脱落 宫内节育器放置常规节育器选择：宫腔深度（宫腔深度（cmcm）节育器种类节育器种类 5.5 6.0 7.07.59.0宫铜型节育器 20 22 22或24 24TCu220、Tcu38028或32 32 32母体乐铜375短杆型短杆型短杆或标准型标准型活性环形 2020或21 2121或22活性型 2424或26 26 28VC、VCu200
4、2424或26 26 28.8吉妮的优势 固定式：远期脱落率为零。可随意弯曲：适合各种形态宫腔，减少排异反应。.9成功放置吉妮减少脱落 放置器与子宫底接触紧密 放置器与子宫底肌层垂直 必要时使用催产素：人流术后即时放置 哺乳期妇女 多次流产史 盆腔检查时发现子宫体软.10带器妊娠 节育器因素：IUD下移 已过使用年限 IUD与子宫不相适应 使用者因素：夫妻年龄轻受孕机会大 性生活频率高 身体强壮，精子活动力强、数量大.11带器妊娠 带器妊娠流产、早产、死产的机会都高于正常妊娠，应建议早期终止妊娠。带器妊娠的终止，应该采用人工流产，药物流产子宫收缩时，有导致节育器（吉妮除外）嵌顿的风险。人工流产
5、后应该取出节育器。需要长效避孕，可再次放置。.12月经异常 妇女平均月经血量：WHO资料3139ml；中国妇女4759ml 月经异常定义：经血量过多80ml；经期延长 7天；月经期外出血：量少点滴出血；量多不规则出血。.13月经异常 放置铜IUD导致的月经异常通常以月经量多、经期延长、点滴出血为主，没有周期的改变；放置铜IUD，612月内月经血量可增加4050%；通常在2年内好转。经期延长或点滴出血亦会持续1年以上时间；使用者通常半年左右的时间可以耐受。放置孕激素IUD（如：曼月乐）会使月经血量减少，但月经不规律、闭经很常见。.14月经异常的出血机制 出血原因并非单一因素，主要是出血原因并非单
6、一因素，主要是IUDIUD改变了宫腔内部的凝改变了宫腔内部的凝血机制：血机制：子宫内膜因机械性摩擦或压迫坏死使表面上皮发生溃疡引发出血；非溃疡区血管渗透性增加；内膜海面层螺旋小动脉扩张，血管壁变性、缺陷、血管内皮损伤，红细胞从血管缺损处外溢；纤溶酶原激活剂水平增高和纤维蛋白溶解活性增强，致内膜止血作用不正常。IUD引起子宫内膜无菌性炎症或异物反应，可能使前列腺素产生增多，致血管扩张并抑制血小板；与IUD接触的子宫内膜中肥大细胞可释放血管扩张物质组胺和抗凝血物质肝素；因子普遍降低；其它.15IUD导致月经异常的预防 正确选择IUD根据宫腔大小及形态，选择合适的IUD月经偏多者，可选择含吲哚美辛的
7、IUD严格掌握适应证和禁忌证 把握放置技巧术前咨询，说明IUD可能发生的不良反应，增加耐受性。北京医科大学出版社现代妇产科诊疗手册.16IUD导致月经异常的治疗 对月经量多月经量多的处理原则：首先告知妇女，放器IUD36个月内出现的月经量多或月经延长的现象，一般并无危害，会随使用时间延长而减轻。如果月经量多并持续时间长，有可能导致贫血。要在除外妇科疾病的前提下，可以给予止血和抗炎药物治疗。对于持续出血、出现贫血症状或自身难以接受的妇女，应该取出IUD，并帮助选择其他避孕方法。可以通过提供补血药和鼓励食物补充铁来预防贫血。.17IUD导致月经异常的治疗 对于经期延长和点滴出血经期延长和点滴出血：
8、主要是解决可接受性的问题：一定要告知妇女放器36个月点滴出血和少量出血是常见现象，本身无危害，可随使用时间延长而减轻，无需治疗。如果妇女希望或要求治疗，可给与抗炎、止血药物安慰治疗。值得注意的是，医务人员规范的咨询服务，可明显提高IUD的续用率。.18IUD导致月经异常的药物治疗 月经过多的治疗，常于流血期给药或经前期预防用药，一般35天。经期延长，常于经前期预防用药。1.前列腺素合成酶抑制剂：氟灭酸 200mg 4次/日 连服3-5日 消炎痛 25mg 4次/日 连服3-5日2.抗溶纤维蛋白制剂：止血环酸 1g 3-4次/日 连服3-5日 6-氨基已酸 3g 4次/日 连服3-5日 血宁片
9、2g 3次/日 连服5日3.放置含吲哚美辛的宫内节育器.19吉妮致美IUD 无支架，对子宫肌壁无刺激；将止血药物直接释放在子宫内环境中，明显改善放置含铜IUD初期月经增加症状。含28mg吲哚美辛的缓释系统。每天释放10030g，持续作用280天。.20中华妇产科杂志2004年第12期吉妮致美止血效果临床观察 吉妮致美与吉妮放置前后经血量比较:.21月经异常终止使用IUD的指征 月经过多持续6个月以上 应用止血药物无效 临床有明显贫血症状.22疼痛 病理性疼痛：损伤和继发感染引起 生理性疼痛：非IUD并发症引起，取出后消失 早期疼痛放器10天内，多为生理性；延迟疼痛疼痛持续10天以上，多为IUD
10、与宫腔不匹配；晚期疼痛放器4周以上，多为病理性。需排除感染、IUD嵌顿、下移等。.23疼痛的治疗 可口服抗前列腺素类药物，如：甲灭酸、消炎痛 取出造成疼痛的节育器 更换与宫腔匹配的节育器放置无支架的吉妮系列宫内节育器 规范咨询服务中华医学会编著临床诊疗指南-计划生育学分册第12页.24分泌物增多及过敏 分泌物增多：通常为宫内节育器刺激子宫内膜引起，无需治疗。过敏：多数为出现皮疹、全身瘙痒，个别出现心慌、腹痛，也有速发性过敏的报道。应及时取出节育器。.25子宫穿孔 性质：性质：单纯性子宫穿孔：仅损伤子宫 复杂性子宫穿孔：同时损伤邻近脏器 原因：原因：子宫本身存在高危因素；子宫过度前屈、后屈、瘢痕
11、子宫、畸形子宫，哺乳期等。手术者技术不熟练，子宫位置大小未查清，操作过于鲁莽等。临床表现临床表现：疼痛、出血、手术者有落空感。诊断治疗：诊断治疗：单纯穿孔：可保守治疗，给予缩宫素及抗生素。复杂性穿孔：腹腔镜或开腹探查。.26宫内节育器异位 定义：定义：凡节育器部分或完全嵌入肌层，或异位到子宫外，称为宫内节育器异位。原因：原因：术时穿孔，将节育器放到子宫外；节育器过大，压迫子宫使收缩加强；节育器支架嵌入狭窄的子宫角或下段；节育器游走；畸形子宫使节育器变形，嵌入子宫。诊断要点：诊断要点：B超检查宫腔内无节育器时，应该拍腹平片确认。.27宫内节育器异位 治疗：无论有无症状，原则上尽早取出。治疗：无论
12、有无症状，原则上尽早取出。经宫颈取出：嵌入肌层浅取环钩钩出，或宫腔镜下取出。腹腔镜下取出：IUD 异位到腹腔，估计无粘连或轻度粘连。开腹探查：IUD大部分或全部嵌入肌层，上述方法取出困难。如果穿入膀胱或肠管内，请泌尿科或外科协助处理。.28子宫穿孔及IUD异位的预防 术前筛选：术前筛选：问清孕产史 通过辅助手段协助检查 术中谨慎：术中谨慎：严格按操作步骤施术 查清子宫位置、操作轻柔准确 手术感觉异常请教经验医生或应用辅助检查协助判断 术后警惕：术后警惕：当妇女有不适感觉，不要轻易认为正常 当B超未发现IUD时，应该X线确认 当吉妮S-S距离小于1.1 cm时,及时取出！.29强调吉妮放置后复查
13、 吉妮系列产品放置后B超复查非常重要：测量子宫浆膜层至第一个铜套上缘的距离（S-S距离）：nS-S1.1cm，务必取出。nS-S在1.11.4cm之间，每个月B超监测，持续3个月。nS-S在1.42.2cm之间，为安全距离。.30术时出血 原因：原因：组织损伤：多见24小时内，宫颈管损伤、子宫穿孔。感染：多见放器后几天后再出血。多因局部内膜受压坏死、感染所致。诊断和治疗：诊断和治疗：术后24小时出血超过100ml：止血及缩宫治疗。内出血超过100ml：不可诊断刮宫，腹腔镜或开腹探查。术后数天再出血超过100ml：止血抗感染治疗，无效时应取出IUD，同时行诊断刮宫，并缩宫止血。.31术后感染 原
14、因：原因：原有生殖道感染，未治愈即放器；手术消毒灭菌不严格；穿孔或有其他脏器损伤；人流不全，同时放环；术后过早性生活或未能保持阴部清洁 临床表现：临床表现：术后疼痛，分泌物增加有异味，体温升高；严重感染时，子宫增大、附件压痛，盆腔包块。败血症时，全身中毒症状白细胞增高，中性分类比例高。.32术后感染 诊断：诊断：术前无感染，术后一周一周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者。治疗：治疗：慢性炎症时，抗生素治疗；严重感染时，根据分泌物培养及药敏，选择抗生素。如需取环应在抗生素控制感染后。.33节育器的变形和部分残留 变形：变形：发生率较低，如“O”变成“8”、“”等不规则形
15、态。与节育器的质量和放置操作有关，如IUD不适于宫腔形态时，也常发生IUD变形。发现上述情况，取出为宜。残留：残留：困难取出时可能发生，可在宫腔镜下或B超引导下取出。部分残留于肌壁内而无症状，可以不强求取出。部分残留于肌壁内而无症状，可以不强求取出。.34吉妮的取出血管钳夹住吉妮尾丝，稍用力向外牵拉。在子宫腔内旋转取环钩，将吉妮缠在钩上，向外牵拉。宫腔异物钳深入宫腔取出。取散，清点6枚铜套。如仅剩一个铜套，可宫腔镜下取出。.35取找不到尾丝的取找不到尾丝的IUDIUD时，可以用宫腔异物钳或大时，可以用宫腔异物钳或大弯钳取出。弯钳取出。IUD尾丝 尾丝为便于取出、便于检查而设计。目前无证据表明I
16、UD尾丝可导致宫腔感染，通过对放置IUD妇女的长期随访观察，未发现有IUD引起和加重宫颈糜烂的征象。.361沈和,程渭玉.含硫酸钡MCu375IUD的临床效果多中心研究.中国计划生育学杂志.2006,134(12):7402赖春华,吕军.六种宫内节育器临床效果观察.中国计划生育学杂志.2006,124(2):98脱落率高的节育器 在放器3个月末时MLCuIUD375（母体乐）下移占30.7%；24个月末时占67.8%。1 六组IUD中，母体乐组脱落率最高，放置器无推杆，在退出放置器时，易使IUD下移，导致放置不到位。母体乐两侧臂过于柔软，在通过宫颈后难以回弹至原形状，且两臂支撑力差和易变形，是
17、脱落下移的主要原因。2.37楼芝英,乐园罗.人工流产术后即时放置GyneFix、MCu、TCu220IUD避孕效果分析.中国计划生育学杂志.2007,137(3):167疼痛发生率高的节育器 MCuIUD腰腹痛症状发生率较高，尤以剖宫产致子宫狭长，子宫纵轴过度偏左或偏右发生率为高，其原因是IUD不能正确地伸展在宫腔底部最大横径上（两子宫角部），致使子宫收缩时刺激宫壁产生疼痛。MCuIUD在放置的过程中，如果后拉导管过急，会使IUD急速弹出张开，造成腹部不适或疼痛。MCuIUD对子宫腔较宽且多次置器失败者，是一种理想的选择，但对有剖宫产史或子宫纵轴过度倾斜者不宜选用。.381付晓敏,聂磊.3种宫
18、内节育器临床避孕效果随访1年观察.中国计划生育学杂志.2007,136(2):1002帅可鑫,张表梨.MCuIUD因痛取出2例分析.中国计划生育学杂志2006,130(8):501疼痛发生率高的节育器 MCuIUD因为弓臂两端铜粒固压在左右两个宫角部，刺激子宫收缩，导致要腹痛多见，且疼痛程度较重，可能与其记忆合金材料的支架具有一定弹性张力，在人体温度范围内保持设计的固有形状，不易变形而持续刺激子宫收缩有关，引起明显腰腹痛，应引起研究者关注。1 本站放置爱母功能性宫内节育器986例，因疼痛立即取出者6例，占0.61%。经对典型2例分析提示，对于子宫极度前倾前屈或后倾后屈者，应作为MCuIUD的慎
19、用者。2.391王红,杨芝.爱母型IUD盆腔异位1例报告.中国计划生育学杂志.2006,126(4):2482林美辉.爱母型IUD宫腔内下移异位1例报告.中国计划生育学杂志.2006,126(4):2493王玉珍.王传荣.宫内节育器异位3例分析.中国计划生育学杂志.2007,143(9):563异位后难以取出的节育器 腹腔镜下，看到爱母IUD一端包裹在乙状结肠浆膜下，一端于膀胱粘连后取出节育器。1 打开窥器，见爱母IUD环形底部倾斜于宫颈口，用取环钩牵拉阻力很大，受术者腹痛膀胱底部包裹，中间部分位于子宫浆膜肌层，分离严重，此时发现左侧宫颈管部位可见一端铜粒突出于浆膜层，用手术剪剪断环形部分，方夹出突出于浆膜层的断端铜粒。2 术中见爱母IUD异位到腹腔，一端铜粒嵌入乙状结肠，另一部分异位于子宫肌层，顺应取出困难，将支架剪断，分段取出。3.40小结：终止使用节育器的原因：脱落、疼痛、出血。发生原因是一般节育器与子宫内环境不相容。吉妮系列节育器的特点，能够弥补一般节育器的不足，减少副反应发生。.41谢谢大家！谢谢大家！
