1、 CRRTCRRT 护理查房护理查房重症医学科重症医学科 2014.5.2014.5.1病程简介v患者马某某，男，患者马某某，男，50岁。岁。系系“呕吐、腹泻黄呕吐、腹泻黄色稀水便色稀水便1天天”入院。入院。PE:神志清楚，精神萎靡，神志清楚，精神萎靡，呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳呼吸稍促，脱水貌，皮肤干，弹性欠佳。两瞳孔等大等圆，直径孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏。口唇，光反射灵敏。口唇干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音干，无紫绀。双侧呼吸运动平稳，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。粗，未闻及明显干湿性啰音。HR118次次/分分,心心律齐。入院后于感染科抗感染、补
2、液、维持酸律齐。入院后于感染科抗感染、补液、维持酸碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。碱电解质平衡等对症处理及预防并发症。2病程简介 患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨患者自入院后无尿，全身水肿明显，次晨急查血常规：急查血常规：WBC23.78X 109/L,N67.8%L24.2%,RBC3.46X 1012/L,Hb105g/L PLT309X 109/L。肝。肝功能：功能：TB5.0umol/L,DB0.9umol/L,TP59.5G/L,ALT23.5u/L,AST87.7u/L,AKP50.2u/L,r-GT14.0u/L。肾功能：。肾功能：BUN21.77mmol/L,Cr789
3、.6umol/L。UA204.7umol。血糖：。血糖：GLU32.06mmol/L。心肌酶谱：。心肌酶谱：CK2140.6u/L CK-MB170.4u/L。CP-CO2:7.50mmol/L，K+6.64mmol/L,Na+129.0mmol/L,Cl-90.2mmol/L,Ca2+2.01mmol/L。心电图。心电图提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊提示：窦性心动过速。上腹部超声：胆囊大；胆囊壁水肿；双肾实质回声增强；右大；胆囊壁水肿；双肾实质回声增强；右肾囊肿；前列腺增生；脾大。院内会诊：肾囊肿；前列腺增生；脾大。院内会诊：转转ICU行行CRRT治疗。治疗。3诊诊 断断v1.感染性腹
4、泻感染性腹泻 感染性休克感染性休克 v2.肺部感染肺部感染 ARDS v3.MODS（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损）（急性肾衰竭、心肌、胆囊、脾脏受损）v4.糖尿病糖尿病 v5.内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。内环境紊乱：酸碱失衡、电解质紊乱。4 主要内主要内容容CRRT的基本概念适应症及禁忌症CRRT血管通路的管理CRRT液体管理CRRT设备的管理CRRT常见报警及处理常见并发症及处理CRRT监护与记录5 一、一、CRRT的基本概念vCRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，连续性肾脏替代治疗，又名床旁血液滤过。是采用每天24小
5、时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。v把患者血液引至体外，通过净化装置，把患者血液引至体外，通过净化装置，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，连续清除溶质，除去其中某些致病物质，净化血液，对脏器功能起支持作用，达净化血液，对脏器功能起支持作用，达到治疗疾病的目的。到治疗疾病的目的。6南京军区总医院将南京军区总医院将CRRT更名为更名为CBP半个世纪前半个世纪前1977年年1995年年2000年年Kramer 将血液滤过将血液滤过引入血液透析领域引入血液透析领域 血液透析应用于血液透析应用于临床急慢性肾衰临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办在美国加利福尼
6、亚圣地亚哥举办第一届第一届CRRT会议，对会议，对CRRT定定义、分类、命名达成一致义、分类、命名达成一致7CRRT 的基础分类SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过HVHF-高容量血液滤过高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析CVVHFD-连续静静脉高通量透析连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过8CBP的溶质清除机制的溶质清除机制对
7、流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)9CRRT 的基本作用原理滤过滤过 -对流基础上的溶质与水分清对流基础上的溶质与水分清除除透析透析 -弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除 吸附吸附 -炎性介质、内毒素炎性介质、内毒素 10对流作用的原理对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动 随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低 的一侧1112弥散作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止13弥散作用的原理弥散作用的原理14弥散作用的原理弥散作用的原理
8、溶质的清除溶质的清除血液血液半半透透膜膜透析液透析液15吸附作用的原理吸附作用的原理其通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水基团选择性地吸附某些蛋白质、药物和毒物。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。膜对溶质的吸附能力l 疏水性l 多孔结构l 膜面积16肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理 机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质,中分子物质,大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子17CBP几种常用方式的比较几种常用方式的比较 v 方式 原理 补充液体 清除物质v CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(
9、TMP)前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)vCVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度 (同置换 为驱动力 液成分）vCVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 100ml/min),如有效继续，无效15min内更换配套或停止治疗。备注：当P250mmHg并不能有效降低时，请勿回血，以免引起血栓。v 63本配套使用时间达本配套使用时间达7272小时或小时或处理液体达处理液体达780780公升后必须更换公升后必须更换配套配套6465造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或造成的原因是在未拉开秤的情况下，对废液袋进行放水或者未排除造成病人液体过
10、多增加或者丢失的这个报警；者未排除造成病人液体过多增加或者丢失的这个报警；正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。正确执行更换液袋操作、保持称的稳定。对应操作：按对应操作：按“停止停止”键并更换配套或结束治疗。键并更换配套或结束治疗。尝试矫正报警次数已超过设定的尝试矫正报警次数已超过设定的3 3小时内小时内1010次的限制！次的限制！66按按“忽略忽略”键忽略该报警键忽略该报警6060秒，严密监控！秒，严密监控！67五、CRRT 常见并发症及处理 技术操作并发症技术操作并发症v血液外循环意外失血血液外循环意外失血v空气栓塞空气栓塞 v溶血溶血v硬水综合征硬水综合征v透析液配置错误透析液配置错误 v
11、透析器破膜透析器破膜v动静脉管道渗漏动静脉管道渗漏v体外循环管路凝血体外循环管路凝血v热源反应热源反应 CRRT急性并发症急性并发症v失衡综合征失衡综合征v首次使用综合征首次使用综合征v肌肉痉挛肌肉痉挛v头痛头痛v低血压低血压v心率失常心率失常v心力衰竭心力衰竭68六、CRRT监护与记录v严密观察生命体征（体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压）v观察跨膜压（一般设定在300mmHg，预防凝血和早期发现凝血）v监测血电解质及肾功能v血管通路的观察（注意观察局部有无渗血、渗液、红肿）v并发症的观察69v做好基础护理（口腔、皮肤、饮食等）v管道护理（严格无菌操作，防止各种管路的脱落、扭曲）
12、v并发症的护理v心理护理70记录v记录生命体征，每小时一次，有变化随时记录。v正确记录输入、排出量，及时调整血泵流速和超滤液量。v每班做好置换液的量及脱水量的记录，大夜班做好24h的总量核算v具体的记录方式如遵医嘱予CRRT治疗，净化方式 ，血液流速100ml/min,置换液2000ml/h，总前稀释量70%，病人脱水量200ml/hr，抗凝剂持续速率6.0ml/h。vCRRT治疗结束，泵前泵量 ml，透析总量 ml，脱水总量 ml，废液总量ml。v并做好病人的主诉及体征记录。71小 结vCRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：的作用：1 1、维持机体血流动力学状态的稳定；、维持机体血流动力学状态的稳定；2 2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱；衡的紊乱；3 3、及时清除机体代谢产物；、及时清除机体代谢产物；4 4、不断清除炎性介质；、不断清除炎性介质；5 5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。、代谢控制好，还能给予足够的营养支持。vCRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。有助于提高患者的生存机会。7273
